podejście AcciMap

Podejście AcciMap to oparta na systemach technika analizy wypadków , w szczególności do analizy przyczyn wypadków i incydentów występujących w złożonych systemach socjotechnicznych .

Podejście to zostało pierwotnie opracowane przez Jensa Rasmussena jako część proaktywnej strategii zarządzania ryzykiem , ale jego głównym zastosowaniem było narzędzie do analizy wypadków.

Przegląd

Podejście to nie jest specyficzne dla dziedziny i zostało wykorzystane do analizy wypadków w wielu branżach, w tym w lotnictwie, obronie, ropie naftowej i gazie, zdrowiu publicznym, zarządzaniu ryzykiem, policji oraz zdrowiu publicznym i transporcie kolejowym. Metoda służy do analizy czynników przyczyniających się do wypadków na wszystkich poziomach systemu, a także może być wykorzystana do formułowania zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.

Cechy

Podejście AcciMap jest przydatne do odkrywania, w jaki sposób czynniki w różnych częściach systemu przyczyniły się do wypadku, oraz do układania tych czynników w logiczny diagram przyczynowy, który ilustruje, w jaki sposób połączyły się, aby doprowadzić do tego zdarzenia. Metoda promuje również systemowe spojrzenie na przyczynę wypadku, ponieważ diagram AcciMap wykracza daleko poza najbardziej bezpośrednie przyczyny zdarzenia, ujawniając pełen zakres czynników wyższego poziomu, które przyczyniły się do wyniku (lub nie zapobiegły jego wystąpieniu). Pomaga zatem analitykom zrozumieć, jak i dlaczego doszło do wypadku, i zapobiega nieproporcjonalnemu skupieniu uwagi na bezpośrednich przyczynach (takich jak błędy popełniane przez pracowników pierwszej linii), ponieważ ujawniane są również czynniki, które je sprowokowały lub dopuściły. Podejście to pomaga zatem uniknąć obwiniania osób z pierwszej linii za wypadki i pozostawienia bez uwzględnienia czynników, które przyczyniły się do ich zachowania. Rozciągając się na czynniki przyczyniające się na poziomie rządowym, regulacyjnym i społecznym, podejście to ma również zdolność uchwycenia i uwzględnienia czynników przyczyniających się wysokiego poziomu, które zwykle są wyłączone z analiz wypadków opracowanych przy użyciu innych metod.

Struktura

Podejście AcciMap polega na konstruowaniu wielowarstwowego diagramu przyczynowego, w którym różne przyczyny wypadku są uporządkowane zgodnie z ich odległością przyczynową od wyniku (przedstawionego na dole diagramu). Najbardziej bezpośrednie przyczyny są pokazane w dolnych częściach diagramu, a bardziej odległe przyczyny są pokazane na coraz wyższych poziomach, dzięki czemu modelowany jest pełny zakres czynników, które przyczyniły się do zdarzenia.

Dokładny format diagramu różni się w zależności od celu analizy, ale niższe poziomy zwykle reprezentują bezpośrednie prekursory zdarzenia, odnoszące się do działań pracowników oraz fizycznych zdarzeń, procesów i warunków, które przyczyniły się do wyniku. Kolejne najwyższe poziomy zazwyczaj reprezentują czynniki na poziomie firmy i organizacji. Najwyższe poziomy zazwyczaj obejmują czynniki przyczynowe na poziomie rządowym lub społecznym, które są zewnętrzne w stosunku do organizacji (organizacji) zaangażowanych w zdarzenie. Zestawienie wielu czynników przyczyniających się i ich wzajemnych powiązań w jeden logiczny diagram w ten sposób pomaga analitykom zrozumieć, jak i dlaczego zdarzenie miało miejsce, oraz wskazać obszary problemowe, którymi można się zająć, aby poprawić bezpieczeństwo systemu.