Medycznie mało prawdopodobne Edytuj

Edycja nieprawdopodobna z medycznego punktu widzenia (MUE) to edycja roszczenia jednostki usług Medicare w Stanach Zjednoczonych stosowana do roszczeń medycznych dotyczących kodu procedury dotyczącej usług medycznych świadczonych przez jednego usługodawcę/dostawcę jednemu pacjentowi pewnego dnia. Edycje roszczeń porównują różne wartości roszczeń medycznych z zestawem zdefiniowanych kryteriów w celu sprawdzenia nieprawidłowości, często w zautomatyzowanym systemie przetwarzania roszczeń. MUE mają na celu ograniczenie oszustw i/lub błędów kodowania. Stanowią one górną granicę, która niewątpliwie wymaga dodatkowej dokumentacji do poparcia. Idealny MUE to maksymalna jednostka obsługi kodu dla większości roszczeń medycznych. MUE jest częścią National Correct Coding Initiative (NCCI) w celu zajęcia się metodologiami kodowania. Zasady NCCI oparte są na konwencjach kodowania przyjętych przez uznane organizacje krajowe i są aktualizowane co roku lub co kwartał.

Historia

Edycje medycznie mało prawdopodobne rozpoczęły się w styczniu 2007 r. i generalnie opierają się na czynnikach biologicznych, takich jak liczba kończyn lub narządów. Oceniają jednostki rozliczane za linię usług. Ten sam kod naliczony w różnych liniach za tę samą datę usługi podlega zduplikowanym edycjom orzeczeń, w których modyfikatory CPT, takie jak 59, 76 i 77, mogą mieć wpływ na płatność. Zmiany zostały upublicznione dopiero w 2009 roku, a niektóre z nich pozostały poufne z obawy przed nadużyciami. MUE nie mają być wytycznymi dotyczącymi użytkowania. Jednostki mniejsze niż wymienione mogą być nieodpowiednie.

Trudno ustalić, w jakim stopniu prywatni płatnicy korzystają z edycji NCCI. Poza opublikowanymi edycjami CMS nie ma uznanych w kraju edycji kodu, chociaż pojawiły się propozycje ich utworzenia. Badanie z 2005 roku wykazało, że prywatni płatnicy stosowali „kody, wytyczne i konwencje CPT”, „zasady płatności CMS”, „National Correct Coding Initiative” i „zastrzeżone edycje specyficzne dla płatnika”, aby zgłosić roszczenie, z czego około 25% to „Płatnik -specyficzne zastrzeżone edycje"