Rekonstrukcja nosa za pomocą paramedialnego płata czołowego
Rekonstrukcja nosa za pomocą paramedialnego płata czołowego w chirurgii jamy ustnej i szczękowo-twarzowej jest techniką chirurgiczną służącą do rekonstrukcji różnego rodzaju ubytków nosa. W tej operacji chirurg rekonstrukcyjny wykorzystuje skórę z czoła powyżej brwi i obraca ją pionowo, aby zastąpić brakującą tkankę nosową. Na przestrzeni dziejów technika ta była modyfikowana i dostosowywana przez wielu różnych chirurgów i ewoluowała, stając się popularną metodą naprawy defektów nosa.
Odcień skóry na czole tak dokładnie pasuje do twarzy i nosa, że musi być pierwszym wyborem. Czyż czoło nie jest zwieńczeniem twarzy i nie jest ważne w wyrazie? Dlaczego więc mielibyśmy narażać jego piękno, aby zrobić nos? Po pierwsze, ponieważ w wielu przypadkach czoło jest zdecydowanie najlepszym nosem. Po drugie, przy odrobinie plastikowej żonglerki, defekt czoła można skutecznie zamaskować.
— Sir Harold Gillies i D. Ralph Millard
Historia
Prawdopodobnie pierwsze rekonstrukcje nosa przy użyciu płata czołowego zostały wykonane przez Sushrutę w Indiach w okresie od 600 do 700 pne. Metoda została wprowadzona w Europie w XV wieku. Pierwszy angielski opis indyjskiej plastyki nosa w linii środkowej czoła został opublikowany w Madras Gazette w 1793 r., A później Carpue, angielski chirurg, opublikował swoje doświadczenia z dwoma udanymi środkowymi płatami czoła w 1816 r. Klasyczny środkowy płat czoła dostarczany przez sparowane naczynia nadbloczkowe został spopularyzowany w Stanach Zjednoczonych przez Kazanjiana w 1947 r. klapa ta nie była jednak optymalna, ponieważ nie była wystarczająco długa. Aby rozwiązać problem krótkiego pośrodkowego płata czoła, jego projekt został zmodyfikowany tak, aby centralna tkanka czoła mogła być przenoszona na jednostronny dopływ krwi paramedialnej.
Wskazania
Płatek czołowy jest zwykle wymagany, jeśli ubytek nosowy jest większy niż 1,5 cm, wymaga wymiany podparcia lub wyściółki lub jeśli jest zlokalizowany w obrębie końcówki nosowej lub słupka. Jeśli ubytek jest mały i powierzchowny, można go uzupełnić przeszczepem skóry lub wyleczyć wtórnie . Ograniczone ubytki skrzydełek można naprawić za pomocą klapki nosowo-wargowej, jednak ilość tkanki dostępnej z okolicy nosowo-wargowej jest ograniczona, a klapka jest grubsza, mniej unaczyniona i owłosiona u mężczyzn.
Wady nosa najczęściej wynikają z wycięcia (złośliwych) guzów skóry, takich jak rak podstawnokomórkowy, rak płaskonabłonkowy, czerniak złośliwy, rogowiak kolczystokomórkowy, soczewica maligna, chłoniak i rak gruczołów potowych. Inne nabyte wady nosa są zwykle spowodowane urazem, oparzeniami lub sepsą.
Płat czołowy jest znany jako najlepsze miejsce dawcze do naprawy defektów nosa ze względu na jego rozmiar, lepsze unaczynienie, kolor skóry, teksturę i grubość. Zwłaszcza kolor i faktura skóry na czole dokładnie pasuje do skóry nosa. Dlatego płat czołowy jest tak często używany do rekonstrukcji nosa.
Zasady
Unaczynienie
Unaczynienie skóry głowy i czoła zapewniają naczynia nadoczodołowe, nadbloczkowe , powierzchowne skroniowe, zauszne i potyliczne. Wszystkie te naczynia są ułożone pionowo i umożliwiają bezpieczne i skuteczne przeniesienie płata czołowego na wiele pojedynczych szypułek naczyniowych. Szypułka jest częścią anatomiczną, która przypomina łodygę klapy. Perfuzja płata przyśrodkowego czoła pochodzi z trzech źródeł: losowo, przez mięsień czołowy i przez tętnicę nadbloczkową. Ponieważ płat czołowy jest płatem osiowym z szypułką zawierającą dominujące naczynie, szypułka może być bezpiecznie zwężona do 1 do 1,2 cm.
Projekt klapy
W literaturze historycznie opisano cztery typy konstrukcji płatów: środkowy płat czołowy, ukośny płat czołowy, sierpowaty płat czołowy i pionowy paramedialny płat czołowy. Jednak standardem stał się pionowy paramedialny płat czołowy oparty na naczyniach nadbloczkowych ipsilateralnych lub kontralateralnych, ponieważ ma niski punkt skrętu, co ułatwia dotarcie do ubytku bez użycia owłosionej skóry głowy. również pierwotne zamknięcie bliższej części czoła.
Boczne ubytki nosa są zwykle zamykane ipsilateralnym przyśrodkowym płatem czołowym. Centralne ubytki nosa można zrekonstruować za pomocą prawego lub lewego płata czołowego. Szypuła ipsilateralna jest bliżej ubytku niż szypuła kontralateralna, dlatego przy użyciu strony ipsilateralnej płat można skrócić. Niektórzy eksperci sugerują, że przeciwstronna klapa jest łatwiejsza do obracania, ale ta różnica jest minimalna. Jedynym problemem związanym z przeciwstronnym płatem jest wymagana dodatkowa długość, a nie trudność techniki.
Większość czoła ma co najmniej 5 cm długości, mierząc od brwi do linii włosów. Zwykle wystarcza to do ponownego wynurzenia całego nosa przy użyciu pionowej paramedianowej konstrukcji płata czoła. Mimo to istnieją krótkie czoła. Czoło nazywamy krótkim, gdy jest krótsze niż 4,5 cm. Używając klapki na czole na krótkim czole, istnieje wiele sposobów na uzyskanie potrzebnej długości. Po pierwsze, punkt obrotu płatka można przesunąć w dół, tak aby podstawa płatka była bliżej ubytku nosa i można było użyć krótszego płatka, aby dotrzeć do ubytku nosa. Po drugie, dystalny koniec płatka można umieścić w obrębie linii włosów. Zrekonstruowany nos będzie wtedy miał trochę włosów, ale można go wyskubać, wydepilować lub wyleczyć laserem.
Zasady estetycznej naprawy jednostek regionalnych
Obszary estetyczne są używane do opisania normalnych cech twarzy. Obszary te (czoło, policzki, powieki, usta, nos i podbródek) są definiowane przez jakość skóry, zarys konturu i trójwymiarowy kontur. Nos ma dziewięć podjednostek estetycznych, które są najważniejsze dla rekonstrukcji nosa. Te podjednostki to: czubek, grzbiet, alae, ściany boczne, columella i miękkie trójkąty. Dla uzyskania optymalnego efektu estetycznego blizny powinny być umiejscowione pomiędzy podjednostkami nosowymi. Jeśli powiększenie ubytku poprawi efekt estetyczny, można bezpiecznie usunąć prawidłową tkankę w obrębie podjednostki.
W przypadku rekonstrukcji jakiegokolwiek defektu nosa, strona kontralateralna powinna służyć jako punkt odniesienia. Szablony wady należy wykonać na podstawie zdrowej strony przeciwnej. Jest to ważne przy definiowaniu wymiaru, konturu i pozycji punktu orientacyjnego. Jeśli brakuje więcej niż 50% wypukłej podjednostki nosa (tip, ala nasi), resurfacing całej podjednostki nosa jest lepszy niż tylko resurfacing ubytku. Idealnie rekonstrukcja nosa jest wykonywana na stabilnej platformie. Podparcie i kształtowanie poprzez rzeźbienie tkanek miękkich powinno nastąpić przed podziałem nasady. Przeszczepy małżowiny, przegrody lub chrząstki żebrowej powinny być użyte do stworzenia wystarczającego wsparcia i dobrego kształtu.
Czasami może być wymagana druga naprawa; przyczyny to nawrót raka, nowy nowotwór lub nowy uraz. Drugi płat można pobrać z przeciwległego czoła po wcześniejszym wykonaniu płata pionowego. Jeśli podczas pierwszej operacji zastosowano płat skośny lub kątowy, druga naprawa staje się trudniejsza. Z jednej strony szypułka jest zniszczona, a z drugiej blizny na czole. Jest to kolejny powód, dla którego warto zastosować jednostronny paramedialny projekt klapy czołowej.
Zamknięcie strony darczyńcy
Ubytek dawcy po zastosowaniu paramedialnego płata czołowego ogranicza się do czoła środkowo-bocznego. Wada jest zamykana w jak największym stopniu za pomocą blizny w kształcie litery T. Sąsiednie tkanki są ściągane razem w pionie i poziomie. Często występuje utrzymująca się wada w zależności od wielkości płatka. Każda możliwa wada wynikająca z tego jest wysoko na czole i pozostawiona do wyleczenia przez wtórną intencję. Może wystąpić deformacja brwi, ale zwykle można jej uniknąć, jeśli ta metoda jest stosowana prawidłowo.
Technika
Dwie najczęściej stosowane techniki klapowania czoła to dwuetapowy i trzyetapowy płatek czołowy. Czoło składa się z wielu warstw; skóra, tkanka podskórna, mięsień czołowy z powięzią i cienką warstwą otoczki. Tradycyjnie płat czołowy jest przenoszony dwuetapowo, przy czym w pierwszym etapie płatek jest przerzedzany w celu poprawy efektu estetycznego, co może zagrażać jego unaczynieniu i zwiększać ryzyko martwicy płata. Aby przezwyciężyć ten problem, Menick opisał trzyetapową technikę płata czoła, w której początkowo przenoszony jest płat zawierający wszystkie warstwy tkanki, co czyni tę technikę niezwykle bezpieczną. Dopiero w drugim etapie płatek – który teraz działa jak płatek opóźniony – może być bezpiecznie i agresywnie pocieniany zgodnie z potrzebami estetycznymi. W końcowym etapie szypułka jest odcinana, płatek jest dalej przerzedzany, a szypułka i płat są przycinane i wstawiane. Ten trzystopniowy płat jest szczególnie przydatny do rekonstrukcji dużych ubytków, skomplikowanych deformacji konturu lub ubytków okładzin, podczas gdy dwustopniowy płat jest używany do mniejszych i powierzchownych ubytków.
Przed operacją należy zidentyfikować i zaznaczyć wszystkie ważne punkty orientacyjne i punkty odniesienia. Ważnymi punktami orientacyjnymi są linia włosów, zmarszczki, położenie naczyń nadbloczkowych, zarys ubytku, podjednostki nosowa i wargowa. Następnie z nienaruszonej strony nosa wykonuje się szablony w celu wykonania precyzyjnej, symetrycznej rekonstrukcji nosa. Szablon przypominający ubytek umieszcza się tuż pod linią włosów, a nasady naczyniowe wciąga się w dół do przyśrodkowej brwi. Szypułka opiera się na naczyniach nadbloczkowych i może mieć szerokość 1,2 cm. W ten sposób powstał projekt klapy.
Klapa dwustopniowa
Pierwszy etap
Płat jest nacięty i uniesiony od dystalnego do proksymalnego. Dystalnie wycina się mięsień czołowy i tkankę podskórną, wykonuje się to na 1,5 do 2 cm. Następnie bardziej w dół rozwarstwienie przechodzi przez mięsień i przez okostną . Po dotarciu do brwi nacina się wszystkie brzegi skóry i ostrożnie uwalnia płatek. Jak tylko płatek dotrze do ubytku bez naprężenia, dalsze nacinanie płatka jest zatrzymywane i płatek jest wprowadzany w obszar ubytku. Odbywa się to za pomocą pojedynczej warstwy cienkiego szwu.
Drugi etap
Drugi etap to trzy do czterech tygodni później, kiedy płat jest dobrze wygojony w miejscu biorcy. Na tym etapie nasada jest podzielona, dolna część czoła jest ponownie otwierana, a bliższa nasada zastępuje środkową część brwi odwróconym V. Nosowa część nasady jest uniesiona do góry z 2 mm podskórnym tłuszczem. W razie potrzeby miejsce biorcze można zmienić, aby uzyskać lepszy efekt estetyczny. Blizna jest ostatecznie rzeźbiona między podobszary nosa, aby uzyskać zadowalający efekt estetyczny.
Klapka trójstopniowa
Pierwszy etap
Płat jest nacięty i uniesiony nad okostną od dystalnej do proksymalnej. Płat składa się ze skóry, tkanki podskórnej, tłuszczu i mięśnia czołowego i nie jest przerzedzony. Po dotarciu do brwi nacina się wszystkie brzegi skóry i ostrożnie uwalnia płatek. Płat pełnej grubości jest następnie wszywany w ubytek bez naprężenia.
Drugi etap
Trzy do czterech tygodni później, kiedy płat czołowy pełnej grubości jest dobrze zagojony w miejscu biorczym, rozpoczyna się drugi etap. Skóra płata i 3–4 mm tłuszczu podskórnego jest uniesiona. Następnie wycina się znajdujący się pod spodem nadmiar tkanki miękkiej, a pozostałą zagojoną tkankę rzeźbi w idealną podjednostkę nosową. Następnie płatek ponownie przyszywa się do miejsca przyjmującego.
Trzeci etap
Ten etap jest całkowicie identyczny z drugim etapem dwuetapowego płata czoła.
Rewizja
W celu uzyskania optymalnego efektu estetycznego po trudnej rekonstrukcji nosa często przeprowadza się operację rewizyjną. Istnieją różne rodzaje rewizji: drobne rewizje, główne rewizje i reoperacje. Rewizje wykonuje się nie wcześniej niż po ośmiu miesiącach od zakończenia pierwotnej techniki płata czołowego.
Wyniki
Celem rekonstrukcji nosa jest jak najbardziej normalny wygląd po rekonstrukcji. Wyniki rekonstrukcji nosa płatem przyśrodkowym czoła są dość dobre, choć niektórzy pacjenci zgłaszają trudności czynnościowe. Trudności w przechodzeniu przez drogi oddechowe, strupy na błonie śluzowej, suchość błony śluzowej i trudności z węchem są rzadkie. Mniejszość pacjentów zgłaszała częstsze chrapanie lub częstsze samoistne krwawienie z nosa. Trudności z fonacją raczej nie wystąpią. Większość pacjentów jest zadowolona z funkcji nosa po rekonstrukcji.
W idealnym przypadku do oceny wyniku estetycznego po rekonstrukcji nosa stosuje się wystandaryzowane wywiady częściowo ustrukturyzowane. Badania z wykorzystaniem tych wywiadów wykazały, że generalnie pacjenci są bardzo zadowoleni z wyniku, chociaż zgłaszali pogorszenie wyglądu nosa w porównaniu do stanu przed operacją. Pacjenci byli szczególnie zadowoleni z dopasowania koloru klapki i kształtu końcówki nosa. Co ciekawe, pacjenci uzyskali subiektywny wynik estetyczny znacznie wyższy w porównaniu z profesjonalnym panelem.
W porównaniu z płatem dwuetapowym, technika płata trójetapowego wykazała lepsze wyniki, mniejszą częstość rewizji i większe możliwości wykorzystania przeszczepów skóry do wyściełania. Najprawdopodobniej jest to spowodowane niezawodnym unaczynieniem trzystopniowego płata.
Komplikacje
Martwica płata
Ze względu na bogatą perfuzję płata, wystąpienie martwicy płata jest mało prawdopodobne. Jeśli tak się stanie, wynik ciężkiego niedokrwienia jest zwykle spowodowany nadmiernym napięciem płata, błędną identyfikacją przebytego urazu, tworzeniem się pobliskiej blizny, fanatycznym wyrostkiem w miejscu biorczym lub przesadnym ścieńczeniem płata. Aby rozwiązać problem, zapobiec zakażeniu leżącej pod spodem chrząstki i zapobiec pogorszeniu się sytuacji, lepiej jest wyciąć martwą tkankę na wczesnym etapie, niż uważnie czekać, pozwalając urazowi wyleczyć się wtórnie
Infekcja
Jest mało prawdopodobne, aby obszar operacyjny został zainfekowany. W tej sytuacji głównymi przyczynami są błędy w technikach aseptycznych lub martwica wyściółki. Wczesne wykrycie infekcji jest bardzo ważne, więc całkowite oczyszczenie może nastąpić przed odsłonięciem leżącej pod nią chrząstki. Przewlekle zainfekowana chrząstka jest leczona przez ponowne uniesienie płata i wycięcie zainfekowanych części.
Nawrót/niewłaściwa początkowa rekonstrukcja
U niektórych pacjentów w skórze uszkodzonej słońcem rozwija się nowy guz lub może dojść do ponownego rozwoju starego nowotworu. W kilku przypadkach wynik pierwszej rekonstrukcji nie był wystarczająco dobry. Kiedy to nastąpi, następnym krokiem jest zdjęcie starej klapy i ponowne wykonanie odbudowy. W większości przypadków drugi płat można pobrać z przeciwnej strony
Nieprawidłowe ustawienie brwi
Ubytek powstały w miejscu dawczym jest zwykle umiejscowiony na środkowym/bocznym czole. Ubytek można zamknąć, ściągając ze sobą różne strony rany w kierunku pionowym i poziomym. Jeśli po zamknięciu powstaje ubytek, jest on położony wysoko na czole i zamyka się poprzez wtórne wygojenie. Pomimo faktu, że w rezultacie brew może zostać zniekształcona, zwykle się tego unika. Ze względu na duży początkowy ubytek płat musi być większy i tym większy będzie ubytek czoła. Gdy występuje duża wypadkowa wada czoła, logicznie rzecz biorąc, leży ona bliżej brwi. Dlatego istnieje duże ryzyko nieprawidłowego ustawienia brwi górnej, zwłaszcza jeśli stosuje się poziomą lub ukośną klapę czołową. Wówczas rozwiązaniem jest zamknięcie pozostałego ubytku przeszczepem skóry. Jednak przeszczep skóry jest gorszy pod względem estetycznym i zawsze będzie wyglądał jak błyszczący, nieregularnie pigmentowany, niedopasowany kawałek skóry. Alternatywnie, wtórne umieszczenie a Ekspander tkankowy na czole może służyć do korygowania nieprawidłowego ustawienia brwi oraz do wycięcia przeszczepu skóry i przede wszystkim do zamknięcia ubytku czoła.