Badania przesiewowe w kierunku raka prostaty

Badania przesiewowe w kierunku raka prostaty
Badania przesiewowe w kierunku raka prostaty
Zamiar	Wykryj raka prostaty (jeśli nie ma żadnych objawów)

Badania przesiewowe w kierunku raka prostaty to proces przesiewowy stosowany w celu wykrycia niezdiagnozowanego raka prostaty u mężczyzn bez objawów przedmiotowych i podmiotowych . Wczesne wykrycie nieprawidłowej tkanki prostaty lub raka może być łatwiejsze w leczeniu i wyleczeniu, ale nie jest jasne, czy wczesne wykrycie zmniejsza śmiertelność.

Badania przesiewowe poprzedzają diagnozę i późniejsze leczenie. Jednym z badań przesiewowych jest badanie palpacyjne przez odbytnicę (DRE), podczas którego ręcznie ocenia się prostatę przez ścianę odbytnicy. Drugim narzędziem przesiewowym jest pomiar antygenu specyficznego dla prostaty (PSA) we krwi . Dowody są niewystarczające, aby określić, czy badania przesiewowe z użyciem PSA lub DRE zmniejszają śmiertelność z powodu raka prostaty. Cochrane’a z 2013 r w przeglądzie stwierdzono, że wyniki badań przesiewowych PSA „nie wykazują istotnej statystycznie różnicy w śmiertelności związanej z rakiem prostaty…”. Badania amerykańskie wykazały wysoką stronniczość. Badania europejskie uwzględnione w tym przeglądzie były mało stronnicze, a jedno z nich wykazało „znaczne zmniejszenie śmiertelności związanej z rakiem prostaty”. W tym przeglądzie nie oceniano badań przesiewowych PSA za pomocą DRE. DRE nie było oceniane oddzielnie.

Najnowsze wytyczne zalecają, aby decyzja o podjęciu badań przesiewowych opierała się na wspólnym procesie decyzyjnym , tak aby mężczyźni byli informowani o ryzyku i korzyściach związanych z badaniami przesiewowymi. W 2012 roku Amerykańskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej Zaleca, aby odradzać badania przesiewowe w przypadku osób, których przewidywana długość życia będzie krótsza niż dziesięć lat, natomiast w przypadku osób o dłuższej oczekiwanej długości życia decyzja powinna być podejmowana przez daną osobę. Ogólnie rzecz biorąc, doszli do wniosku, że na podstawie ostatnich badań „nie jest pewne, czy korzyści związane z badaniem PSA w badaniach przesiewowych w kierunku raka prostaty są warte szkód związanych z badaniami przesiewowymi i późniejszym niepotrzebnym leczeniem”. Jednak do marca 2022 r. eksperci, którzy dokonali przeglądu najnowszych dowodów na potrzeby Mechanizmu Doradztwa Naukowego Komisji Europejskiej uznał, że w związku z postępem technologicznym zmienił się bilans szkód i korzyści, i po raz pierwszy zalecił zorganizowane badania przesiewowe w kierunku raka prostaty na poziomie populacji z wykorzystaniem badań krwi; w szczególności odradzali oferowanie testów oportunistycznych osobom bezobjawowym poza takimi programami badań przesiewowych.

Biopsje prostaty służą do diagnozowania raka prostaty, ale nie są wykonywane u mężczyzn bezobjawowych i dlatego nie są wykorzystywane do badań przesiewowych. Zakażenie po biopsji prostaty występuje u około 1%, natomiast śmierć w wyniku biopsji u 0,2%. Biopsja prostaty pod kontrolą rezonansu magnetycznego poprawiła dokładność diagnostyczną zabiegu.

Antygen specyficzny dla prostaty

Antygen specyficzny dla prostaty (PSA) jest wydzielany przez komórki nabłonkowe gruczołu krokowego i można go wykryć w próbce krwi. PSA występuje w małych ilościach w surowicy mężczyzn ze zdrową prostatą, ale często jego poziom jest podwyższony w przypadku raka prostaty lub innych chorób prostaty. PSA nie jest unikalnym wskaźnikiem raka prostaty, ale może również wykryć gruczołu krokowego lub łagodny rozrost prostaty .

amerykańskiej grupy zadaniowej ds. usług prewencyjnych (USPSTF) z 2018 r. skorygował wcześniejszy sprzeciw wobec kontroli PSA. Sugeruje wspólne podejmowanie decyzji dotyczących badań przesiewowych u zdrowych mężczyzn w wieku od 55 do 69 lat. Ostateczne zalecenie dotyczące badań przesiewowych dla tej grupy wiekowej powinno przeprowadzać wyłącznie osoby, które sobie tego życzą. U osób powyżej 70. roku życia badania przesiewowe nadal nie są zalecane.

Badania przesiewowe w kierunku PSA wiążą się z wieloma szkodami, w tym błędną diagnozą , zwiększoną częstością biopsji prostaty z towarzyszącymi szkodami, zwiększonym lękiem i niepotrzebnym leczeniem. Dane dotyczące badań przesiewowych w kierunku raka prostaty wskazują, że mogą one powodować niewielką lub żadną różnicę w śmiertelności.

Z drugiej strony aż 25% mężczyzn, u których zdiagnozowano raka prostaty w wieku 70, a nawet 80 lat, umiera na raka prostaty, jeśli ma on raka prostaty o wysokim stopniu złośliwości (tj. agresywny). Z drugiej strony niektórzy sprzeciwiają się badaniu PSA u zbyt młodych mężczyzn, ponieważ zbyt wielu mężczyzn musiałoby zostać poddanych badaniom przesiewowym, aby wykryć jeden nowotwór, a zbyt wielu mężczyzn byłoby poddanych leczeniu raka, który nie powodowałby postępu. Rak prostaty niskiego ryzyka nie zawsze wymaga natychmiastowego leczenia, ale może podlegać aktywnej obserwacji. Sam test PSA nie może „udowodnić” istnienia raka prostaty; różne poziomy antygenu mogą wynikać z innych przyczyn.

Badanie cyfrowe przez odbyt

Podczas badania palpacyjnego przez odbytnicę (DRE) pracownik służby zdrowia wkłada do odbytnicy palec w rękawiczce i naciska na prostatę, aby sprawdzić jej wielkość i wykryć ewentualne guzki po dostępnej stronie. Jeżeli badanie wykaże nieprawidłowości, wykonuje się badanie PSA. W przypadku stwierdzenia podwyższonego poziomu PSA przeprowadza się badanie kontrolne.

W przeglądzie z 2018 r. zalecono niezalecanie badań przesiewowych w ramach podstawowej opieki zdrowotnej w kierunku raka prostaty z DRE ze względu na brak dowodów na skuteczność tej praktyki.

USPSTF odradza cyfrowe badanie przezodbytnicze jako badanie przesiewowe ze względu na brak dowodów potwierdzających korzyści. Chociaż DRE jest od dawna stosowany w diagnostyce raka prostaty, żadne kontrolowane badania nie wykazały zmniejszenia zachorowalności lub śmiertelności z powodu raka prostaty wykrytego przez DRE w jakimkolwiek wieku.

Amerykańskie Towarzystwo Urologiczne w 2018 roku stwierdziło, że w przypadku mężczyzn w wieku od 55 do 69 lat nie znalazło żadnych dowodów potwierdzających dalsze stosowanie DRE jako badania przesiewowego pierwszego rzutu; jednakże u mężczyzn kierowanych ze względu na podwyższone PSA badanie DRE może być przydatnym badaniem wtórnym.

Testy uzupełniające

Biopsja

Biopsje prostaty uważane są za złoty standard w wykrywaniu raka prostaty. Zakażenie stanowi potencjalne ryzyko. Techniki pod kontrolą MRI poprawiły dokładność diagnostyczną procedury. Biopsję można wykonać przez odbytnicę lub prącie . ^{[ potrzebne źródło ]}

Ultradźwięk

Ultrasonografia przezodbytnicza (TRUS) ma tę zaletę, że jest szybka i minimalnie inwazyjna oraz lepsza niż MRI w ocenie powierzchownego guza. Podaje także szczegółowe informacje na temat warstw ściany odbytnicy, co jest dokładne i przydatne w ocenie stopnia zaawansowania pierwotnego raka odbytnicy. Podczas gdy MRI lepiej radzi sobie z wizualizacją nowotworów miejscowo zaawansowanych i ze zwężeniem, w ocenie stopnia zaawansowania okołoodbytniczych węzłów chłonnych nadają się zarówno TRUS, jak i MRI. TRUS ma małe pole widzenia, ale 3D TRUS może poprawić diagnostykę chorób odbytu i odbytnicy.

Rezonans magnetyczny

MRI stosuje się, gdy badania przesiewowe wskazują na nowotwór złośliwy. Model ten potencjalnie minimalizuje niepotrzebne biopsje prostaty, maksymalizując jednocześnie wydajność biopsji. ^{[ wątpliwe – omów ]}^{[ potrzebne źródło ]} Pomimo obaw dotyczących kosztów skanów MRI w porównaniu z długoterminowymi kosztami standardowej opieki opartej na biopsji PSA/TRUS, stwierdzono, że model obrazowania jest opłacalny. ^{[ wątpliwe – omów ]}^{[ potrzebne źródło ]} Obrazowanie metodą MRI można wykonać u pacjentów, u których biopsja miała wcześniej negatywny wynik, ale ich PSA stale wzrasta. Nie ustalono konsensusu co do tego, która z technik biopsji ukierunkowanej na MRI jest bardziej przydatna.

Inne obrazowanie

⁶⁸ Ga -PSMA stało się w stosunkowo krótkim czasie złotym standardem w ponownej ocenie nawrotu raka prostaty w ośrodkach klinicznych, w których dostępna jest ta metoda obrazowania. Prawdopodobnie stanie się standardową metodą obrazowania w ocenie stopnia zaawansowania pierwotnego raka prostaty o średnim i wysokim ryzyku. Badany jest potencjał ukierunkowania terapii i ułatwienia dokładniejszej biopsji prostaty. W paradygmacie teranostycznym obrazowanie PET/CT ^{68 Ga-PSMA ma kluczowe znaczenie w wykrywaniu specyficznej dla prostaty choroby żądnej antygenu błonowego, która może następnie reagować na ukierunkowane}¹⁷⁷ Lu -PSMA lub Terapie ²²⁵ Ac -PSMA. W przypadku wznowy miejscowej najbardziej odpowiednie są PET/MR lub PET/CT ⁶⁸ Ga-PSMA w połączeniu z mpMR. Badanie PET/CT PSMA może być potencjalnie pomocne w lokalizacji nowotworu w połączeniu z wieloparametrycznym rezonansem magnetycznym (mpMRI) w ramach podstawowej opieki nad prostatą. Wieloparametryczne obrazowanie MR prostaty (mpMRI) jest pomocne w ocenie wznowy pierwotnego raka prostaty po leczeniu.

Inny

wiele biomarkerów raka prostaty. Obejmują one:

4Kscore łączy całkowity, wolny i nienaruszony PSA z ludzką kalikreiną 2 . Służy do określenia ryzyka wyniku w skali Gleasona większego niż 6.
Wskaźnik stanu zdrowia prostaty (PHI) to badanie krwi na bazie PSA, służące do wczesnego wykrywania raka prostaty. Można go wykorzystać do określenia, kiedy konieczna jest biopsja.
Antygen raka prostaty 3 ( PCA3 ) to badanie moczu wykrywające nadekspresję genu PCA3, wskaźnika raka prostaty.
Potwierdzenie MDx przeprowadza się na tkance pobranej podczas biopsji prostaty. Test identyfikuje mężczyzn z klinicznie istotnym rakiem prostaty, dla których dalsze badania i leczenie mogą przynieść korzyści. Może również pomóc mężczyznom bez istotnego raka prostaty uniknąć niepotrzebnych powtórnych biopsji.

Naukowcy z Koreańskiego Instytutu Nauki i Technologii (KIST) opracowali wielomarkerowy czujnik moczu umożliwiający pomiar śladowych ilości biomarkerów w naturalnie oddanym moczu. Korelację stanu klinicznego z sygnałami wykrywającymi z wielomarkerów moczu analizowano za pomocą dwóch algorytmów uczenia maszynowego, losowego lasu i sieci neuronowej. Obydwa algorytmy zapewniły monotoniczny wzrost wydajności badań przesiewowych wraz ze wzrostem liczby biomarkerów. Dzięki najlepszej kombinacji biomarkerów algorytmy były w stanie badać pacjentów z rakiem prostaty z dokładnością przekraczającą 99%.

Wytyczne

W 2012 roku Grupa Zadaniowa ds. Usług Prewencyjnych Stanów Zjednoczonych (USPSTF) zaleciła niezalecanie badań przesiewowych w kierunku raka prostaty przy użyciu PSA. Od 2018 r. projekt nowych zaleceń sugeruje, aby badania przesiewowe były indywidualizowane dla osób w wieku od 55 do 69 lat. Zauważa się w nim niewielkie potencjalne zmniejszenie ryzyka zgonu z powodu raka prostaty, ale szkody wynikające z nadmiernego leczenia. U osób powyżej 70. roku życia nadal nie zaleca się wykonywania badań przesiewowych na obecność PSA.
W 2022 r. Mechanizm Doradztwa Naukowego Komisji Europejskiej znalazł „mocne dowody naukowe” na korzyści płynące z badań przesiewowych z wykorzystaniem badań krwi i zalecił wprowadzenie badań przesiewowych na poziomie populacji.
American Cancer Society „zaleca, aby bezobjawowi mężczyźni, których przewidywana długość życia wynosi co najmniej 10 lat, mieli możliwość podjęcia świadomej decyzji ze swoim lekarzem w sprawie badań przesiewowych w kierunku raka prostaty po otrzymaniu informacji o niepewnościach, ryzyku i potencjalnych korzyściach związane z badaniami przesiewowymi w kierunku raka prostaty. Badania przesiewowe w kierunku raka prostaty nie powinny być przeprowadzane bez świadomego procesu decyzyjnego. Mężczyźni ze średnim ryzykiem powinni otrzymywać te informacje począwszy od 50. roku życia. Mężczyźni z grup wyższego ryzyka powinni otrzymywać te informacje przed ukończeniem 50. roku życia. Mężczyźni powinni albo otrzymają te informacje bezpośrednio od swoich pracowników służby zdrowia, albo zostaną skierowani do wiarygodnych i odpowiednich kulturowo źródeł.”
Inne wytyczne i ośrodki specjalizujące się w leczeniu raka prostaty zalecają oznaczanie PSA u wszystkich mężczyzn w wieku 45 lat. Opiera się to na pojawiających się danych wskazujących, że podwyższony wyjściowy poziom PSA można wykorzystać do wykrywania przyszłej istotnej choroby.
Amerykańskie Towarzystwo Urologiczne w 2018 roku stwierdza, że mężczyźni poniżej 55. roku życia i powyżej 69. roku życia nie powinni poddawać się rutynowym badaniom przesiewowym. Największą korzyść z badań przesiewowych wydaje się dotyczyć mężczyzn w wieku od 55 do 69 lat. Aby zmniejszyć szkodliwość badań przesiewowych, u mężczyzn, którzy uczestniczyli we wspólnym podejmowaniu decyzji i zdecydowali się na badania przesiewowe, można preferować rutynowe badania przesiewowe wynoszące co najmniej dwa lata zamiast corocznych badań przesiewowych. Badanie przesiewowe przeprowadza się za pomocą PSA (badanie krwi).
Od 2018 r. brytyjska państwowa służba zdrowia nie oferowała ogólnych badań przesiewowych na poziom PSA z powodów podobnych do podanych powyżej. Osoby powyżej 50. roku życia, które o to poproszą, mogą zazwyczaj poddać się badaniom pokrywanym przez NHS.
Kanadyjskie Towarzystwo Urologiczne w 2017 r. zasugerowało zaoferowanie badań przesiewowych osobom, które mają przeżyć dłużej niż 10 lat, a ostateczna decyzja opierałaby się na wspólnym procesie decyzyjnym. Zalecają wiek początkowy dla większości osób na 50 lat i 45 lat dla osób z grupy wysokiego ryzyka. Kanadyjska grupa zadaniowa ds. profilaktyki zdrowotnej w 2014 r. zdecydowanie odradzała przeprowadzanie badań przesiewowych u osób w wieku poniżej 55. i powyżej 70. roku życia. Zdecydowanie nie zalecali badań przesiewowych wśród osób w wieku 55–69 lat.
U niektórych mężczyzn mutacje w linii zarodkowej są powiązane z rozwojem raka prostaty (np. BRCA 1, BRCA2 , HOXB13 ). Badania przesiewowe i ich częstotliwość ustalamy po konsultacji z genetykiem.

Spór

Badania przesiewowe w kierunku raka prostaty w dalszym ciągu wywołują debatę wśród klinicystów i szerszej publiczności. Publikacje organizacji rządowych, pozarządowych i medycznych stanowią kontynuację debaty i publikują zalecenia dotyczące badań przesiewowych. U jednego na sześciu mężczyzn w ciągu życia zostanie zdiagnozowany rak prostaty, ale badania przesiewowe mogą skutkować częstą diagnozą i nadmiernym leczeniem raka prostaty. Choć liczba zgonów z powodu raka prostaty stale spada, w 2013 roku w Stanach Zjednoczonych raka prostaty zdiagnozowano u 238 590 mężczyzn, a 29 720 z tego powodu zmarło. Od 1992 r. współczynnik zgonów z powodu raka prostaty spada w stałym tempie. Rak prostaty, płuc i oskrzeli oraz jelita grubego stanowił około 50% wszystkich nowo zdiagnozowanych nowotworów u mężczyzn w Ameryce w 2013 r., przy czym rak prostaty stanowił 28% przypadków. Badania przesiewowe w kierunku raka prostaty różnią się w zależności od stanu i wskazują na różnice w stosowaniu badań przesiewowych w kierunku raka prostaty, a także różnice między lokalizacjami. Spośród wszystkich przypadków raka prostaty u Afroamerykanów zapadalność na tę chorobę wynosi 62%. Afroamerykanie rzadziej otrzymują standardową terapię raka prostaty. Ta rozbieżność może wskazywać, że gdyby otrzymali leczenie przeciwnowotworowe wyższej jakości, ich wskaźniki przeżycia byłyby podobne jak w przypadku rasy białej.

Rak prostaty jest również niezwykle niejednorodny: większość nowotworów prostaty ma powolny przebieg i nigdy nie osiągnie klinicznie znaczącego stadium, jeśli nie zostanie zdiagnozowana i nieleczona przez całe życie mężczyzny. Z drugiej strony, podzbiór jest potencjalnie śmiertelny, a badania przesiewowe mogą zidentyfikować niektóre z nich w ramach szansy na wyleczenie. Dlatego niektórzy zalecają badanie przesiewowe w kierunku PSA jako metodę wykrywania wysokiego ryzyka , potencjalnie śmiertelnego, przy założeniu, że wykryta choroba niższego ryzyka często nie wymaga leczenia i może podlegać aktywnemu nadzorowi.

Badania przesiewowe w kierunku raka prostaty budzą kontrowersje ze względu na koszty i niepewne długoterminowe korzyści dla pacjentów. Horan powtarza to zdanie w swojej książce. Prywatne instytuty medyczne, takie jak Mayo Clinic , również przyznają, że „organizacje różnią się w swoich zaleceniach dotyczących tego, kto powinien – a kto nie powinien – poddać się badaniu przesiewowemu na PSA. Konkludują: „Ostatecznie to, czy należy poddać się badaniu PSA, jest sprawą drugorzędną. decyzję podejmiesz po omówieniu tego z lekarzem, biorąc pod uwagę czynniki ryzyka i osobiste preferencje.”

Badanie przeprowadzone w Europie w 2009 roku wykazało jedynie niewielki spadek współczynnika zgonów i wykazało, że aby uratować jedno życie, konieczne byłoby leczenie 48 mężczyzn. Jednak spośród 47 leczonych mężczyzn większość nie byłaby w stanie już nigdy funkcjonować seksualnie i wymagałaby częstszych wizyt w łazience. ^{[ potrzebna strona ]} Agresywny marketing testów przesiewowych prowadzony przez firmy farmaceutyczne również wywołał kontrowersje, podobnie jak poparcie dla testów przez Amerykańskie Towarzystwo Urologiczne .

Jeden z komentatorów zauważył w 2011 roku: „Rozsądnie jest stosować wyłącznie pojedyncze oznaczenie PSA jako punkt odniesienia, a biopsję i leczenie raka zarezerwowane dla osób, u których z biegiem czasu występują istotne zmiany poziomu PSA lub u których objawy kliniczne wymagają natychmiastowego leczenia. ... bezwzględne poziomy PSA rzadko są znaczące; to względna zmiana poziomu PSA w czasie zapewnia wgląd, ale nie ostateczny dowód na to, że stan nowotworowy wymaga leczenia”.

Historia

Globalne porównania badań przesiewowych w kierunku raka prostaty

Badania przesiewowe PSA rozpoczęły się w latach 90. XX wieku. W europejskim randomizowanym badaniu przesiewowym w kierunku raka prostaty (ERSPC), rozpoczętym na początku lat 90. XX wieku, badacze doszli do wniosku, że badania przesiewowe na podstawie PSA rzeczywiście zmniejszają częstość zgonów z powodu raka prostaty, ale stwarzają wysokie ryzyko nadmiernej diagnozy, tj. 1410 mężczyzn potrzebowałoby badań przesiewowych, a 48 dodatkowych przypadków raka prostaty wymagałoby leczenia, aby zapobiec tylko jednemu zgonowi z powodu raka prostaty w ciągu 9 lat.

Badanie opublikowane w European Journal of Cancer (październik 2009) wykazało, że badania przesiewowe w kierunku raka prostaty zmniejszają śmiertelność z powodu raka prostaty o 37 procent. Wykorzystując grupę kontrolną mężczyzn z Irlandii Północnej, gdzie badania przesiewowe na PSA są rzadkie, badanie wykazało znaczną redukcję zgonów z powodu raka prostaty w porównaniu z mężczyznami, którym badano poziom PSA w ramach badania ERSPC.

Badanie opublikowane w New England Journal of Medicine w 2009 roku wykazało, że w okresie od 7 do 10 lat „badania przesiewowe nie zmniejszyły współczynnika zgonów u mężczyzn w wieku 55 lat i starszych”. Byli zwolennicy badań przesiewowych, w tym niektórzy z Uniwersytetu Stanforda, sprzeciwiali się rutynowym badaniom. W lutym 2010 roku American Cancer Society nalegało, aby „zwiększyć ostrożność w stosowaniu testu”. Natomiast American College of Preventive Medicine stwierdził, że „nie ma wystarczających dowodów, aby zalecić rutynowe badania przesiewowe”.

W kolejnym badaniu, NHS Comparison Arm for ProtecT (CAP), będącym częścią badania prostaty pod kątem raka i leczenia (ProtecT), randomizowano przychodnie pierwszego kontaktu obejmujące 460 000 mężczyzn w wieku 50–69 lat w ośrodkach w 9 miastach Wielkiej Brytanii w latach 2001–2005 do zwykłej opieki lub badań przesiewowych w kierunku raka prostaty z użyciem PSA (biopsja, jeśli PSA ≥ 3). „Ramię porównawcze” nie przedstawiło jeszcze raportu na początek 2018 r.

Zobacz też