Diagnostyka histopatologiczna zapalenia skóry

Histopatologię zapalenia skóry można wykonać w niepewnych przypadkach stanu zapalnego skóry, które pozostają niejasne na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego .

Próbowanie

Ogólnie biopsja skóry :

• W przypadku biopsji punktowych preferowany jest rozmiar 4 mm w przypadku większości dermatoz zapalnych.
• Zapalenie tkanki podskórnej lub zaburzenia limfoproliferacyjne skóry: biopsja 6 mm lub wycięcie skóry .

Biopsja powierzchowna lub biopsja golenia jest uważana za niewystarczającą.

Fiksacja

• Ogólnie: Buforowany 4% formaldehyd.
• Przy podejrzeniu choroby immunologicznej : utrwalanie do immunofluorescencji, np. roztworem Michela. Aby uzyskać szczegółowe informacje, patrz immunofluorescencja tkanek skóry

Barwiący

Ogólnie 3 skrawki do barwienia H&E i jeden skrawek z kwasem nadjodowym Schiffa (PAS)

• W przypadku podejrzenia mikroorganizmów bakteryjnych i grzybiczych należy rozważyć barwienie Grama i Gomori metenaminą srebrową.

Ocena mikroskopowa

Jednym ze sposobów jest sklasyfikowanie głównie na jedną z poniższych grup, głównie w oparciu o głębokość zaangażowania:

• Naskórek, brodawkowata skóra właściwa i powierzchowny splot naczyniowy:

• Zmiany pęcherzykowo-zrazikowe
• Dermatoza krostkowa
• Nie pęcherzykowo-pęcherzykowe, nie krostkowe

• Ze zmianami naskórkowymi
• Bez zmian naskórkowych. Charakterystycznie mają one powierzchowny okołonaczyniowy naciek zapalny i można je sklasyfikować według rodzaju nacieku komórkowego:

• Limfocytarne (najczęściej)
• Limfoeozynofilowe
• limfoplazmocytowy
• Komórki tuczne
• limfohistiocytarne
• neutrofilowe

Kontynuuj w odpowiedniej sekcji:

Zmiany niepęcherzykowo-pęcherzykowe, niekrostkowe ze zmianami naskórkowymi

Gąbczaste zapalenie skóry

Charakteryzuje się nabłonkowym obrzękiem międzykomórkowym.

	Charakterystyka			Mikrofotografia	Fotografia
	Ostry	podostre	Chroniczny
Ogólnie/nie podano inaczej	Typowe ustalenia: Zróżnicowany stopień gąbczastości naskórka i pęcherzyków wypełnionych płynem białkowym zawierającym limfocyty i histiocyty. Zwykle powierzchowny obrzęk skóry z okołonaczyniowym naciekiem limfocytarnym z egzocytozą. Brak akantozy i parakeratozy.	Typowe ustalenia: Łagodna do umiarkowanej gąbczasta i egzocytoza komórek zapalnych Nieregularna akantoza i parakeratoza. Powierzchowny okołonaczyniowy naciek limfohistiocytarny skóry Obrzęk komórek śródbłonka Obecny jest brodawkowaty obrzęk skóry	Typowe ustalenia: Spongioza jest łagodna lub nieobecna Wyraźna nieregularna akantoza, hiperkeratoza i parakeratoza Obecny jest minimalny stan zapalny skóry i egzocytoza komórek zapalnych. Prawdopodobnie zwłóknienie brodawkowatej skóry właściwej Barwienie PAS jest niezbędne do wykluczenia zakażenia grzybiczego.	podostre
Alergiczne/kontaktowe zapalenie skóry lub atopowe zapalenie skóry	Jak powyżej. Eozynofile mogą być obecne w skórze właściwej i naskórku (gąbczasta eozynofilia).			Alergiczne zapalenie skóry	Atopowe zapalenie skóry
Łojotokowe zapalenie skóry	Typowe ustalenia: Ogniskowa, zwykle łagodna, gąbczasta z pokrywającą ją skorupą łuski, z kilkoma neutrofilami Skorupa jest często wyśrodkowana na mieszku włosowym Brodawkowata skóra właściwa jest na ogół lekko obrzęknięta Rozszerzone naczynia krwionośne w powierzchownym splocie naczyniowym Łagodny powierzchowny okołonaczyniowy naciek z limfocytów, histiocytów i sporadycznie neutrofili. Występuje pewna egzocytoza komórek zapalnych, ale nie tak wyraźna, jak w zapaleniu pieniążkowatym	Typowe ustalenia: Hiperplazja łuszczycopodobna, początkowo niewielka, z łagodną gąbczastą Zwykle liczne organizmy drożdżopodobne na powierzchni keratyny Takie same zmiany jak w ostrej fazie.	Typowe ustalenia: Bardziej wyraźny przerost łuszczycopodobny Tylko minimalna gąbczasta Obecność łuszczących się strupów w rozmieszczeniu folikulocentrycznym odróżnia łuszczycę.

Oprócz powyższego, niespecyficzne gąbczaste zapalenie skóry może być zgodne z zapaleniem pieniążkowatym, dyshidrotycznym zapaleniem skóry, reakcją Id, grzybicą skóry, prosówkami, zespołem Gianottiego-Crostiego i łupieżem różowym.

Interfejsowe zapalenie skóry

Są one podzielone na:

• Interfejsowe zapalenie skóry ze zmianami wakuolowymi
• Interfejsowe zapalenie skóry z zapaleniem liszajowym

Interfejsowe zapalenie skóry ze zmianami wakuolowymi

Przyczyny wakuolowego zapalenia skóry

Główne warunki	Charakterystyka	Mikrofotografia	Fotografia
Ogólnie/nie podano inaczej	Typowe objawy, zwane „ wakuolowym zapaleniem skóry ”: Łagodny naciek komórek zapalnych wzdłuż połączenia skórno-naskórkowego (czarna strzałka na zdjęciu) Wakuolizacja w obrębie podstawnych keratynocytów (biała strzałka na obrazie) Często nekrotyczne, przeważnie podstawne, pojedyncze keratynocyty, manifestujące się jako ciała koloidalne lub Civatte
Ostra choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi	Zmiany wakuolowe o różnym nasileniu, od ogniskowej lub rozlanej wakuolizacji podstawnych keratynocytów (stopień I), do oddzielenia się połączenia skórno-naskórkowego (stopień III) Zajęcie mieszków włosowych Rzadko eozynofile
Reakcja alergiczna na lek	Rzadko zajęcie mieszków włosowych. Często eozynofile
Liszaj twardzinowy	Hiperkeratoza, zanik naskórka, stwardnienie skóry właściwej i limfocytów skórnych.
Rumień wielopostaciowy
Toczeń rumieniowaty	Typowe objawy tocznia rumieniowatego układowego: Martwica włóknikowata na styku skórno-naskórkowym Zwyrodnienie płynne i zanik naskórka Odkładanie się mucyny w siateczkowatej skórze właściwej Obrzęk, małe krwotoki Łagodny i głównie limfocytarny naciek w górnej części skóry właściwej Materiał fibrynoidowy w skórze właściwej wokół naczyń włosowatych, na kolagenie iw śródmiąższu W przypadkach bez pęcherzy neutrofile okołonaczyniowe i śródmiąższowe są czasami obecne w górnej części skóry właściwej, z uszkodzeniem naczyń krwionośnych

Zapalenie skóry na styku ze zmianami wakuolowymi, niewymienione inaczej, może być spowodowane przez wykwity wirusowe, fototoksyczne zapalenie skóry, ostre popromienne zapalenie skóry, rumień dyschromicum perstans, toczeń rumieniowaty i zapalenie skórno-mięśniowe.

Interfejsowe zapalenie skóry z zapaleniem liszajowym

Główne warunki	Charakterystyka	Mikrofotografia	Fotografia
Ogólnie/nie podano inaczej	Typowe ustalenia: W warstwie brodawkowatej skóry właściwej: zlewające się, pasmowe, gęste zapalenie obejmujące głównie małe limfocyty i kilka histiocytów, wzdłuż lub przylegające do połączenia skórno-naskórkowego. Często zwyrodnienie wakuolowe podstawnych keratynocytów i ciałek apoptotycznych (ciałka koloidowe lub Civatte).
liszaj płaski	Nieregularny rozrost naskórka o postrzępionym wyglądzie „piłokształtnym”, zbite hiperkeratoza lub ortokeratoza, ogniska hipergranulozy w kształcie klina, zwyrodnienie pęcherzyków podstawnych, niewielka gąbczastość w warstwie kolczystej i łuskowatość. Brodawki skórne pomiędzy wydłużonymi grzbietami rete często mają kształt kopuły. Martwicze keratynocyty można zaobserwować w warstwie podstawnej naskórka oraz na styku skórno-naskórkowym. Eozynofilowe pozostałości bezjądrowych apoptotycznych komórek podstawnych można również znaleźć w skórze właściwej i są one określane jako „ciała koloidowe lub civatte”. Rozstępy Whickhama są zwykle widoczne w obszarach hipergranulozy. Można zauważyć zwyrodnienie wodniczkowe w warstwie podstawnej, prowadzące do ogniskowych szczelin podnaskórkowych (przestrzenie Maxa Josepha). Squamatization występuje w wyniku dojrzewania i spłaszczenia komórek w warstwie podstawnej. Dzieje się tak w obszarach zaznaczonej hipergranulozy z uwypukleniem piłokształtnego wzoru grzbietów rete. Klinowata hipergranuloza może wystąpić w przewodach ekrynowych (akrosyringia) lub mieszkach włosowych (acrotrichia). W podtypie hipertroficznym towarzyszące hiperkeratoza, parakeratoza, hipergranuloza, brodawczakowatość, akantoza i hiperplazja znacznie wzrosły wraz z tworzeniem się grubszych wiązek kolagenu w skórze właściwej. Ponadto grzbiety rete są bardziej wydłużone i zaokrąglone w przeciwieństwie do typowego wzoru piłokształtnego. W zanikowym LP widoczna jest utrata grzbietów rete i zwłóknienie skóry. W pęcherzykowo-pęcherzykowym LP postęp choroby jest szybszy. W związku z tym niektóre charakterystyczne cechy, takie jak hiperkeratoza, hipergranuloza lub gęsty naciek limfocytarny skórno-naskórkowy, mogą nie być obecne. Zmiana LP może ustąpić z pozostałymi przebarwieniami spowodowanymi utrzymującym się wzrostem liczby melanofagów w brodawkowatej skórze właściwej.
Liszajowa reakcja na lek	Może być praktycznie nie do odróżnienia od skórnego LP zarówno klinicznie, jak i histopatologicznie. Zazwyczaj zmiany mają fotodystrybucję przy braku zajęcia błony śluzowej jamy ustnej. Charakterystyczna parakeratoza, skórny naciek eozynofilowy i okołonaczyniowy naciek limfocytarny zajmujący siatkowatą skórę właściwą. Zmiany naskórkowe występują rzadziej w przypadku liszajowatych wykwitów polekowych w porównaniu z klasycznym liszajem płaskim. Jednak wyższe stężenie nekrotycznych keratynocytów i eozynofili w nacieku może być pomocne w różnicowaniu liszajowatej reakcji polekowej od skórnego liszaja płaskiego. Długa przerwa między rozpoczęciem farmakoterapii a wystąpieniem zmian nie wyklucza rozpoznania liszajowatej reakcji polekowej. Ustąpienie zmian często następuje w ciągu tygodni lub miesięcy po odstawieniu leku.
Liszaj nitidus	Zlokalizowany ziarniniakowy naciek limfohistiocytarny w rozszerzonej brodawce skórnej Ścieńczenie wierzchniego naskórka i rozciągnięcie w dół wypustek na bocznym brzegu nacieku, co daje typowy wygląd „pazura trzymającego piłkę”.
Liszaj amyloidowy	Obecność amyloidu, prawdopodobnie z bezpośrednią immunofluorescencją i barwieniem czerwienią Kongo.	Kongo czerwone.

Zapalenie skóry na styku z zapaleniem liszajowatym, nieokreślonym inaczej, może być spowodowane przez rogowacenie podobne do liszaja płaskiego, liszajowate rogowacenie słoneczne, toczeń liszajowaty rumieniowaty, liszajowaty GVHD (przewlekły GVHD), dermatoza plamicza barwnikowa, łupież różowy i chroniczny łupież liszajowy. Nietypowe stany, które mogą być związane z naciekiem liszajowatych komórek zapalnych, to zapalenie skóry wywołane przez HIV, kiła, ziarniniak grzybiasty, pokrzywka barwnikowa i przebarwienia pozapalne. W przypadku przebarwień pozapalnych ważne jest wykluczenie potencjalnie szkodliwych naśladowców, takich jak cofnięta zmiana melanocytowa lub liszajowate rogowacenie barwnikowe.

Łuszczycopodobne zapalenie skóry

Zaleca się zbadanie wielu głębszych poziomów, jeśli wstępne cięcia nie korelują dobrze z historią kliniczną.

Łuszczycowe zapalenie skóry zazwyczaj objawia się:

• Regularny przerost naskórka, wydłużenie bruzd, hiperkeratoza i parakeratoza.
• Zwykle: powierzchowny okołonaczyniowy naciek zapalny
• Często: Ścieńczenie komórek naskórka pokrywających końce brodawek skórnych (płytki nadbrodawkowe) oraz rozszerzone, kręte naczynia krwionośne w tych brodawkach

Dalszą diagnostykę histopatologiczną przeprowadza się na podstawie następujących parametrów:

Łuszczycopodobne zapalenie skóry

Stan	hiperkeratoza	parakeratoza	akantoza	Płytka nadbrodawkowa	Zmiany w warstwie komórek ziarnistych	Zmiany warstwy komórek kolczystych	Zmiany warstwy podstawnej komórek	Inna charakterystyczna cecha	Mikrofotografia	Fotografia
Łuszczyca	Obecny	Rozproszony	Regularny	Cienki	Zmniejszona lub nieobecna	Zwiększone mitozy; minimalna gąbczasta kołki Clubbed rete	Nieobecny	Mikroropnie
Łuszczycopodobna reakcja polekowa	Obecny	Ogniskowy	Regularne i nieregularne	Normalne lub grube	Normalna	gąbczasta; naciek eozynofilowy	komórki zapalne; Civatty
Przewlekłe alergiczne/kontaktowe i atopowe zapalenie skóry	Obecny	Ogniskowy; może występować skorupa	Nieregularny	Normalne lub grube	Normalna	gąbczasta; naciek eozynofilowy	Nieobecny
Zakażenie grzybicze	Kompaktowy	Ogniskowy; może występować skorupa	Nieregularny	Normalne lub grube	Normalna	Sporadyczne neutrofile;	Nieobecny
Liszaj pospolity chroniczny	Obecny	Ogniskowy; grube ciasto	Regularne lub nieregularne	Cienkie lub grube	Zagęszczony; hipergranuloza	±minimalny naciek zapalny	Nieobecny
Świerzb	Obecny	Ogniskowy lub rozproszony	Nieregularny	Normalne lub grube	Normalna	naciek zapalny; gąbczasta eozynofilowa	Nieobecny
Łojotokowe zapalenie skóry i zapalenie skóry wywołane przez HIV	Obecny	Ogniskowy	Nieregularny	Normalne lub grube	Normalna	gąbczasta; nacieki limfocytarne i neutrofilowe	Nieobecny
Pityriasis rubra pilaris	Kompaktowy	parakeratoza barku; naprzemienna ortokeratoza i parakeratoza	Regularne lub nieregularne	Normalne lub grube	Normalna	gąbczasta; naciek limfocytarny; rzadka akantoliza	Sporadyczne zmiany wakuolowe
Pityriasis rosea	Obecny	Ogniskowy	Nieregularny	Normalne lub grube	Normalna	Małe ogniska gąbczaste; naciek limfocytarny	Sporadycznie nekrotyczne keratynocyty
Syfilis	Obecny	Ogniskowy	Regularne lub nieregularne	Normalne lub grube	Normalna	Limfocyty i neutrofile	Zmiana interfejsu
Pityriasis lichenoides chroniczna	Obecny	Czapki parakeratozy	Nieregularny	Normalna	Normalna	Łagodna gąbczasta, naciek limfocytarny; nekrotyczne keratynocyty	Martwicze keratynocyty
Ziarniniaki grzybicze	Obecny	Ogniskowy	Regularne lub nieregularne	Normalna	Normalna	Minimalna lub brak gąbczastej; ± Mikroropnia Pautriera	Nietypowe komórki limfoidalne wyściełające połączenie skórno-naskórkowe		Mikroropnie Pautriera

Zmiany niepęcherzykowo-pęcherzykowe, nie krostkowe bez zmian naskórkowych

Naciek limfocytarny

Główne warunki	Charakterystyka	Mikrofotografia	Fotografia
Pokrzywka z przewagą limfocytów	Lokalizacja okołonaczyniowa. Komórki tuczne są stosunkowo rzadkie, co potencjalnie można wykazać specjalnymi barwnikami, najlepiej tryptazą. Wynaczynione erytrocyty są obecne w około 50% przypadków. Brak zapalenia naczyń.	Obrzęk skóry [pełne strzałki w (A, B)] i rzadki powierzchowny, głównie okołonaczyniowy i śródmiąższowy naciek limfocytów i granulocytów kwasochłonnych bez objawów zapalenia naczyń (strzałka przerywana).
Infekcja grzybicza skóry	Często widoczny grzyb. Inne objawy zależą od gatunku grzyba.
Barwnikowa dermatoza purpurowa	Naciek okołonaczyniowy, ale może obejmować skórę właściwą, dalej od naczyń krwionośnych. Czasami tendencja do nacieków liszajowatych Łagodne uszkodzenie naczyń, głównie obrzęk śródbłonka i ogniska kariorektyczne. Wynaczynienie krwinek czerwonych. Naskórek może być normalny lub może wykazywać gąbczastą, ogniskową parakeratozę, egzocytozę i/lub zmiany wakuolowe.
Erythema annulare centrifugum	Typy powierzchowne: Łagodna spongioza, parakeratoza i mikropęcherzyki. „Anomalia płaszcza”: ciasny naciek limfohistiocytarny otaczający naczynia powierzchowne Głębokie zmiany: Ostro odgraniczone okołonaczyniowe nacieki komórek jednojądrzastych w środkowej i głębokiej skórze właściwej
Nie określono inaczej	Zmiana z powierzchownym naciekiem limfocytarnym bez dodatkowych cech histopatologicznych może być spowodowana np. reakcjami na leki i ukąszeniami owadów.

Naciek limfoozynofilowy

Główne warunki	Charakterystyka	Mikrofotografia	Fotografia
Pokrzywka z przewagą limfocytów	Lokalizacja okołonaczyniowa. Komórki tuczne są stosunkowo rzadkie, co potencjalnie można wykazać specjalnymi barwnikami, najlepiej tryptazą. Wynaczynione erytrocyty są obecne w około 50% przypadków. Brak zapalenia naczyń.	Obrzęk skóry (pełne strzałki) i rzadki powierzchowny, głównie okołonaczyniowy i śródmiąższowy naciek limfocytów i granulocytów kwasochłonnych (przerywana strzałka)
Prevesicular stadium pemfigoidu pęcherzowego	Obraz po prawej pokazuje napływ komórek zapalnych, w tym eozynofili i neutrofili, w skórze właściwej (pełna strzałka) i jamie pęcherza (strzałki przerywane) oraz odkładanie się fibryny (gwiazdki). Jednak rozpoznanie pemfigoidu pęcherzowego składa się z co najmniej 2 pozytywnych wyników z 3 kryteriów: Świąd i/lub dominujące pęcherze skórne Liniowe złogi IgG i/lub C3c (w układzie n-ząbkowanym) metodą bezpośredniej mikroskopii immunofluorescencyjnej (DIF) Pozytywne barwienie boczne naskórka za pomocą pośredniej mikroskopii immunofluorescencyjnej na ludzkiej skórze rozszczepionej solą (IIF SSS) na próbce surowicy.
Nie określono inaczej	Zmiana z powierzchownym naciekiem limfoeozynofilowym bez dodatkowych cech histopatologicznych może być spowodowana np. reakcjami na leki i ukąszeniami owadów.

Naciek limfoplazmocytarny

Główne warunki	Charakterystyka	Mikrofotografia	Fotografia
Trądzik różowaty	Zazwyczaj powiększone, rozszerzone naczynia włosowate i żyłki zlokalizowane w górnej warstwie skóry właściwej, kątowane teleangiektazje, okołonaczyniowy i okołomieszkowy naciek limfocytarny oraz powierzchowny obrzęk skóry.
Kiła wtórna	Różne, ale często jeden lub kombinacja: Hiperplazja łuszczycopodobna z powierzchownymi neutrofilami Reakcja tkanki liszajowatej, apoptoza naskórka i egzocytoza neutrofili Powierzchowne i głębokie przewlekłe nacieki w skórze właściwej Często liczne komórki plazmatyczne w około 1/3 przypadków Często obrzęk śródbłonka.
Rumień wędrujący	Zwykle powierzchowny i głęboki okołonaczyniowy naciek limfocytarny. Komórki plazmatyczne są zwykle zlokalizowane na obrzeżach zmiany, podczas gdy eozynofile znajdują się w środku.
Mięsak Kaposiego w stadium plastra	Stadium łat zwykle wykazuje nieregularną proliferację postrzępionych kanałów naczyniowych w skórze właściwej poniżej integralnego naskórka. Tak zwany znak cypla jest czasami spotykany w zmianach w stadium plamki i oznacza przestrzenie naczyniowe otaczające wcześniej istniejącą krew (patrz ilustracja). naczynia
Nie określono inaczej	Zmiana z powierzchownym naciekiem limfoplazmatycznym bez dodatkowych cech histopatologicznych może być spowodowana np. urazem, owrzodzeniem, blizną i wczesnymi chorobami tkanki łącznej skóry.

mastocytoza

Główne warunki	Charakterystyka	Mikrofotografia	Fotografia
Pokrzywka barwnikowa	Mastocytoza z obrazem klinicznym ciemnych plam.
Nie określono inaczej	Obejmuje rzadką chorobę pierwotnej mastocytozy.

Naciek limfohistiocytarny

Trąd

Należą do nich infekcje bakteryjne, w tym trąd, dlatego próbkę należy wybarwić Ziel-Neelsena, kwasoodpornymi barwnikami, barwnikami Gomori methenamine silver, PAS i Fite. Jeśli wynik jest ujemny, niespecyficzna dermatoza limfohistocytarna może być spowodowana reakcjami na leki i infekcjami wirusowymi.

Naciek neutrofilowy

Główne warunki	Charakterystyka	Mikrofotografia	Fotografia
Pokrzywka z przewagą neutrofili	Lokalizacja śródmiąższowa Stosunkowo gęsty naciek Komórki tuczne są stosunkowo rzadkie, co potencjalnie można wykazać specjalnymi barwnikami, najlepiej tryptazą. Wynaczynione erytrocyty są obecne w około 50% przypadków Brak zapalenia naczyń.
Opryszczkowe zapalenie skóry	Podnaskórkowe pęcherzyki i pęcherze związane z gromadzeniem się neutrofili na końcach brodawek. Czasami obecność eozynofili, co daje wygląd podobny do pemfigoidu pęcherzowego. Histopatologia jest niespecyficzna w około 35–40% przypadków i konieczna jest bezpośrednia immunofluorescencja, wykazująca odkładanie się IgA w brodawkowatej skórze właściwej w postaci ziarnistej lub włóknistej.
Wczesna liniowa dermatoza pęcherzowa IgA	Powstawanie pęcherzy podnaskórkowych.
Wczesna gorączkowa dermatoza neutrofilowa (zespół Sweeta)	Naciek i obrzęk z komórek neutrofilowych i limfohistiocytarnych.
Zaburzenia tkanki łącznej	Zwykle wiąże się ze zmianami naskórkowymi. (Na zdjęciu układowy toczeń rumieniowaty)
Skórne zapalenie małych naczyń	Neutrofile z pyłem jądrowym (strzałki przerywane na obrazie), z wysokim powinowactwem do żyłek pozawłośniczkowych. Cechy uszkodzenia naczyń: martwica fibrynoidowa (gwiazdki) i wynaczynienie erytrocytów (pełne strzałki)

Wielojądrowe komórki olbrzymie

Ziarniniak szwu z wielojądrzastymi komórkami olbrzymimi otaczającymi (szary) materiał szwu.

• Ciała obce wskazują na ziarniniak ciała obcego .
• Specyficzne formy wielojądrzastych komórek olbrzymich obejmują komórkę olbrzymią Touton , która zawiera pierścień jąder otaczający centralną jednorodną cytoplazmę, z piankowatą cytoplazmą otaczającą jądra. Centralna cytoplazma (otoczona jądrami) może być zarówno amfofilna, jak i eozynofilowa.

• 

  Gigantyczna komórka Touton

Notatki

Ten artykuł zawiera materiał z artykułu Dermatitis at Patholines, który jest objęty licencją Creative Commons Attribution 4.0 International (CC BY 4.0) .