Ból u niemowląt
Ból u niemowląt i to, czy dzieci odczuwają ból , od wieków jest przedmiotem dużej debaty w środowisku medycznym. Przed końcem dziewiętnastego wieku powszechnie uważano, że dzieci są bardziej podatne na zranienia niż dorośli. Dopiero w ostatnim ćwierćwieczu XX wieku techniki naukowe ostatecznie ustaliły, że dzieci zdecydowanie odczuwają ból – prawdopodobnie bardziej niż dorośli – i opracowały niezawodne sposoby jego oceny i leczenia . Jeszcze w 1999 r. personel medyczny powszechnie uważał, że dzieci nie odczuwają bólu, dopóki nie skończą roku, ale obecnie uważa się, że noworodki, a prawdopodobnie nawet płody powyżej pewnego wieku mogą odczuwać ból.
Efekty
Istnieje szereg zmian metabolicznych i homeostatycznych , które wynikają z nieleczonego bólu, w tym zwiększone zapotrzebowanie na tlen , któremu towarzyszy zmniejszenie sprawności wymiany gazowej w płucach . Ta kombinacja może prowadzić do niedostatecznego zaopatrzenia w tlen, co może prowadzić do potencjalnej hipoksemii . Ponadto reakcji stresowej towarzyszy wzrost kwasowości żołądka wytrąca się bólem i istnieje ryzyko zaaspirowania go do płuc, co dodatkowo zagraża integralności płuc i dotlenieniu tkanek. [ Potrzebne źródło ] W przypadku ostrego, uporczywego bólu metabolizm staje się głównie kataboliczny , powodując zmniejszenie wydajności układu odpornościowego i rozpad białek spowodowany działaniem hormonów stresu . W połączeniu, gojenie uszkodzonej lub zakażonej tkanki może być osłabione, a zachorowalność i śmiertelność zwiększona.
Neuropsychologiczny wpływ na więź między matką a dzieckiem, na późniejszy kontakt z pracownikami służby zdrowia oraz na osobiste i społeczne samopoczucie psychiczne jest trudny do oszacowania. Badania sugerują, że dzieci narażone na ból w okresie noworodkowym mają większe trudności w tych obszarach. Specjaliści zajmujący się bólem noworodkowym spekulują, że agresja i zachowania autodestrukcyjne , w tym samobójstwa , mogą w niektórych przypadkach być przypisane długotrwałym skutkom nieleczonego bólu noworodkowego.
Patofizjologia
Obecne rozumienie bólu u niemowląt jest w dużej mierze spowodowane uznaniem, że niezmielinizowane włókna nerwowe płodu i noworodka są zdolne do przekazywania informacji, chociaż wolniej niż w przypadku włókien mielinowych . Po urodzeniu dziecko rozwinęło szlaki nerwowe odpowiedzialne za nocycepcję i odczuwanie bólu, ale reakcje na ból są niedojrzałą wersją reakcji dorosłych. Istnieje wiele różnic zarówno w strukturze nerwów, jak iw jakości i zakresie odpowiedzi nerwowej, które uważa się za istotne dla zrozumienia noworodkowy .
Nerwy małych dzieci reagują łatwiej na szkodliwe bodźce , z niższym progiem stymulacji niż nerwy dorosłych. Próg dziecka do uczulenia jest również znacznie obniżony, podczas gdy proces obejmuje znacznie większy obszar uczulenia z każdym urazem. Ścieżki nerwowe, które schodzą z mózgu do rdzenia kręgowego , nie są dobrze rozwinięte u noworodków, co powoduje, że zdolność ośrodkowego układu nerwowego do hamowania nocycepcji jest bardziej ograniczona niż u dorosłych.
układ nerwowy noworodka może być znacznie bardziej aktywny niż dorosłego, jeśli chodzi o przekształcanie połączeń i ośrodkowych dróg nerwowych w odpowiedzi na bodźce. Wykazano, że na trwający proces rozwoju szlaków nerwowych, obejmujący zarówno zmiany strukturalne, jak i chemiczne układu nerwowego, wpływają zdarzenia bólowe, zarówno w krótkim okresie, jak i potencjalnie w dorosłym życiu.
Diagnoza
Niektóre oznaki bólu u niemowląt są oczywiste i nie wymagają specjalnego sprzętu ani szkolenia. Dziecko płacze i jest rozdrażnione po przebudzeniu, ma zaburzony rytm snu, źle się odżywia i wykazuje strach, nieufność w stosunku do opiekunów.
Klasyczna definicja International Association for the Study of Pain bólu jako subiektywnego, emocjonalnego doznania, które jest opisywane w kategoriach uszkodzenia tkanek , zależy od tego, czy pacjent jest w stanie samodzielnie zgłaszać ból, co jest mało przydatne w diagnozowaniu i leczeniu bólu u niemowląt . Bardziej znaczące są reakcje niewerbalne, których są dwa rodzaje: duże ruchy fizyczne i pomiary reakcji fizjologicznych. Te pierwsze to prosta bezpośrednia obserwacja, podczas gdy te drugie wymagają specjalnego sprzętu do monitorowania ciśnienia krwi i poziomu hormonu stresu .
Reakcja na płacz jest coraz ważniejsza, ponieważ naukowcy są teraz w stanie rozróżnić różne rodzaje płaczu: sklasyfikowane jako „głodny”, „zły” i „straszny lub w bólu”. Interpretacja jest jednak trudna w zależności od wrażliwości słuchacza i różni się znacznie między obserwatorami.
W badaniach poszukiwano dodatkowych, widocznych i łatwych do zdefiniowania wskaźników bólu, aw szczególności wysokiego poziomu bólu wykrywanego u niemowląt, gdy są głodne, w porównaniu z poziomami bólu u bardziej rozwiniętych dzieci. Kombinacje płaczu z wyrazem twarzy , postawą i ruchami, wspomagane pomiarami fizjologicznymi, zostały przetestowane i uznane za wiarygodne wskaźniki. Szereg takich skal obserwacyjnych zostało opublikowanych i zweryfikowanych [ jaka? ] Nawet przy zauważalnych reakcjach niemowlęcia podstawowy problem może być ukryty. Ze względu na niemożność mówienia lub skutki uboczne choroby postawienie właściwej diagnozy może być trudne, co powoduje, że diagnoza niemowlęcia jest jedną z najtrudniejszych w medycynie.
Skala bólu pooperacyjnego dzieci i niemowląt
Skala bólu pooperacyjnego dzieci i niemowląt (ChIPPS) jest często stosowana w ocenie hospitalizowanych dzieci. Skala nie wymaga żadnych specjalnych pomiarów i dlatego ma zastosowanie w wielu różnych okolicznościach.
Opisany w 2000 roku [ kto? ] skala wykorzystuje pomiar pięciu pozycji, z których każda jest oceniana jako 0, 1 lub 2 w oparciu o następujące parametry:
| Przedmiot | Wynik 0 | Wynik 1 | Wynik 2 |
|---|---|---|---|
| Płacz | Nic | Beczenie | Krzyczeć |
| Wyraz twarzy | Zrelaksowany uśmiechnięty | Krzywe usta | Skrzywiony |
| Postawa tułowia | Neutralny | Zmienny | Do tyłu |
| Postawa nóg | Neutralny | Kopanie | Zaostrzone |
| Niepokój ruchowy | Nic | Umiarkowany | Niespokojny |
Suma punktów wskazuje, w jaki sposób należy postępować z dzieckiem zgodnie ze skalą:
- 0–3 Brak wymogu leczenia bólu,
- 4-10 Stopniowo rosnąca potrzeba analgezji.
Wszystkie obserwacje, zarówno ruchowe, jak i fizjologiczne, mają tendencję do zmniejszania się, gdy ból jest uporczywy, co powoduje, że skala jest niewiarygodna w ostrych lub długotrwałych przypadkach. Ponadto przeczulica bólowa i allodynia występują szybciej i częściej u niemowląt niż u dorosłych. Codzienne zmiany w reakcji na konkretny uraz mogą zatem stać się nieprzewidywalne i zmienne.
Leczenie
Jeśli dziecko ma zostać poddane jakiejś formie zaplanowanej procedury , pracownicy służby zdrowia podejmą kroki w celu zmniejszenia bólu do minimum, chociaż w niektórych okolicznościach całkowite usunięcie bólu może nie być możliwe. [ który? ]
W przypadku choroby, wypadku i bólu pooperacyjnego standardową praktyką staje się stopniowa kolejność leczenia. Badania ułatwiają i upraszczają zapewnienie niezbędnej opieki oraz lepsze zrozumienie zagrożeń i możliwych skutków ubocznych .
Środki nieobejmujące leków
Pocieszający
Dotykanie, przytulanie, głaskanie, utrzymywanie ciepła, mówienie i śpiewanie/muzyka to sposoby, w jakie dorośli pocieszają dzieci od zarania dziejów ludzkości. Ten sposób radzenia sobie z bólem jest wspólny z innymi naczelnymi , gdzie czynności wykonują zarówno dorosłe samice, jak i samce. Dzieci, które są w stanie zwerbalizować ból, zgłaszają, że jest to nieskuteczna strategia i zakłada się, że dotyczy to również niemowląt.
Podczas gdy ból związany z zabiegiem może zostać złagodzony lub nie, strach jest wyraźnie zmniejszony. Działa to w celu złagodzenia negatywnych skutków strachu w sytuacjach związanych z opieką zdrowotną. Dlatego uważa się, że dobrą praktyką jest bezpośrednie zaangażowanie rodziców lub opiekunów, obecność ich i kontakt z dzieckiem, gdy tylko jest to możliwe, przed niewielkim bolesnym zabiegiem, takim jak pobieranie krwi lub podaniem miejscowego zastrzyku znieczulającego.
Oralna stymulacja
Udowodniono, że karmienie piersią , używanie smoczka i doustne podawanie cukru zmniejsza objawy bólu u niemowląt. Zmiany elektroencefalograficzne są redukowane przez cukier, ale mechanizm tego pozostaje nieznany; nie wydaje się, aby endorfiny . Podobnie jak w przypadku pocieszania, nie wiadomo, czy ból fizyczny jest zmniejszony, czy też wpływa na poziom lęku. Jednak zakłada się, że zmniejszeniu zachowań związanych z bólem towarzyszy zmniejszenie zaburzeń związanych z bólem, zarówno natychmiastowych, jak i długoterminowych.
Cukier doustny
Cukier przyjmowany doustnie skraca całkowity czas płaczu, ale nie czas trwania pierwszego płaczu u noworodków poddawanych bolesnemu zabiegowi (pojedyncze nakłucie pięty). Nie łagodzi wpływu bólu na częstość akcji serca, a niedawne pojedyncze badanie wykazało, że cukier nie wpływa znacząco na aktywność elektryczną związaną z bólem w mózgach noworodków jedną sekundę po zabiegu nakłucia pięty. Słodki płyn doustny umiarkowanie zmniejsza częstość i czas trwania płaczu spowodowanego wstrzyknięciem szczepionki u dzieci w wieku od jednego do dwunastu miesięcy.
Nasycenie sensoryczne
Opiera się ona na współzawodnictwie różnych delikatnych bodźców z transmisją bólu do ośrodkowego układu nerwowego: tzw. bramkowej teorii bólu (zaproponowanej przez Patricka Davida Walla i Ronalda Melzacka w 1965 r.). Nasycenie sensoryczne odbywa się zgodnie z zasadą „3T”: dotyk , smak i smak rozmawiać, aby odwrócić uwagę dziecka i przeciwdziałać bólowi. U dzieci leczonych nasyceniem sensorycznym odnotowano skrócenie czasu płaczu i zmniejszenie bólu w porównaniu z grupą kontrolną oraz w odniesieniu do grup, w których zastosowano tylko cukier doustny, tylko ssanie lub połączenie tych dwóch metod. Bodźce „3T” (dotyk, rozmowa i smak) podawane podczas bolesnego zabiegu zwiększają dobrze znane działanie przeciwbólowe cukru doustnego. Nasycenie sensoryczne zostało uwzględnione w kilku międzynarodowych wytycznych dotyczących analgezji
Inne techniki
Inne „staromodne” techniki są testowane z pewnymi sukcesami. Wykazano , że „ułatwione podwijanie”, owijanie i „ opieka kangurem ” zmniejszają reakcję dzieci na bolesne lub stresujące okoliczności, podczas gdy wszechstronna technika pielęgniarska zwana „opieką rozwojową” została opracowana do postępowania z wcześniakami.
Środki obejmujące leki
Miejscowe środki znieczulające
Opracowano różnorodne miejscowe kremy znieczulające , od pojedynczych środków o dobrej penetracji przez skórę, po eutektyczne mieszaniny środków i nowoczesne technologicznie preparaty lignokainy w mikrosferach. Są skuteczne w odpowiednich procedurach, jeśli są stosowane prawidłowo i terminowo. Wadami są powolny początek odpowiedniego znieczulenia, niewystarczająca analgezja w przypadku większych zabiegów oraz toksyczność wchłoniętych leków.
Znieczulenie miejscowe nasiękowe, czyli infiltracja środka znieczulającego bezpośrednio w skórę i tkankę podskórną w miejscu planowanego zabiegu bolesnego, może być skutecznie stosowane w celu zmniejszenia dolegliwości bólowych po zabiegu w znieczuleniu ogólnym . Aby zmniejszyć ból związany z pierwszym wstrzyknięciem, można zastosować miejscową maść znieczulającą.
Znieczulenie regionalne wymaga wstrzyknięcia środka znieczulającego miejscowo wokół pni nerwowych zaopatrujących kończynę lub w przestrzeń zewnątrzoponową otaczającą rdzeń kręgowy . Służy do łagodzenia bólu pooperacyjnego, ale wymaga specjalnego sprzętu do obserwacji dziecka do czasu ustąpienia efektu.
środki przeciwbólowe
Ponieważ miejsce bólu u niemowląt jest trudne do potwierdzenia, często odradza się stosowanie leków przeciwbólowych do czasu postawienia właściwej diagnozy . W przypadku wszystkich leków przeciwbólowych niedojrzałość układu nerwowego dziecka i szlaków metabolicznych, odmienny sposób dystrybucji leków oraz zmniejszona zdolność dziecka do wydalania leków przez nerki sprawiają, że przepisanie dawkowania jest ważne . Potencjalnie szkodliwe skutki uboczne leków przeciwbólowych są takie same dla niemowląt, jak i dla dorosłych i są zarówno dobrze znane, jak i możliwe do kontrolowania.
Istnieją trzy formy analgezji odpowiednie do leczenia bólu u niemowląt: paracetamol (acetaminofen), niesteroidowe leki przeciwzapalne i opioidy . Paracetamol jest bezpieczny i skuteczny, jeśli jest podawany we właściwej dawce. To samo dotyczy niesteroidowych leków przeciwzapalnych, takich jak ibuprofen ( rzadko stosuje się aspirynę ). Spośród opioidów morfina i fentanyl są najczęściej stosowane w warunkach szpitalnych, podczas gdy kodeina jest skuteczna do stosowania w domu. Klonidyna Uważa się, że ma potencjał zmniejszania bólu u noworodków, ale nie został jeszcze przetestowany w badaniach klinicznych.
Historia
Przed końcem XIX wieku
Przed końcem XIX wieku uważano, że niemowlęta są bardziej wrażliwe na ból niż dorośli. Doris Cope cytuje chirurga dziecięcego Felixa Würtza z Bazylei, piszącego w 1656 roku:
Jeśli nowa skóra u starych ludzi jest delikatna, co sądzisz o noworodku? Czy mała rzecz tak bardzo boli cię na palcu, jak bardzo boli dziecko, które jest udręczone na całym ciele, które ma tylko delikatne, nowo wyrośnięte ciało?
Koniec XIX wieku
Pod koniec XIX iw pierwszej połowie XX wieku [ potrzebne źródło ] lekarzy uczono, że dzieci nie odczuwają bólu i odpowiednio traktują swoich małych pacjentów. Od nakłuć igłą, przez wycięcie migdałków, po operacje serca, przeprowadzano je bez znieczulenia i znieczulenia , poza rozluźnieniem mięśni na czas zabiegu. [ potrzebne źródło ] Uważano, że u niemowląt ekspresja bólu jest odruchowa mózgu niemowlęcia ból nie mógł mieć znaczenia.
Cope uważa za prawdopodobne, że przekonanie to zrodziło się z błędnej interpretacji odkryć dokonanych w nowej nauce embriologii . Dr Paul Flechsig zrównał brak mielinizacji większości układu nerwowego dziecka z niezdolnością do funkcjonowania. [ potrzebne źródło ]
Powszechnie uważano, że dzieci nie będą pamiętały żadnego bólu, który im się zdarzyło, a brak świadomej pamięci oznaczał brak długoterminowej szkody. Badania naukowe na zwierzętach z różnymi uszkodzeniami mózgu zostały zinterpretowane jako potwierdzające pogląd, że reakcje obserwowane u niemowląt były jedynie odruchami rdzeniowymi . Co więcej, cały wysiłek uśmierzania bólu uznano za daremny, ponieważ uważano, że niemożliwe jest zmierzenie bólu dziecka.
To, w połączeniu z obawą, że stosowanie opiatów doprowadzi do uzależnienia, oraz czas i wysiłek potrzebny do zapewnienia noworodkowi odpowiedniej analgezji, przyczyniły się do ciągłej praktyki lekarzy, którzy nie zapewniają ulgi w bólu niemowlętom.
połowa lat 80
W Stanach Zjednoczonych zasadniczą zmianę w praktyce przyniosły wydarzenia związane z jedną operacją. Niemowlę Jeffrey Lawson przeszedł operację na otwartym sercu w 1985 roku. Jego matka, Jill R. Lawson, odkryła następnie, że był operowany bez żadnego znieczulenia innego niż środek zwiotczający mięśnie. Rozpoczęła energiczną kampanię uświadamiającą, która wywołała taką publiczną i medyczną reakcję, że do 1987 roku opinia medyczna zatoczyła koło.
Rozpoczęto szereg badań nad pomiarem bólu u małych dzieci oraz nad sposobami zmniejszania odpowiedzi urazowej [ jakie? ] oraz zaczęły pojawiać się publikacje na temat hormonalnej i metabolicznej reakcji niemowląt na bodźce bólowe, potwierdzające, że zapewnienie odpowiedniego znieczulenia i analgezji jest lepszym lekarstwem zarówno ze względów humanitarnych, jak i fizjologicznych. [ potrzebne źródło ]
Obecnie przyjmuje się, że noworodek reaguje na ból intensywniej niż dorosły, a narażenie na silny ból bez odpowiedniego leczenia może mieć długoterminowe konsekwencje. Pomimo trudności w ocenie natężenia bólu odczuwanego przez dziecko oraz praktycznego problemu z przepisaniem właściwej dawki lub techniki leczenia, współczesna medycyna jest mocno zaangażowana w poprawę jakości łagodzenia bólu u bardzo młodych dzieci.
Skuteczne leczenie bólu przynosi natychmiastowe korzyści dziecku, zmniejsza niektóre średnioterminowe negatywne konsekwencje, [ jakie? ] i prawdopodobnie zapobiega wielu problemom psychofizjologicznym dorosłych .
Zobacz też
Linki zewnętrzne
- Pierwszy ból Annie Murphy Paul New York Times, 10 lutego 2008.
Ten artykuł zawiera materiał z artykułu Citizendium „ Pain in babies ”, który jest objęty licencją Creative Commons Attribution-ShareAlike 3.0 Unported License, ale nie GFDL .