Aktywny nadzór nad rakiem prostaty

Diagram przedstawiający raka prostaty naciskającego na cewkę moczową

Aktywna obserwacja to opcja leczenia zlokalizowanego raka gruczołu krokowego , którą można zaoferować odpowiednim pacjentom, którzy byliby również kandydatami do agresywnej terapii miejscowej (chirurgia i radioterapia), z zamiarem interwencji w przypadku postępu choroby. Aktywnego nadzoru nie należy mylić z uważnym czekaniem , kolejna strategia obserwacyjna dla mężczyzn, którzy nie byliby kandydatami do terapii leczniczej (operacja, radioterapia) ze względu na ograniczoną długość życia. Aktywna obserwacja daje mężczyznom z rakiem prostaty, który, jak się uważa, wiąże się z niskim ryzykiem wyrządzenia szkody w przypadku braku leczenia, szansą na opóźnienie lub uniknięcie agresywnego leczenia i związanych z nim skutków ubocznych. Podczas gdy rak gruczołu krokowego jest najczęstszym rakiem niezwiązanym ze skórą i drugą najczęstszą przyczyną zgonów związanych z rakiem u amerykańskich mężczyzn, ostrożnie szacuje się, że około 100 000 mężczyzn rocznie w Stanach Zjednoczonych, którzy kwalifikowaliby się do leczenia zachowawczego poprzez aktywny nadzór, poddawanych jest niepotrzebnemu zabiegi. Leczenie zlokalizowanego raka gruczołu krokowego jest kontrowersyjne, a mężczyźni z rozpoznaną obecnie lokalną chorobą często poddawani są leczeniu z istotnymi skutkami ubocznymi, które nie poprawiają ogólnych wyników zdrowotnych. W oświadczeniu konferencji NIH State-of-the-Science z 2011 r. na temat „Roli aktywnego nadzoru w leczeniu mężczyzn z miejscowym rakiem prostaty” wskazano na wiele pytań bez odpowiedzi dotyczących strategii obserwacyjnych raka prostaty, które wymagają dalszych badań i wyjaśnień. Obejmowały one:

• Poprawa dokładności i spójności diagnostyki patologicznej raka prostaty
• Konsensus co do tego, którzy mężczyźni są najbardziej odpowiednimi kandydatami do aktywnego nadzoru
• Optymalny protokół aktywnego nadzoru i możliwość indywidualizacji podejścia w oparciu o czynniki kliniczne i pacjenta
• Optymalne sposoby informowania pacjentów o możliwości aktywnego nadzoru
• Metody wspomagające podejmowanie decyzji przez pacjenta
• Powody akceptacji lub odrzucenia aktywnego nadzoru jako strategii leczenia
• Krótko- i długoterminowe wyniki aktywnego nadzoru

W oświadczeniu konsensusu podkreślono potrzebę dobrze zaprojektowanych badań w celu rozwiązania tych kwestii jako ważnego priorytetu badań nad zdrowiem. W międzyczasie coraz większej liczbie pacjentów oferowany jest aktywny nadzór w leczeniu raka prostaty niskiego ryzyka, gdzie ogólnie uważa się, że rak prostaty nie wyrządzi człowiekowi krzywdy w ciągu jego życia, jeśli leczenie zostanie opóźnione lub będzie się go unikać. Uważa się, że w przypadku tych mężczyzn nadzór oferuje bardziej ukierunkowane podejście do zarządzania; unikanie niepotrzebnego leczenia i ryzyka związanych z nim skutków ubocznych, przy jednoczesnym umożliwieniu interwencji leczniczej u osób, u których obserwuje się postęp choroby.

Historia raka prostaty w dobie antygenów swoistych dla prostaty

prostaty oparte na antygenach specyficznych dla prostaty doprowadziły do ​​wcześniejszego wykrycia raka prostaty (stadium migracji), a tym samym do zmiany przebiegu choroby w przypadku braku leczenia (historia naturalna). Identyfikacja częstości występowania i częstości występowania raka prostaty wzrosła wraz z szeroko zakrojonymi testami antygenów specyficznych dla prostaty, podobnie jak długość życia mężczyzn z chorobą w porównaniu z erą antygenów specyficznych dla prostaty. Występująca migracja etapowa, przy zastosowaniu interwencji leczniczej na wcześniejszym etapie, niewątpliwie doprowadziła do zmniejszenia śmiertelności z powodu raka gruczołu krokowego. Jednak stopień, w jakim to zmniejszenie było spowodowane skriningiem opartym na antygenach specyficznych dla prostaty, jest dyskusyjny. Ponadto, ponieważ rak prostaty postępuje powoli i występuje najczęściej u starszych mężczyzn z konkurencyjnym ryzykiem zgonu, zakres, w jakim te zmiany w historii naturalnej przyniosły korzyści i szkody, jest również dyskusyjny.

Historia nieleczonego raka prostaty

Przebieg raka gruczołu krokowego w przypadku braku leczenia (historia naturalna) oceniano zarówno w badaniach obserwacyjnych, jak i badaniach z randomizacją. Większość dowodów na wyniki mężczyzn, którzy nie są leczeni z powodu raka prostaty, pochodzi od osób zdiagnozowanych w epoce przed badaniami przesiewowymi w kierunku raka prostaty , kiedy choroba została zdiagnozowana w bardziej zaawansowanym stadium.

Badania obserwacyjne

Wyniki mężczyzn, którzy nie są leczeni z powodu raka prostaty, zależą od stopnia zaawansowania nowotworu (im wyższy stopień, tym bardziej agresywny), oczekiwanej długości życia pacjenta z chorobą oraz tego, czy rak został wykryty w badaniach przesiewowych. Raki gruczołu krokowego wykrywane za pomocą badań przesiewowych PSA są wykrywane na wcześniejszym etapie i na ogół wymagają dłuższego czasu do progresji bez leczenia, w porównaniu z nowotworami wykrytymi na podstawie objawów fizycznych (nieprawidłowe badanie per rectum) i/lub objawów. Tak więc starsi mężczyźni z ograniczoną oczekiwaną długością życia, zwłaszcza jeśli zostaną wykryci w badaniach przesiewowych, mogą nie żyć wystarczająco długo, aby zostać skrzywdzonym przez raka.

Wyniki mężczyzn z rakiem średnio zróżnicowanym (5–7 punktów w skali Gleasona) i słabo zróżnicowanym (8–10 punktów w skali Gleasona) leczonych bez leczenia (uważne oczekiwanie) porównano w erze badań przesiewowych raka prostaty (1992–2002) i przed rakiem prostaty era ekranizacji (przed 1992 r.). Współczynnik zgonów z powodu raka prostaty w wieku 10 lat dla mężczyzn w wieku 65-74 lat z rakiem średnio zróżnicowanym (5-7 punktów w skali Gleasona) zdiagnozowanych w badaniach przesiewowych (w erze badań przesiewowych w kierunku raka prostaty) oraz w epoce przed badaniami przesiewowymi w kierunku raka prostaty (bez badań przesiewowych) wynosił odpowiednio od 2-6% i od 15 do 23%. Dla mężczyzn ze słabo zróżnicowanymi nowotworami 10-letni wskaźnik zgonów z powodu raka w badaniach przesiewowych w kierunku raka prostaty iw epoce przed PSA wynosił odpowiednio od 25 do 38% i od 50 do 66%. W oddzielnym badaniu mężczyzn z ery przed badaniami przesiewowymi w kierunku raka prostaty, u których obserwowano uważne wyczekiwanie (56% w wieku powyżej 70 lat), progresja do odległych przerzutów lub zgon z powodu raka prostaty wynosiła odpowiednio 13,9% i 12,3% dla wyniku Gleasona 6 lub poniżej, ale znacznie wyższy i odpowiednio 18,2 i 22,7%, 30% i 20%, 44,4% i 55,6% dla Gleasona 3+4, 4+3 i 8–10. Oszacowano, że 15-letni wskaźnik zgonów z powodu raka prostaty wykrytego w badaniach przesiewowych wyniósłby 0-2% dla mężczyzn w wieku 55-74 lat z wynikiem 6 lub niższym w skali Gleasona, leczonych bez leczenia. Te raki prostaty o niskim stopniu złośliwości stanowią 60-70% nowotworów wykrytych w badaniach przesiewowych opartych na antygenach swoistych dla prostaty. Zatem pula chorób niosących niskie ryzyko śmierci związanej z rakiem bez leczenia w okresie 10-15 lat jest duża przy badaniach przesiewowych opartych na antygenie swoistym dla prostaty.

Badania randomizowane

Ramię kontrolne (nieleczone) randomizowanych badań porównujących zabieg chirurgiczny z uważnym czekaniem stanowi okazję do oceny naturalnej historii raka prostaty. W badaniu Scandinavian Prostate Cancer Group Study-4 (SPGS-4) losowo przydzielono 695 mężczyzn (średnia wieku 65 lat) do obserwacji w porównaniu z radykalną prostatektomią ; U 5% zdiagnozowano badanie przesiewowe oparte na PSA, u 3 z 4 pacjentów stwierdzono wyczuwalną chorobę, a średni poziom PSA w chwili rozpoznania wynosił 13 ng/ml. Uznając, że ci mężczyźni różnią się od tych, u których obecnie diagnozuje się badanie przesiewowe PSA, skumulowana częstość zgonów z powodu raka prostaty wyniosła ogółem 20,7% w grupie nieleczonej i 11% w przypadku mężczyzn z chorobą niskiego ryzyka (PSA poniżej 10 ng/ml i wynik Gleasona poniżej 7) – podobnie jak skumulowana częstość zgonów z powodu raka prostaty wynosząca 12,3% po 30 latach dla mężczyzn z rakiem w skali Gleasona 6 leczonych zachowawczo w cytowanym powyżej szwedzkim badaniu obserwacyjnym.

Prostate Cancer Intervention versus Observation Trial (PIVOT) losowo przydzielono 731 mężczyzn, u których zdiagnozowano zlokalizowanego raka prostaty, do radykalnej prostatektomii lub obserwacji (średnia wieku 67 lat; mediana PSA 7,8 ng/ml). W grupie obserwowanej przerzuty do kości i zgon z powodu raka prostaty wystąpiły odpowiednio u 10,6% i 8,4% w ciągu 12 lat. Zgon z powodu raka prostaty wystąpił u 5,7% i 17,4% mężczyzn, u których zdiagnozowano odpowiednio poniżej 7 i 7 punktów w skali Gleasona; oraz 6,2% i 12,8% mężczyzn z PSA odpowiednio 10 ng/ml lub poniżej i powyżej 10 ng/ml. Stratyfikowane według grup ryzyka D'Amico (patrz Tabela stratyfikacji ryzyka raka prostaty po prawej dla wyjaśnienia), śmierć z powodu raka prostaty wystąpiła odpowiednio u 2,7%, 10,8% i 17,5% mężczyzn z chorobą niskiego, średniego i wysokiego ryzyka. Uznając, że mężczyźni w badaniu PIVOT byli bardziej narażeni na zdiagnozowanie w wyniku testów opartych na PSA w porównaniu z mężczyznami w SPGS-4, którzy nie byli, interesujące jest, że skumulowana liczba zgonów z powodu raka prostaty w SPGS-4 wśród mężczyzn z chorobą niskiego ryzyka (11%) jest porównywalna z mężczyznami z chorobą średniego ryzyka (10,8%) w badaniu PIVOT. Dane te sugerują, że wyniki dla mężczyzn z chorobą niskiego ryzyka w epoce przed PSA są porównywalne z wynikami dla mężczyzn, u których zdiagnozowano chorobę średniego ryzyka.

Uzasadnienie nieleczniczego leczenia raka prostaty

Badanie przesiewowe oparte na PSA i leczenie raka prostaty na etapie zlokalizowanym może zapobiec śmierci z powodu raka prostaty u niektórych mężczyzn. Jeśli jednak interwencja lecznicza jest późniejszą konsekwencją każdego wykrytego raka prostaty, duża część mężczyzn zostanie poddana niepotrzebnemu leczeniu i doświadczy funkcjonalnego pogorszenia jakości życia z powodu skutków ubocznych leczenia.

Wyniki funkcjonalne i jakość życia po leczeniu zlokalizowanego raka prostaty

Po 15 latach od leczenia (radioterapii lub operacji) zlokalizowanego raka gruczołu krokowego, zdiagnozowanego w latach 1994–1995, często dochodziło do pogorszenia funkcji układu moczowego, seksualnego i jelit. Te funkcjonalne spadki jakości życia występują w znacznie większym stopniu wśród osób poddawanych leczeniu raka prostaty w porównaniu z normatywnie starzejącą się populacją bez rozpoznania raka prostaty, a objawy dystresu są bardziej powszechne wśród mężczyzn z rakiem prostaty, którzy są leczeni w porównaniu do tych, którzy nie są leczeni. We współczesnym badaniu jakości życia po leczeniu (radioterapia i chirurgia) zlokalizowanego raka prostaty autorzy stwierdzili, że znaczna część mężczyzn nie powróciła do wyjściowej funkcji w zakresie funkcji jelit, czynności seksualnych i moczowych; że zmiany w domenach jakości życia były specyficzne dla leczenia; oraz że satysfakcja pacjenta i partnera była ściśle związana ze zmianami jakości życia po leczeniu. Tak więc leczenie raka prostaty zwykle skutkuje zmianami jakości życia, które wpływają zarówno na pacjenta, jak i jego partnerkę.

Ryzyko nadmiernego leczenia raka prostaty

Nadmierna diagnoza to wykrycie nowotworu, który w przeciwnym razie nie zostałby zdiagnozowany za życia gospodarza, gdyby nie przeprowadzono testu wykrywającego (np. PSA i/lub biopsji gruczołu krokowego). Leczenie mężczyzn, którzy w przeciwnym razie nie wiedzieliby o swoim raku przy braku testów PSA i biopsji, jest nadmiernie leczone. Nadmierne leczenie wiąże się z kosztami dla systemu opieki zdrowotnej i potencjalną szkodą dla pacjenta (obniżenie jakości życia), bez żadnych korzyści. Nadmierne leczenie jest najbardziej prawdopodobne w przypadku wykrycia raka prostaty o niskim stopniu złośliwości, zwłaszcza u starszego mężczyzny. Dane z różnych źródeł sugerują, że w zakresie PSA, w którym obecnie wielu mężczyzn poddaje się biopsji prostaty (PSA 2-4 ng/ml), u 15-25% zostanie wykryty rak prostaty, a u 80-90% będzie to niski stopień złośliwości.

Wskaźnik nadmiernego leczenia w USA jest podobny do wskaźnika nadmiernej diagnozy, ponieważ większość mężczyzn przechodzi interwencję leczniczą po otrzymaniu diagnozy raka prostaty. Na podstawie częstości występowania w USA zgłoszono szereg szacunków nadrozpoznawalności między 23% a 42%. W zależności od wieku w momencie rozpoznania i charakterystyki choroby prawdopodobieństwo, że wykryty na ekranie rak został nadmiernie zdiagnozowany, może wahać się od poniżej 5% do ponad 75%.

Niezamierzoną konsekwencją nowej technologii jest jej wykorzystanie wśród tych, którzy mają najmniejsze szanse na skorzystanie z niej. Niepokojący trend zaobserwowano u mężczyzn ze świeżo rozpoznanym rakiem prostaty leczonych chirurgią robotyczną i nowszymi formami radioterapii (IMRT). Badanie z 2013 roku wykazało, że stosowanie zaawansowanych technologii leczenia wzrosło wśród mężczyzn z populacji Medicare, którzy najmniej skorzystają z leczenia, pomimo rosnącej świadomości zakresu nadmiernego leczenia chorób niskiego ryzyka. Nawet wśród osób starszych wskaźniki leczenia raka prostaty niskiego ryzyka są wysokie; 59%, 36,6% i 15,8% pacjentów w wieku 75 i 79 lat, 80 i 84 lat oraz co najmniej 85 lat było początkowo leczonych radioterapią w jednym badaniu wykorzystującym dane Medicare. Dane te podkreślają ważny rozdźwięk między dowodami a praktyką, biorąc pod uwagę wyniki randomizowanych badań porównujących leczenie z brakiem leczenia (patrz Porównawcze wyniki operacji i obserwacji raka prostaty poniżej).

Porównawcze wyniki operacji i obserwacji raka prostaty

Cytowane wcześniej badanie Scandinavian Prostate Cancer Group Study 4 (SPCG-4) porównało radykalną prostatektomię z czujnym wyczekiwaniem wśród mężczyzn (średnia wieku 65 lat) z miejscowym rakiem prostaty zdiagnozowanym w epoce przed badaniem przesiewowym PSA. Po 15 latach obserwacji mężczyźni, którzy przeszli leczenie chirurgiczne, mieli znacznie niższe wskaźniki odległych przerzutów i zgonów z powodu raka prostaty. Ta korzyść z operacji była obserwowana tylko wśród mężczyzn w wieku poniżej 65 lat, ale nie u tych w wieku 65 lat i starszych, u których operacja nie przyniosła korzyści pod względem wolności od choroby przerzutowej lub śmierci z powodu raka prostaty. Dane te podkreślają ważny aspekt leczenia raka prostaty; mało prawdopodobne prawdopodobieństwo, że leczenie poprawi stan zdrowia starszych mężczyzn z chorobą niskiego ryzyka (stadium T1c/T2a i PSA poniżej 10 ng/ml oraz 6 punktów w skali Gleasona).

W badaniu PSA Prostate Cancer Intervention versus Observation Trial (PIVOT) porównano radykalną prostatektomię z czujnym wyczekiwaniem wśród 731 mężczyzn (średnia wieku 67 lat) z miejscowym rakiem prostaty. W wieku 12 lat podgrupa mężczyzn z PSA powyżej 10 ng/ml oraz tych z chorobą o średnim lub wysokim ryzyku wykazała zmniejszenie śmiertelności z powodu raka prostaty po operacji w porównaniu z uważnym wyczekiwaniem.

Wyniki badań SPGS-4 i PIVOT powinny być przydatne w praktyce u starszych mężczyzn z chorobą niskiego ryzyka, zwłaszcza tych z towarzyszącymi chorobami współistniejącymi, które prawdopodobnie nie odniosą korzyści z interwencji leczniczej. W przypadku tych mężczyzn brak leczenia może być najbardziej racjonalnym postępowaniem wstępnym, biorąc pod uwagę, że szkoda (spadek jakości życia) prawdopodobnie przeważy nad jakąkolwiek korzyścią (zmniejszenie śmiertelności z powodu raka prostaty).

Identyfikacja kandydatów do obserwacji

Rak prostaty jest w większości przypadków chorobą wolno postępującą. Jednak wczesna zlokalizowana choroba jest uleczalna, podczas gdy choroba przerzutowa nie. W związku z tym wśród klinicystów toczy się ciągła debata, czy leczyć wcześnie, aby zapobiec rozsianej chorobie, czy też obserwować i opóźniać leczenie, dopóki nie pojawią się dowody na progresję. Ten pierwszy ryzykuje krzywdę z powodu nadmiernego leczenia leniwej choroby; mając na uwadze, że ta ostatnia grozi utratą szansy na wyleczenie wśród osób, które mają doświadczyć progresji. Niezaspokojoną potrzebą jest zidentyfikowanie stosunkowo niewielkiego odsetka mężczyzn ze śmiertelnym fenotypem, u których można zapobiec śmierci poprzez interwencję leczniczą, unikając jednocześnie leczenia dużej puli leniwych chorób, które można wykryć za pomocą badań przesiewowych.

Wybór pacjentów do aktywnego nadzoru zależy od wskaźników pacjenta i guza, a także osobistych preferencji pacjenta. Wiek, choroby współistniejące i przewidywana długość życia pacjenta są ważne do rozważenia, biorąc pod uwagę, że rak prostaty może być chorobą wolno postępującą, która może nie mieć czasu na postęp u osób, którym pozostały lata życia są ograniczone. W tym zakresie narzędzia do szacowania długości życia mogą być przydatne w podejmowaniu decyzji.

Jeśli chodzi o metrykę guza, badania historii naturalnej wyraźnie pokazują, że punktacja Gleasona jest potężnym predyktorem ryzyka progresji i rozprzestrzeniania się choroby. Dlatego istotne jest, aby diagnoza odzwierciedlała dokładny stopień. W tym celu MRI mogą być lepsze od konwencjonalnych biopsji systematycznych pod kontrolą TRUS; badanie przeprowadzone przez National Institutes of Health, w którym porównano te dwie metody biopsji, wykazało, że wyniki biopsji ukierunkowanej doprowadziły do ​​podwyższenia wyników biopsji TRUS w skali Gleasona w 32% przypadków, co może wykluczyć aktywny nadzór u tych pacjentów. Ponadto przy podejmowaniu decyzji w ramach aktywnego nadzoru należy uwzględnić dodatkowe informacje o czynnikach ryzyka, uzyskane zarówno na podstawie stopnia zaawansowania, jak i PSA w momencie rozpoznania (patrz tabela powyżej). Wreszcie, przy podejmowaniu decyzji należy wziąć pod uwagę preferencje pacjenta dotyczące życia z chorobą nowotworową lub skutki uboczne leczenia. Pacjenci z podobnymi cechami choroby, dla których zarówno obserwacja, jak i interwencja lecznicza mogą być uzasadnione, mogą mieć różne preferencje osobiste. Dla niektórych gotowość do zaakceptowania pogorszenia jakości życia w celu pozbycia się raka, który ma minimalne szanse na spowodowanie szkód w ciągu dekady lub dłużej, może wydawać się rozsądna; podczas gdy inni woleliby żyć z rakiem i zachować jakość życia. Zrozumienie osobistych preferencji pacjenta powinno odgrywać dużą rolę we wspólnym podejmowaniu decyzji.

Aktywny nadzór jako opcja leczenia zlokalizowanego raka gruczołu krokowego jest oferowany odpowiednim kandydatom, którym można również zaproponować agresywne terapie miejscowe (chirurgia i radioterapia) z zamiarem interwencji w przypadku postępu choroby. Aktywny nadzór nie jest zalecany w przypadku mężczyzn z chorobą wysokiego ryzyka lub z pierwotnym wzorem Gleasona 4 lub 5, u których istnieje znaczne ryzyko wystąpienia choroby ogólnoustrojowej w momencie rozpoznania oraz progresji do choroby przerzutowej w przypadku braku leczenia. Należy jednak rozważyć aktywny nadzór w przypadku osób z rakiem gruczołu krokowego o bardzo niskim, niskim i pośrednim ryzyku (patrz tabela powyżej), w zależności od ogólnego stanu zdrowia i oczekiwanej długości życia, a także osobistych preferencji. Wytyczne National Comprehensive Cancer Center zalecają aktywny nadzór jako preferowaną opcję postępowania w przypadku mężczyzn z chorobą bardzo niskiego ryzyka i oczekiwaną długością życia poniżej 20 lat oraz mężczyzn z chorobą niskiego ryzyka i oczekiwaną długością życia poniżej 10 lat; oraz opcja dla osób z chorobą niskiego ryzyka i oczekiwaną długością życia co najmniej 10 lat lub chorobą o średnim ryzyku i oczekiwaną długością życia poniżej 10 lat.

Definicja progresji i czynników wyzwalających interwencję w aktywnym nadzorze

Większość urologów będzie monitorować pacjenta za pomocą PSA i badania per rectum co najmniej dwa razy w roku oraz wykonywać biopsje kontrolne gruczołu krokowego co 1-2 lata. Jednak określenie progresji choroby jest problematyczne. Progresja w programach aktywnego nadzoru została zdefiniowana na podstawie kinetyki PSA lub przekroczenia określonego progu PSA, zwiększonego stopnia zaawansowania raka lub choroby o wyższym stopniu złośliwości w biopsji gruczołu krokowego, zmiany w badaniu per rectum i podjęcia interwencji leczniczej. Jednak zmiany PSA i przekroczenie określonej wartości progowej PSA mogą nie odzwierciedlać postępu choroby. Zmiana stopnia zaawansowania lub wyników badania per rectum jest niezwykła wśród pacjentów z chorobą niskiego ryzyka. Przejście od nadzoru do interwencji leczniczej może być spowodowane osobistymi preferencjami lub niepokojem pacjenta, a niekoniecznie zmianą nowotworu. Stopień zaawansowania raka jest najsilniejszą cechą związaną z długoterminową wolnością od choroby u nieleczonych mężczyzn, dlatego wykrycie raka o wysokim stopniu złośliwości (wynik w skali Gleasona powyżej 6) jest najbardziej powszechnie uzgodnionym wyzwalaczem interwencji u mężczyzn objętych nadzorem. Wydaje się jednak, że u większości mężczyzn, u których wykryto raka o wysokim stopniu złośliwości w biopsji kontrolnej, pominięto chorobę wysokiego stopnia w biopsji diagnostycznej i nie stwierdzono progresji raka od niskiego do wysokiego stopnia podczas obserwacji. Ta błędna klasyfikacja choroby w momencie rozpoznania może zostać zmniejszona w przyszłości dzięki ulepszeniom w obrazowaniu i ocenie tkanki biopsyjnej, które wykraczają poza punktację Gleasona.

Przyszłość aktywnego nadzoru

Ulepszenia w obrazowaniu prostaty, odkrywanie biomarkerów i profilowanie genetyczne raka prostaty najprawdopodobniej zmienią podejście do leczenia mężczyzn, u których zdiagnozowano zlokalizowanego raka prostaty. Obecnie aktywny nadzór jest (częściowo) niedostatecznie wykorzystywany z powodu podwójnych obaw, że rak został błędnie sklasyfikowany na podstawie biopsji prostaty, oraz niemożności biologicznego zdefiniowania, które nowotwory mają agresywny fenotyp. W związku z tym występuje zarówno nadmierne leczenie choroby powolnej, jak i niedostateczne leczenie choroby agresywnej. W przyszłości jest prawdopodobne, że mężczyźni z nowo zdiagnozowanym zlokalizowanym rakiem prostaty będą poddawani ocenie gruczołu krokowego za pomocą MRI, ukierunkowanej biopsji zmian uznanych za podejrzane oraz sygnatur ekspresji genów, które koncentrują się na profilowaniu raka w oparciu o szlaki molekularne związane z agresywnością. Wraz z biomarkerami surowicy i moczu, ten nowy paradygmat może ulepszyć nasze obecne systemy stratyfikacji, które w dużym stopniu opierają się na klasyfikacji mikroskopowej. To wielowymiarowe podejście może poprawić zdolność do wyboru najbardziej odpowiednich kandydatów do nadzoru i naszą zdolność do podłużnego monitorowania określonych zmian w obrębie prostaty w celu wykrycia postępu choroby. Wiele ośrodków aktywnie zapisuje mężczyzn do programów aktywnego nadzoru i opublikowało wyniki dotyczące tej strategii postępowania w raku prostaty. Obejmują one program aktywnego nadzoru w The James Buchanan Brady Urological Institute of Johns Hopkins Medical Institutions , University of Toronto i UCSF, z których wszystkie powstały na początku lat 90.; wieloinstytucjonalny, University of Miami, Prostate Cancer Research International Active Surveillance (PRIAS), Royal Marsden, Memorial Sloan Kettering.