Błąd zespołu

Błąd zespołu odnosi się do błędów, które występują w ustawieniach, w których wiele osób pracuje razem. Zależność zwiększa prawdopodobieństwo błędu ludzkiego w wyniku interakcji z innymi pozornie niezależnymi mechanizmami obronnymi. Zaangażowanie wielu osób do wykonania zadania nie gwarantuje, że zadanie zostanie wykonane poprawnie. Jedną z potencjalnych zależności jest błąd zespołowy, błąd jednego lub więcej członków, który pozwala innym indywidualnym członkom tej samej grupy popełnić błąd.

Typowe rodzaje błędów zespołowych

Efekt Halo – natychmiastowa rozbieżność w ocenie lub błąd poznawczy, gdzie osoba dokonująca wstępnej oceny zakłada ważność niejednoznacznych informacji na podstawie konkretnych informacji: ślepe zaufanie do kompetencji konkretnych osób ze względu na ich doświadczenie lub wykształcenie.
Pilot/Drugi pilot – niechęć podwładnego do kwestionowania opinii, decyzji lub działań przełożonego.
Free Riding – Tendencja do „dołączenia się” bez aktywnego badania intencji i działań innego pracownika.
Myślenie grupowe – gdy pragnienie harmonii lub konformizmu w grupie skutkuje dysfunkcyjnym wynikiem. Podczas gdy spójność, lojalność i konsensus są wartościowymi atrybutami, myślenie grupowe może pojawić się, gdy odmienne opinie są zniechęcane.
Rozproszenie odpowiedzialności – zjawisko socjopsychologiczne , w którym każda osoba w grupie jest mniej skłonna do wzięcia odpowiedzialności, gdy inni są obecni. Często powoduje przesunięcie w kierunku większego ryzyka w podejmowaniu decyzji i rozwiązywaniu problemów, jeśli dwie lub więcej osób zgadza się, że znają lepszy sposób na zrobienie czegoś.
Błędy pominięcia – kiedy członek zespołu powinien koordynować działania z innym członkiem, ale nawet nie próbuje.

Przykłady

Błąd pilota/drugiego pilota

Air Florida Flight 90 na lotnisku National Airport w Waszyngtonie w styczniu 1982 r. Nie został odpowiednio odlodzony. Śnieg gromadził się na przednich krawędziach skrzydeł, gdy załoga przygotowywała się do startu. Podczas procedury listy kontrolnej po starcie, drugi kapitan zawołał „system przeciwoblodzeniowy silnika”. Kapitan zgłosił „system przeciwoblodzeniowy silnika wyłączony”, a następnie nie udało mu się go włączyć. System powinien był być włączony. W rezultacie lód zakłócił system stosunku ciśnień silnika (EPR), główny wskaźnik ciągu silnika. Drugi pilot co najmniej pięć razy zwrócił uwagę kapitana na nieprawidłowe wskazania silnika w ostatnich chwilach przed zjechaniem samolotu z pasa startowego, ale on " nie sprzeciwił się decyzji kapitana o kontynuowaniu startu. Biorąc pod uwagę wskazania silnika, powinien był nalegać na przerwanie startu. Samolot rozbił się, zabijając 74 z 79 osób na pokładzie.

Błąd rozproszenia odpowiedzialności

W zakładzie produkcyjnym Departamentu Energii Stanów Zjednoczonych pod koniec lat 80. kierownik zmiany w działającej organizacji wykonawców wraz z niewielką grupą kierowników zmian zaplanował i przeprowadził wymianę wadliwej pompy. Przestrzeganie systemu kontroli pracy nie powiodło się. Grupa nadzorcza uznała, że dalsze poleganie na tym systemie nie zakończy się sukcesem. Presja harmonogramu i frustracja sprawiły, że mężczyźni wzięli sprawy w swoje ręce i sami wykonali pracę. Zespół naruszył procedury regulujące system kontroli pracy, kontrole jakości, certyfikację pracowników oraz związkowe zasady pracy regulujące przydział pracy i zakres odpowiedzialności. W przeciwnym razie żaden przełożony z pensją nie rozważałby wykonywania pracy mechanika związkowego. W sytuacji grupowej zasady zostały zdyskontowane.

Efekt halo

Enron była amerykańską firmą energetyczną z siedzibą w Houston w Teksasie w 2001 roku. Ujawniono, że firma była zaangażowana w oszustwa księgowe. Enron ukrywał miliardy dolarów długu poprzez różne luki księgowe, akcjonariusze firmy złożyli pozew o wartości 40 miliardów dolarów. Upadek Enronu był spowodowany brakiem etycznego przywództwa i koordynacji. Liderom zależało na promowaniu kultury zwycięstwa za wszelką cenę poprzez systemy takie jak „ranking and yank”, zachęcając pracowników do osiągania krótkoterminowych celów za wszelką cenę. Kultura w firmie Enron powodowała dużą presję, aby osiągnąć cele sprzedażowe, co nieuchronnie wpłynęło na etyczne podejmowanie decyzji przez pracowników. Akcjonariusze Enronu stracili 74 miliardy dolarów, prowadząc do jego bankructwa, jego pracownicy stracili pracę i emerytury.

Błąd medyczny

Błąd medyczny może wystąpić, gdy występuje słaba koordynacja i komunikacja między lekarzami i pielęgniarkami, praktyki organizacyjne są przestarzałe, a norma kulturowa sugeruje raczej ochronę siebie niż pacjentów. Zmniejszenie tego wymagałoby od pracowników służby zdrowia skuteczniejszej komunikacji i wymagałoby szkolenia w celu zdobycia takiej samej wiedzy i zrozumienia, jak inni lekarze i pielęgniarki, aby zapobiec błędom w świecie medycznym. Obejmuje to pracowników służby zdrowia wszystkich stopni, w tym wojskowy personel medyczny, zdrowie ogólne i specjalistyczne zdrowie.

Walka z ogniem

Błąd zespołu wśród strażaków jest niezwykle niebezpieczny. Błąd zespołu strażaków jest nie tylko zagrożeniem dla społeczeństwa, ale także dla nich samych. Nieporozumienie w komunikacji lub brak przekazania informacji może być szkodliwe dla wszystkich zaangażowanych. Na przykład brak informacji o lokalizacji pożaru może doprowadzić do tego, że grupy strażaków wejdą prosto w ogień lub do miejsca, w którym zostaną uwięzieni. Gdyby w płonącym budynku znajdowali się ludzie, strażacy mieliby wtedy trudniejsze zadanie ratowania ich, ponieważ byliby również skupieni na ratowaniu uwięzionych strażaków. Po wielu wypadkach i zerwaniu łączności straż pożarna zamieściła wskazówki, jak uniknąć błędu zespołu, a nawet jak go rozpoznać i szybko położyć kres.

Strategie mają tendencję do zmniejszania występowania błędów zespołowych

Poniższe strategie zostały zaproponowane w Podręczniku poprawy wydajności człowieka DOE.

Zachowaj wolność myśli od innych członków zespołu.

Kwestionuj działania i decyzje innych, aby odkryć leżące u ich podstaw założenia.
Szkolić ludzi w zakresie błędów zespołu, ich przyczyn i interwencji.
Weź udział w formalnym szkoleniu dotyczącym rozwoju zespołu.
Ćwicz kwestionowanie postawy/świadomości sytuacyjnej w pracy i podczas szkolenia.
Wyznacz adwokata diabła do rozwiązywania problemów.
Wywołaj „przekroczenia limitu czasu”, aby pomóc zespołowi osiągnąć wspólne zrozumienie stanu zakładu lub produktu.
Przeprowadź dokładny i niezależny podgląd zadania przed odprawą przed pracą.
Ustanowienie silnego lidera z jasną wizją i celami, które ustanowiły strukturę
Przydzielaj zadania strategicznie w oparciu o mocne strony członków zespołu
Zwiększ znajomość zespołu, aby umożliwić lepszą koordynację i zaufanie
Aktywne dzielenie się wiedzą podczas spotkań zespołu
Nagradzaj sukces grupy

Zobacz też

Linki zewnętrzne

DOE-HDBK-1028-2009, Podręcznik poprawy wydajności człowieka
Dyfuzja odpowiedzialności w kolektywach spółdzielczych ; Virginia Commonwealth University Donelson R. Forsyth ; Linda E. Żyśniewski; Akademia Straży Przybrzeżnej Stanów Zjednoczonych, Cheryl A. Giammanco.
Zbiorowa porażka: pojawienie się, konsekwencje i zarządzanie błędami w zespołach, Cornell University, Bradford S. Bell; Steve WJ Kozłowski