Śmierć Orville'a Blackwooda

Śmierć Orville'a Blackwooda

Orville'a Blackwooda
Data	28 sierpnia 1991
Lokal	Szpital Broadmoor
Lokalizacja	Berkshire
Przyczyna	Przedawkowanie promazyny i flufenazyny
Zapytania	Raport komisji śledczej w sprawie śmierci w szpitalu Broadmoor w Orville Blackwood oraz przegląd śmierci dwóch innych pacjentów z Afro-Karaibów: „duży, czarny i niebezpieczny?”
Werdykt	"Przypadkowa śmierć"

Orville Blackwood (czerwiec 1960 - 28 sierpnia 1991) był Brytyjczykiem urodzonym na Jamajce, którego śmierć w szpitalu Broadmoor w dniu 28 sierpnia 1991 r. Po podaniu dużych dawek leków przeciwpsychotycznych wywołała szerokie zainteresowanie mediów po dochodzeniu w sprawie okoliczności towarzyszących jego śmierć. W dochodzeniu opublikowano w 1993 r. Raport zatytułowany „Raport komisji śledczej w sprawie śmierci w szpitalu Broadmoor w Orville Blackwood oraz przegląd zgonów dwóch innych pacjentów z Afryki i Karaibów: „duży, czarny i niebezpieczny?”.

Blackwood przeniósł się do Anglii z matką, gdy był dzieckiem. W wieku dwudziestu kilku lat miał trudności z utrzymaniem zatrudnienia, zaangażował się w drobne przestępstwa i odbył krótkie wyroki więzienia. Stał się znany służbom zdrowia psychicznego w styczniu 1982 r., Po czym seria krótkich zeznań stała się wzorem na kolejne lata, ze stanami wzlotów i pobudzenia, odhamowaniem seksualnym i agresją. W styczniu 1986 roku, używając zabawkowego pistoletu, próbował obrabować sklep bukmacherski , za co otrzymał trzyletni wyrok i został wysłany do HM Prison Grendon , zanim został przeniesiony do Broadmoor, będącego połączeniem więzienia o zaostrzonym rygorze i zakładu psychiatrycznego. szpital. Tam kilkakrotnie był skrępowany, umieszczany w odosobnieniu iw odpowiedzi na swoje zachowanie podawano mu duże dawki leków.

Zarząd Służb Specjalnych Szpitali wszczął niezależne śledztwo pod przewodnictwem Herschela Prinsa . Przyjrzano się również dwóm innym zgonom w tym samym szpitalu. Raport był bardzo krytyczny wobec opieki, jaką otrzymał Blackwood i zawierał 47 zaleceń. W raporcie wskazano, w jaki sposób przyjęcia do szpitala osób czarnoskórych były bardziej narażone na zaangażowanie policji i obejmowały zatrzymanie i bezpieczną opiekę. Częściej diagnozowano u nich schizofrenię i otrzymywano większe dawki leków, a rzadziej stosowano u nich psychoterapię .

Tło

Szpitale psychiatryczne o wysokim poziomie bezpieczeństwa

Szpital Broadmoor

W 2010 roku The Black Manifesto wykazał, że 40% pacjentów w trzech angielskich szpitalach psychiatrycznych o zaostrzonym rygorze Ashworth Hospital Rampton Secure Hospital i Broadmoor było pochodzenia afrykańsko-karaibskiego. Jednostki te są przeznaczone dla osób, które stanowią „poważne i bezpośrednie zagrożenie dla ogółu społeczeństwa”. Większość została skazana za poważne przestępstwa, takie jak morderstwa lub przestępstwa seksualne. Około 10% czarnych pacjentów w takich warunkach nie popełniło żadnego przestępstwa.

Orville'a Blackwooda

Orville Blackwood urodził się na Jamajce w czerwcu 1960 roku. Jego matką była Clara Buckley i miał co najmniej jedną siostrę. Jako dziecko przeniósł się z matką do Anglii, wychował się w południowym Londynie , a później został naturalizowanym obywatelem brytyjskim . W szkole miał trudności z nauką czytania i pisania . Na początku lat 80., kiedy miał 20 lat, miał trudności z utrzymaniem zatrudnienia, angażował się w drobne przestępstwa i odbywał krótkie wyroki więzienia. W tym samym czasie jego zdrowie psychiczne zaczęło się pogarszać iw styczniu 1982 roku zgłosił się do służby zdrowia psychicznego i został przyjęty do szpitala. W tamtym czasie był opisywany jako „poważnie zaniepokojony, rozczochrany, zły i podejrzliwy”. W tym samym roku zaczął słyszeć głosy i zachowywać się „dziwacznie”, a przy przyjęciu w sierpniu tego roku ugryzł pielęgniarkę. Seria krótkich przyjęć stała się wzorem przez kolejne cztery lata, ze stanami wzlotów i pobudzenia, odhamowaniem seksualnym, agresją i według władz szpitala „brakowało mu jakiegokolwiek wglądu”.

W styczniu 1986 roku, używając zabawkowego pistoletu, próbował obrabować sklep bukmacherski , po czym został aresztowany i przesłuchany w HM Prison Brixton . W tamtym czasie nie zdiagnozowano żadnej choroby psychicznej. Otrzymał trzyletni wyrok i podczas przenoszenia do HM Prison Grendon zauważono, że był w stanie paranoi i agresji, a pewnego razu próbował się powiesić. W październiku 1987 roku został przeniesiony do szpitala Broadmoor , będącego połączeniem więzienia o zaostrzonym rygorze i szpitala psychiatrycznego, przeznaczonego dla osób, które popełniły poważne przestępstwa, takie jak morderstwa, zabójstwa i przestępstwa seksualne. Tam kilkakrotnie był skrępowany, umieszczany w odosobnieniu i podawany w odpowiedzi na swoje zachowanie duże dawki leków.

Rankiem 28 sierpnia 1991 r. dobrowolnie udał się do „odosobnienia” po odmowie udziału w sesji terapii zajęciowej . Kiedy kilka godzin później grupa pracowników służby zdrowia weszła do jego pokoju, stał się agresywny. Zgodnie z zaleceniami lekarzy, został przytrzymany i wstrzyknięto mu promazynę , główny środek uspokajający, w dawce trzykrotnie większej niż podana w British National Formulary oraz w dawce dwukrotnie większej od zalecanej flufenazyny . Blackwood zmarł niemal natychmiast, trzeci czarnoskóry pacjent, po Michaelu Martinie i Josephie Wattsie, który zmarł w szpitalu w ciągu siedmiu lat, w podobnych okolicznościach.

Zapytanie

Przyczyną zgonu, jak podał patolog, była „niewydolność serca związana z podaniem leków fenotiazynowych”. Werdykt śledztwa brzmiał: „śmierć przypadkowa”.

We wrześniu 1991 r. Urząd Służby Szpitali Specjalnych wszczął niezależne dochodzenie, którego głównym badaczem był Herschel Prins . Prins został ponadto poproszony o zbadanie dwóch innych zgonów w tym samym szpitalu; Michaela Martina i Josepha Wattsa. Celem było zbadanie okoliczności, które doprowadziły do ​​śmierci Blackwooda i ocena poprzednich raportów z dochodzenia Martinsa i Wattsa, w celu ujawnienia wszelkich wspólnych czynników i wzorców dla wszystkich trzech zgonów. W przeciwieństwie do niektórych innych dochodzeń w tamtym czasie, nie chodziło o szukanie winy, w wyniku czego zachęcano personel do zaangażowania.

Raport

Zatytułowany raport komisji śledczej w sprawie śmierci w szpitalu Broadmoor w Orville Blackwood oraz przegląd śmierci dwóch innych pacjentów z Afro-Karaibów: „duży, czarny i niebezpieczny?” (1993), którego autorami byli Prins, T. Backer-Holst, E. Francis i I. Keitch, i był bardzo krytyczny wobec tego, jak system wymiaru sprawiedliwości w sprawach karnych i służby zdrowia psychicznego traktowały Blackwood.

Historia Blackwood jest przedstawiona w pierwszej części raportu. Został opisany jako mężczyzna urodzony na Jamajce i dużego wzrostu. Opisano jego spotkania z policją i kilka wyroków skazujących za drobne przestępstwa. W dochodzeniu zauważono, że w wieku dwudziestu kilku lat jego diagnoza była zróżnicowana; ostry stan paranoidalny, psychoza polekowa, ostra psychoza sytuacyjna i reakcja psychotyczna w nieadekwatnej osobowości. Dochodzenie zebrało również informacje od rodziny Blackwooda, która wspierała diagnozę postawioną przez Aggreya Burke'a , czarnoskórego psychiatrę. W dochodzeniu odnotowano alternatywny pogląd Burke'a na Blackwooda, którego doświadczenie z chorobami psychicznymi u młodych mężczyzn z Afryki i Karaibów doprowadziło go do przyznania, że ​​ma psychozę, ale nie zgodził się, że Blackwood miał schizofrenię i stwierdził, że Blackwood „nie był pozbawiony wglądu, raczej był człowiekiem o głębokim wglądzie”. W raporcie zauważono, że najwyraźniej nikomu nie przyszło do głowy zapytać go, dlaczego nie chce uczestniczyć w sesji terapii zajęciowej tego ranka.

W kwestii dokładnej diagnozy Blackwooda, chociaż nie była to bezpośrednia przyczyna jego śmierci, w raporcie stwierdzono, że „diagnoza… odegrała bardzo znaczącą rolę w jego przyjęciu do zabezpieczonych placówek psychiatrycznych i ostatecznie do Broadmoor”. Blackwood uważał, że nie powinien był być przetrzymywany w Broadmoor; jego przestępstwo było „małe” i odbył karę. W raporcie zauważono, że wywołało to u niego frustrację, złość i poczucie niesprawiedliwości, okazywane czasem „poprzez agresję i przemoc”. Śledczy uznali, że usługa świadczona Blackwoodowi w niewielkim stopniu uwzględniała stres związany z pochodzeniem Blackwooda, a bardziej polegała na uprzedzeniach i oczekiwaniach wobec niego poprzez rasistowskie etykietowanie. Wywołało to ciąg zdarzeń prowadzących do jego śmierci. Stwierdzono:

Pacjenci są świadomi istnienia rasizmu, ale ponieważ personel i kierownictwo szpitala nie dostrzegają subtelnego sposobu, w jaki rasizm może działać, nie postrzegają go jako problemu i występuje dysonans w poglądach. Szpital Broadmoor to biała instytucja należąca do klasy średniej w wiejskim Berkshire. Pacjenci z Afryki i Karaibów z biednych obszarów śródmiejskich znajdują się zatem w obcym środowisku. Zamknięta, wsobna społeczność pielęgniarek, z których część pochodzi ze środowisk wojskowych, ma niewielkie zrozumienie potrzeb i różnic kulturowych pacjentów należących do mniejszości etnicznych. Nie wystarczy utrzymywać, że wszyscy pacjenci są traktowani tak samo, niezależnie od koloru skóry czy pochodzenia etnicznego. Zarówno kierownictwo, jak i personel muszą zdawać sobie sprawę, że istnieją różnice i należy je uwzględnić.

Śledczy słyszeli, jak personel szpitala tak często używał terminu „duży, czarny i niebezpieczny” w swoim dochodzeniu, że włączyli go ze znakiem zapytania jako podtytuł swojego raportu. Termin ten odzwierciedlał rasistowskie stereotypy, które pozwalały młodym czarnoskórym mężczyznom raczej na krępowanie niż na leczenie. W raporcie stwierdzono, że to, jak bardzo niebezpieczne było Blackwood, zostało „przeszacowane”. Zawierał krytykę tego, w jaki sposób rodzina Blackwooda została poinformowana o jego śmierci. W raporcie stwierdzono, że szpital zatrudniał „prawie wyłącznie białą siłę roboczą” oraz że przyjęcia do szpitala osób czarnoskórych były bardziej narażone na zaangażowanie policji i obejmowały zatrzymanie i bezpieczną opiekę. Częściej diagnozowano u nich schizofrenię i otrzymywano większe dawki leków, a rzadziej stosowano u nich psychoterapię .

Podobieństwa między trzema zgonami

Śmierć Orville'a Blackwooda, Michaela Martina i Josepha Wattsa miała pewne podobieństwa. Wszyscy trzej byli czarnoskórzy, zdiagnozowano schizofrenię i zmarli po umieszczeniu w odosobnieniu w wyniku nieporozumień lub przemocy ze strony personelu lub innych pacjentów. Żaden nie miał zdrowej diety iw rezultacie miał nadwagę. Wszyscy byli sympatyczni, gdy byli zdrowi, i budzili strach, gdy byli agresywni.

Zalecenia

Wydano czterdzieści siedem zaleceń. Kilka dotyczyło kwestii związanych z pochodzeniem etnicznym, w tym mianowania czarnoskórych pracowników na wyższe stanowiska kierownicze. Komitet zasugerował dalsze badania nad podawaniem leków przeciwpsychotycznych w sytuacjach nagłych.

Podejmować właściwe kroki

Raport odbił się szerokim echem w mediach.

Według Prins, Broadmoor początkowo odmówił wizyty kontrolnej. Jednak poinformował, że w 1998 roku został zaproszony do ponownej wizyty i zauważył:

Poproszono mnie o powrót do Broadmoor, aby wziąć udział w seminarium badającym sukcesy szpitala w opracowywaniu antyrasistowskiej polityki i praktyk! Dowiedziałem się, że nadal nie ma czarnych członków kierownictwa wyższego szczebla, nie ma też żadnej czarnej reprezentacji w organie zarządzającym ds. zdrowia. Okazało się również, że na oddziałach pracowało jeszcze mniej czarnoskórych pracowników niż w czasie naszego dochodzenia. Książęta (1998)

Było to jedno dochodzenie, które zwróciło uwagę psychiatrów na potrzebę rozważenia różnic kulturowych.

Dalsza lektura

•   Prins, Herschel Albert (1993). Raport komisji śledczej w sprawie śmierci w szpitalu Broadmoor w Orville Blackwood oraz przegląd śmierci dwóch innych pacjentów z Afro-Karaibów: „duży, czarny i niebezpieczny?” . Zarząd Służby Szpitali Specjalnych. OCLC 931428208 . (Nie dostępny)