Amygdalotomia
Amygdalotomia jest formą psychochirurgii , która polega na chirurgicznym usunięciu lub zniszczeniu ciała migdałowatego lub jego części. Zwykle jest to ostatnia deska ratunku w przypadku poważnych agresywnych zaburzeń zachowania i podobnych zachowań, w tym nadpobudliwości, gwałtownych wybuchów i samookaleczeń. Praktyka medycznej amigdalotomii zazwyczaj obejmuje podawanie znieczulenia ogólnego i jest osiągana poprzez zastosowanie chirurgii stereotaktycznej czaszki w docelowych obszarach ciała migdałowatego w celu chirurgicznego zniszczenia. Podczas gdy niektóre badania wykazały, że stereotaktyczna amigdalotomia u ludzi jest skutecznym sposobem leczenia ciężkich przypadków trudnych do opanowania zachowań agresywnych, które nie reagują na standardowe metody leczenia, inne badania pozostają niejednoznaczne. W większości przypadków amigdalotomii u ludzi nie ma istotnych dowodów na upośledzenie ogólnych funkcji poznawczych, w tym inteligencji i pamięci operacyjnej, jednak odnotowano deficyty w określonych obszarach pamięci dotyczących rozpoznawania i emocjonalnej interpretacji bodźców twarzy. Dzieje się tak, ponieważ w ciele migdałowatym znajdują się wyspecjalizowane komórki, które reagują na bodźce twarzy.
Tło
Ciało migdałowate jest uważane za ważną strukturę leżącą u podstaw reakcji walcz lub uciekaj , odgrywając rolę pośrednika w agresji zarówno u ludzi, jak iu zwierząt. Badania kliniczne wykazały, że stymulacja ciała migdałowatego wywołuje lub nasila agresywne zachowanie u zwierząt. Badania wykazały również, że uszkodzenia ciała migdałowatego zarówno u ludzi, jak iu zwierząt mają uspokajający wpływ na zachowania agresywne. Na podstawie tych odkryć opracowano amigdalotomię jako procedurę neurochirurgiczną mającą na celu złagodzenie agresji poprzez zmniejszenie poziomu pobudzenia w ciele migdałowatym.
Zastosowanie medyczne
Od początku XX wieku gromadzono dowody eksperymentalne, aby wykazać rolę układu limbicznego , a konkretnie kompleksu ciała migdałowatego, w pośredniczeniu w wyrażaniu emocji strachu i złości. Wczesne badania na naczelnych wykazały, że chemiczna i elektryczna stymulacja regionu ciała migdałowatego podkreśla agresywne zachowanie. I odwrotnie, zniszczenie jądra ciała migdałowatego skutkuje oswajającym efektem normalnej reakcji gniewu i strachu w zachowaniu naczelnych. Podobnie badania kliniczne na ludziach ujawniły ścisłą etiologiczną rolę struktur płata skroniowego, zwłaszcza układu limbicznego i ciała migdałowatego, w pośredniczeniu w strachu i agresywnych zachowaniach. Odkrycia te odegrały kluczową rolę w rozwoju klinicznej amigdalotomii jako formy neurochirurgii, mającej na celu wywarcie uspokajającego wpływu na nienormalne agresywne zachowania. Proceduralna amygdalotomia jest stosowana jako ostatnia deska ratunku w przypadku ciężkiej, trudnej do opanowania agresji, gdy wyczerpano inne opcje, w tym leczenie farmakologiczne. Psychopatologia pacjentów z poważnymi agresywnymi zachowaniami w klinicznych przypadkach amigdalotomii w ciągu ostatniego XX wieku była zróżnicowana, w tym epileptyków z gwałtownymi drgawkami, psychotyków z gwałtownymi wybuchami, osób z niekontrolowanymi zaburzeniami zachowania i pacjentów z tendencjami do samookaleczeń . Praktyka kliniczna amigdalotomii u ludzi jest powszechnie stosowana w ramach stereotaktycznej, z różnymi technikami stosowanymi do niszczenia ciała migdałowatego, począwszy od częstotliwości radiowej , niszczenia mechanicznego i wstrzykiwania oleju, wosku i alkoholu. Preferowana strefa docelowa ciała migdałowatego również waha się od jąder podstawnych i bocznych, do obszaru przyśrodkowego, grupy korowo-przyśrodkowej jąder i łożyska prążkowia końcowego . Wielkość zmiany waha się od jednej trzeciej do połowy, do trzech czwartych, na cały obszar ciała migdałowatego. Pomimo tych różnic metodologicznych, większość opublikowanych opisów ludzkiego ciała migdałowatego wskazywała na korzystne wyniki w zmniejszaniu intensywności i częstotliwości zachowań agresywnych.
Ewolucja historyczna
Badania na zwierzętach
Wśród niektórych z najwcześniejszych badań przeprowadzonych nad usunięciem ciała migdałowatego były badania na zwierzętach i naczelnych. Na początku lat 90. XIX wieku Friedrich Goltz przeprowadził eksperymenty z lobektomią skroniową u psów, w tym z usunięciem ciała migdałowatego, i odkrył, że psy po operacji doświadczają efektu oswajania zachowań agresywnych. Badania głębokiej stymulacji mózgu na zwierzętach wykazały, że płat skroniowy bierze udział w pośredniczeniu w wyrażaniu wściekłości i agresji. Bardziej szczegółowa analiza określonych obszarów płata skroniowego u zwierząt wykazała, że układ limbiczny, a konkretnie kompleks ciała migdałowatego, bierze udział w pośredniczeniu w strachu i agresji. Niektóre z najwcześniejszych badań naczelnych nad amygdalotomią zostały przeprowadzone na rezusach przez Kluvera i Bucy'ego pod koniec lat trzydziestych XX wieku. Dane zebrane z tych badań ujawniły, że obustronne zniszczenie ciała migdałowatego skutkowało zmniejszeniem intensywności i częstotliwości zachowań lękowych i agresywnych.
Badania kliniczne
Ludzki odpowiednik roli ciała migdałowatego zaobserwowano następnie w XX wieku u szczytu psychochirurgii. Profesor Hirotaro Narabayashi i jego współpracownicy byli pierwszymi badaczami, którzy przeprowadzili stereotaktyczną amigdalotomię w celu leczenia nieprawidłowej agresji i nadpobudliwości u serii 60 pacjentów z zaburzeniami psychicznymi. Procedura została przeprowadzona w ramach stereotaktycznej ramy opracowanej przez profesora Narabayashi i polegała na podaniu 0,6-0,8 ml mieszaniny wosku olejowego w celu zniszczenia bocznych grup jądra ciała migdałowatego, zlokalizowanych za pomocą pneumoencefalografii . Wyniki kliniczne wykazały znaczną redukcję zaburzeń emocjonalnych u 85% przypadków. Po badaniu Narabayashi w badaniach klinicznych zgłoszono ponad 1000 przypadków amigdalotomii jako ostatniej deski ratunku w ciężkich, trudnych do leczenia agresywnych zaburzeniach. Mniej więcej w tym samym czasie Hatai Chitanondh zastosował nieco inną technikę stereotaktycznej amigdalotomii, wykorzystując wstrzyknięcie mieszanki oliwy z oliwek w celu wywołania zmian w celu mechanicznego zablokowania sygnałów w ciele migdałowatym. Wyniki ujawniły poprawę zdolności adaptacji społecznej wszystkich siedmiu pacjentów. W późnych latach sześćdziesiątych i siedemdziesiątych Balasubramaniam i Ramamurthi zbadali największą serię pacjentów klinicznych poddanych stereotaktycznej amigdalotomii z powodu zachowań agresywnych. Procedurę przeprowadzono za pomocą elektrod wytwarzających prąd o wysokiej częstotliwości, wprowadzonych stereotaktycznie w celu wywołania kilku małych uszkodzeń termicznych, tworząc całkowitą objętość uszkodzenia 1800 mm, rozmiar większy niż ciało migdałowate. Poprawa zachowań nieprzystosowanych u pacjentów, w tym nadpobudliwości, zachowań buntowniczych i zachowań destrukcyjnych, wahała się od umiarkowanej do wysokiej. Rozwój rezonansu magnetycznego w ostatnich latach XX wieku umożliwił dokładniejszy i wydajniejszy proces amigdalotomii, z łatwiejszą lokalizacją obszarów ciała migdałowatego podczas neuronawigacji, a także zastosowanie zaawansowanej elektrody generującej częstotliwości radiowe do indukowania zmian chirurgicznych. Pomimo tych niedawnych postępów technologicznych nastąpił spadek liczby przypadków klinicznych amigdalotomii w leczeniu nieprzystosowawczych zachowań, przy rosnącym sceptycyzmie w środowisku medycznym co do kosztów i korzyści procedury, a częściowo z powodu większego polegania na leczeniu farmakologicznym
Skuteczność kliniczna
Wyniki krótkoterminowe
Wśród wielu badaczy panuje powszechna zgoda co do ogólnej skuteczności amigdalotomii w zmniejszaniu agresji wśród pacjentów z psychozą, gwałtowną padaczką i zachowaniami samookaleczającymi. Zróżnicowane badanie dotyczące stereotaktycznej amigdalotomii stosowanej w leczeniu 25 pacjentów, głównie z powodu agresywnego zachowania i gwałtownej padaczki, wykazało, że nieprawidłowości w zachowaniu zostały wyeliminowane u 2 z 20 pacjentów, ze znaczną poprawą u kolejnych 9 z 20 pacjentów z objawami agresywnego zachowania. Drgawki zostały również wyeliminowane u 4 z 21 pacjentów, podczas gdy u 12 pacjentów wystąpiło znaczne zmniejszenie liczby napadów padaczkowych. Rehabilitacja pacjentów była również skuteczna, ponieważ 2 z 12 pacjentów umieszczonych w szpitalach psychiatrycznych zostało wypisanych, podczas gdy 5 z 8 pacjentów oczekujących na instytucjonalizację nie było już branych pod uwagę. Wielodyscyplinarny projekt dotyczący amigdalotomii przeprowadzonej wśród epileptyków z napadami przemocy wykazał, że amigdalotomia przyniosła obiecujące wyniki, zmniejszając zachowania agresywne, agresywne i antyspołeczne, a także zmniejszając liczbę pacjentów i poprawiając funkcjonowanie zawodowe niektórych z nich. pacjenci. Naukowcy doszli jednak do wniosku, że wyników nie można uogólniać na osoby bez padaczki. Inne badania przeprowadzone na pacjentach z zaburzeniami zachowania, zaburzeniami osobowości, samookaleczeniami i schizofrenikami z gwałtownymi halucynacjami wykazały, że te nieprzystosowawcze zachowania również uległy poprawie w tych grupach pacjentów. Korzystając z wiarygodnych i obiektywnych metod oceny, Heimburger i współpracownicy odkryli, że u pacjentów, którzy nie reagowali na leczenie niechirurgiczne, amigdalotomia była skuteczna, a zarówno stany niekontrolowanych zaburzeń zachowania, jak i drgawki wydawały się poprawiać po operacji. Stereotaktyczna amygdalotomia przeprowadzona na 12 pacjentach ze schizofrenią i częstymi samookaleczeniami wykazała, że u 11 z 12 pacjentów amigdalotomia spowodowała eliminację i/lub znaczną redukcję epizodów agresji. Jednak u dwóch pacjentów z częstymi epizodami samookaleczeń i reaktywnymi halucynacjami psychotycznymi objawy te ustąpiły dopiero po wykonaniu dodatkowej traktotomii podstawno-czołowej.
Wyniki długoterminowe
Brakuje długoterminowych badań nad dalszymi skutkami klinicznej amigdalotomii u ludzi. Wśród nielicznych badań uzupełniających znajduje się badanie, w którym porównano wyniki klinicznej amigdalotomii u 58 pacjentów przed i po zabiegu chirurgicznym średnio przez 6 lat, stosując obiektywną analizę, taką jak wywiady psychiatryczne, testy neuropsychologiczne i analizę EEG, i nie znaleziono żadnych wskazań o nasileniu się objawów. Ponadto naukowcy znaleźli pewne dowody na utrzymanie pozytywnych wyników u jednej trzeciej pacjentów, które nie ograniczały się do poprawy wściekłych zachowań, ale obejmowały również zmniejszenie ogólnej częstotliwości napadów padaczkowych. W kolejnym badaniu przeprowadzonym przez profesora Narabayashi i współpracowników obserwowano kliniczne skutki amigdalotomii w 40 przypadkach w okresie od 3 do 5 lat i stwierdzono, że w 27 przypadkach kontynuowano zadowalającą poprawę uspokajającego i oswajającego wpływu na to, co wcześniej było niekontrolowaną agresją, w tym destrukcyjną i brutalną zachowanie.
Zagrożenia i skutki uboczne
W większości przypadków amigdalotomii u ludzi nie ma istotnych dowodów na upośledzenie ogólnych funkcji poznawczych, w tym inteligencji i pamięci roboczej. Odnotowano jednak deficyty w określonych obszarach pamięci, zwłaszcza w zakresie rozpoznawania i emocjonalnej interpretacji bodźców mimicznych. Te odkrycia dotyczące upośledzenia rozpoznawania twarzy po amigdalotomii mają szczególne znaczenie ze względu na dane neurofizjologiczne zebrane na temat znaczenia komórek w ciele migdałowatym, które specyficznie odpowiadają na bodźce twarzy zarówno u ludzi, jak i naczelnych. Szczegółowe studium przypadku pacjenta, który przeszedł obustronną amigdalotomię, wykazało przypadki, w których pacjent wykazywał słabe rozpoznawanie nowych twarzy i upośledzone rozpoznawanie znajomych twarzy, szczególnie problemy z nazywaniem twarzy. Dodatkowo pacjent ujawnił również dalsze deficyty w przetwarzaniu emocjonalnym bodźców mimicznych, wykazując trudności w identyfikacji i dopasowaniu zakresu mimiki twarzy. Inne badanie z udziałem 15 pacjentów nie wykazało zmniejszenia ogólnej inteligencji, ale był podobny wzorzec zmian w uwadze i pamięci obejmujących bodźce twarzy. Ten związek między ciałem migdałowatym a zaburzeniami społecznymi związanymi z przetwarzaniem bodźców twarzy został zbadany jako możliwy efekt uboczny usunięcia ciała migdałowatego u niektórych pacjentów