Beta statywu

Tripod Beta to metodologia analizy incydentów i wypadków udostępniona przez Fundację Stichting Tripod za pośrednictwem Instytutu Energii . Metodologia ma na celu pomóc osobie prowadzącej dochodzenie w analizie przyczyn incydentu lub wypadku w związku z prowadzeniem dochodzenia. Pomaga to pokierować dochodzeniem, ponieważ prowadzący dochodzenie będzie mógł zobaczyć, gdzie potrzebne są dodatkowe informacje na temat tego, co się wydarzyło lub jak i dlaczego doszło do incydentu.

Wczesny rozwój

Tripod Beta został opracowany przez firmę Shell International Exploration and Production BV w wyniku badań naukowych finansowanych przez firmę Shell w latach 80. i 90. XX wieku. Badania te przyczyniły się do opracowania szwajcarskiego modelu przyczyn wypadków, a na przełomie lat 90. i 2000. do opracowania zestawu narzędzi kultury bezpieczeństwa Hearts and Minds .

Badania oparto na następujących hipotezach

1. Wypadki zdarzają się z powodu awarii kontroli (obecnie znany jako model szwajcarskiego sera)
2. Podstawowe przyczyny niepowodzeń kontroli wynikają z przyczyn leżących u podstaw sposobu, w jaki zarządzamy
3. Te podstawowe przyczyny, metaforycznie porównywalne z „patogenami”, są obecne na długo przed wypadkiem
4. Te „niedoskonałości” są znane niektórym ludziom przed wystąpieniem incydentu
5. Ludzie zwykle mają dobre intencje i starają się wykonać swoje zadanie pomimo niedoskonałości systemu.
6. Jeśli uda nam się zidentyfikować te awarie i podjąć działania w celu ich usunięcia, zmniejszymy prawdopodobieństwo wypadków

Wczesne badania koncentrowały się na narzędziu predykcyjnym służącym do identyfikowania przyczyn incydentów przed ich wystąpieniem, a nie na metodologii badania incydentów, która później stała się podstawą Tripod Delta.

Metodologia badania incydentów, choć zawsze stanowiła część badań, pojawiła się później, około 1990 r. Wstępne badanie statywu opierało się na podejściu tabelarycznym, ponieważ program graficzny nie był jeszcze dostępny

Po katastrofie Piper Alpha w 1988 r . i raporcie Lorda Cullena w 1990 r., firma Shell International stworzyła zespół, który zajął się systemami zarządzania bezpieczeństwem i przypadkami bezpieczeństwa. Zespół ten pracował do 2004 r., opracował szereg podejść, na forum PE (później Stowarzyszenie Producentów Ropy i Gazu) wytyczne w sprawie przypadków bezpieczeństwa powstały na podstawie prac tego zespołu. Zespół ściśle współpracował z uniwersytetami w Lejdzie i Manchesterze w celu zrozumienia przyczyn wypadków, które zostały opracowane w ramach programu badawczego z lat 1984-2000.

W 1992 roku Microsoft wydał Windows w wersji 3.1. Dało to zespołowi po raz pierwszy możliwość tworzenia graficznych reprezentacji opracowanych teorii. Opracowano dwa narzędzia programowe: odpowiednio Bow Tie i Tripod Beta.

Fundacja Stichting Tripod

W 1998 roku, po publikacji Tripod Beta, firma Shell International Exploration and Production BV przeniosła prawa autorskie do metodologii Tripod Beta na Stichting Tripod Foundation, organizację charytatywną działającą zgodnie z prawem holenderskim. Celem Fundacji jest promowanie najlepszych praktyk w przemyśle poprzez rozsądne wykorzystanie technologii Tripod, aby pomóc w zrozumieniu i zapobieganiu wypadkom i incydentom. W 2012 roku Fundacja nawiązała współpracę z Energy Institute w Wielkiej Brytanii, aby pomóc w osiągnięciu tego celu. Instytut Energii publikuje obecnie oficjalny przewodnik dotyczący korzystania z metodologii Tripod Beta. Stichting Tripod Foundation akredytuje również zatwierdzone szkolenia i ocenia kompetencje użytkowników metodologii Tripod. Użytkownicy uznani za kompetentnych w wersji Tripod Beta są akredytowani jako „Praktyki statywu”.

Metodologia

Tripod Beta to metodologia, którą można przeprowadzić za pomocą pióra i papieru lub przy użyciu specjalistycznego oprogramowania.

Metodologia łączy szereg teorii przyczyn wypadków w celu wygenerowania pojedynczego modelu („drzewa statywu”) wypadku lub incydentu, w szczególności modelu sera szwajcarskiego (zarządzanie ryzykiem w oparciu o bariery) oraz teorii zorientowanych na czynnik ludzki, takich jak GEMS (Ogólny system modelowania błędów). , a także przyjęty na całym świecie jako „główny model” GOP (Gap, Outcome and Power) autorstwa Martina Fishbeina i Icka Ajzena, rozszerzający „Teorię uzasadnionego działania” (TRA) (WIKI)...

Trójnóg podzielony jest na trzy sekcje.

Co się niespodziewanie stało?

Zdarzenie w ramach Tripod Beta to nieoczekiwany, niechciany lub niekorzystny wynik świadomie przeprowadzonego i zamierzonego procesu. Sekwencja takich Zdarzeń w incydencie jest pokazana w drzewie jako seria „trójek”, prosta bramka logiczna (AND), która mówi, w jaki sposób kombinacja dwóch zdarzeń doprowadziła do wyniku. Wynik może następnie stać się zdarzeniem, które może łączyć się z innym zdarzeniem, aby spowodować kolejny wynik i tak dalej.

Ponieważ sekwencja trio idzie do przodu w czasie, drzewo kończy się, gdy wystąpi ostatni incydent, ale w razie potrzeby można również wziąć pod uwagę to, co wydarzyło się po incydencie (takie jak reakcja awaryjna).

Potencjalne zdarzenia mogą być również badane; Takie Wydarzenia, które nie „zmaterializowały się” albo dlatego, że przeszkodziła im „bariera”, albo przez zwykłą „losowość”, co jest mniej prawdopodobne.

Ponieważ sekwencja cofa się w czasie, drzewo zwykle zaczyna się od ostatniego „normalnego” zdarzenia, tj. zdarzenia, które było normalną częścią operacji (biznesowych).

Stanowi to logiczne miejsce, w którym należy rozpocząć badanie incydentu, ponieważ wszystko, co wydarzyło się później, było niezwykłe i dlatego warto zbadać „co poszło nie tak?”.

Trio składa się z trzech elementów: Wydarzenia (wynik, zmiana stanu obiektu, powodująca skutek taki jak uraz), Obiekt (osoba lub rzecz, która uległa zmianie (uszkodzeniu) oraz czynnik zmiany ( energia, siła „napędowa” lub zagrożenie, które spowodowało zmianę lub uszkodzenie obiektu). W celu zapewnienia prawidłowej identyfikacji tych elementów stosuje się test logiczny: „Czynnik zmiany” oddziałuje na „obiekt” i skutkuje „zdarzeniem”. na przykład „Ogień” działa na „Osobę” i skutkuje „Osobą spaloną przez ogień”.

Praktykujący Tripod najpierw modeluje incydent, konstruując serię Trio, które wyjaśniają „co się stało”.

Drzewa zwykle mają od dwóch do pięciu trio poprzez połączone węzły, gdzie albo Wydarzenie zmienia się w „Agenta Zmiany” w kolejnym trio, albo Obiekt w tym samym czasie zmienia się w Wydarzenie, jeśli zostanie dotknięty przez innego Agenta Zmiany.

Jak to się stało?

W teorii trójnogu wypadki są zarządzane za pomocą „barier”. Bariery to (zamierzone) funkcje systemu zarządzania (bezpieczeństwem), takie jak automatyczne wyłączenia, zawory nadmiarowe itp., które zapobiegają powodowaniu przez agenta zmiany lub zagrożenia nieoczekiwanej zmiany lub incydentu. Bariery to często działania ludzi (interwencje) realizujące krytyczne zadania (takie jak reagowanie na alarmy), często opisane przez zasady i procedury, ale niekoniecznie.

Incydenty są zatem „pozwalane” na nieskuteczność w danym momencie jednej lub więcej z tych barier.

Następnym krokiem po stworzeniu przez praktykującego trójnoga serii triodów jest zidentyfikowanie barier, które powinny były istnieć, aby zapobiec wystąpieniu incydentu. Odbywa się to dla każdego indywidualnego Trio. Pod uwagę brane są tylko bariery, które faktycznie mogły złagodzić lub zapobiec następnemu zdarzeniu. Rozważane są głównie „nieudane bariery”. Są to bariery, które powinny były zapobiec incydentowi, ale zawiodły z różnych powodów. Na przykład barierą zapobiegającą obrażeniom w samochodzie jest pas bezpieczeństwa; jednak ta bariera może zawieść, ponieważ kierowca nie miał zapiętych pasów bezpieczeństwa lub sam mechanizm pasów bezpieczeństwa był uszkodzony.

„Brakujące bariery” (bariery, które powinny były istnieć zgodnie z „najlepszymi praktykami”, ale nie zostały ustanowione przez organizację), „Niewystarczające bariery” (bariery, które funkcjonowały zgodnie z przeznaczeniem, ale nie mogły osiągnąć wymaganej funkcji, aby zapobiec incydentowi; na przykład pas bezpieczeństwa zapobiegnie poważnym obrażeniom tylko w określonych okolicznościach) oraz „Skuteczne bariery” (bariery, którym udało się zapobiec późniejszemu zdarzeniu). Jeśli analiza modeluje „Potencjalne zdarzenie”, chyba że temu zdarzeniu zapobiegnięto tylko dzięki szczęściu, na trajektorii zdarzenia będzie znajdować się co najmniej jedna Skuteczna Bariera. Na przykład pas bezpieczeństwa zapobiega śmierci kierowcy.

Dlaczego to się stało?

Gdy badacz zidentyfikuje sekwencję zdarzeń oraz przeszkody nieudane, brakujące i nieodpowiednie, następnym krokiem jest zrozumienie przyczyn ich nieskuteczności w razie potrzeby.

Bezpośrednie przyczyny

W teorii trójnogu bariery zawodzą z powodu działania lub braku działania człowieka. Może to być działanie człowieka bezpośrednio związane z funkcjonalnością bariery (np. niezapięty pas bezpieczeństwa przez kierowcę), ale może to być również działanie pośrednie, takie jak awaria podczas projektowania lub instalacji bariery lub brak rozpatrzenia przez kierownictwo wdrożenia bariera. To ludzkie działanie lub brak działania nazywa się „bezpośrednią przyczyną”. Jest to działanie niespełniające norm lub błąd ludzki . Często, gdy dochodzenia (bez statywu) ustalają, że przyczyną wypadku był błąd ludzki, w warunkach Tripoda odnosi się to tylko do bezpośredniej przyczyny.

Warunki wstępne

Przyczyny działań niespełniających norm i błędów ludzkich nie zawsze mogą być definitywnie poznane, jednak wiadomo, że błędy ludzkie mają prekursory sytuacyjne lub psychologiczne. Te „warunki wstępne” to aspekty środowiska pracy, które prawdopodobnie przyczyniły się do podjęcia lub zaniechania działania poniżej normy. Na przykład typowymi Warunkami wstępnymi mogą być: zmęczenie spowodowane niewłaściwą równowagą między życiem zawodowym a prywatnym; postrzeganie, że strażnik nie jest potrzebny, utrata świadomości sytuacyjnej, niewłaściwa motywacja, zły nadzór; pośpiech w celu szybkiego wykonania zadania; hałaśliwe lub ciemne otoczenie; mylące procedury, błędne rozumienie celu pracy itp.

Poprzez wywiady i dochodzenie śledczy jest w stanie zidentyfikować szereg warunków wstępnych, które prawdopodobnie przyczyniły się do podjęcia działań niespełniających norm.

Przyczyny leżące u podstaw

W teorii statywu warunki wstępne reprezentują aspekty środowiska pracy, którymi organizacje powinny starać się zarządzać, zwykle poprzez dobre przywództwo, kulturę bezpieczeństwa oraz dobrze udokumentowany i wdrożony system zarządzania (bezpieczeństwem). Na przykład: zmęczeniem siły roboczej można zarządzać za pomocą odpowiedniego harmonogramu zmian oraz polityki dotyczącej długości zmiany i nadgodzin; pośpiech w celu szybkiego wykonania pracy może być zarządzany przez liderów, którzy nie wysyłają sprzecznych komunikatów, które przedkładają produktywność nad bezpieczeństwo itp. Te słabości lub niepowodzenia przywództwa, kultury lub systemów zarządzania są podstawowymi przyczynami wypadków i incydentów. Pomagają stworzyć lub nie poprawiają Warunków wstępnych.

Badacz szuka dowodów na awarie na poziomie systemu zarządzania, które stworzyły lub nie kontrolowały Warunków wstępnych. Na przykład może to być niejednoznaczne sformułowanie lub brak pisemnej polityki, niejasne obowiązki na poziomie kierownictwa, widoczny brak widoczności przywództwa, nieskuteczne procesy zarządzania ryzykiem itp. Tripod Beta zachęca badacza do rozważenia tych aspektów incydentu.

Co ważne, Tripod Beta położył duży nacisk na identyfikację podstawowych przyczyn wypadków i incydentów, ponieważ podczas gdy wiele aspektów wypadku (takich jak sekwencja zdarzeń, bariery i warunki wstępne) może być dość specyficznych dla konkretnego wypadku lub incydentu, podstawowe przyczyny będą być niespecyficzne dla wypadku i prawdopodobnie będą przyczyną lub potencjalną przyczyną wielu różnych wypadków i incydentów, nawet tych, które wydają się zupełnie niezwiązane.

Zalecenia

Wynikiem analizy Tripod Beta jest zwykle szereg zaleceń dotyczących ulepszeń w organizacji, aby zapobiec wystąpieniu tych samych lub innych incydentów. Zalecenia mogą, ale nie muszą, zostać sformułowane przez osobę badającą.

Zalecenia koncentrują się tylko na dwóch aspektach analizy statywu: Barierach i Przyczynach leżących u podstaw.

Ważne jest wzmocnienie lub przywrócenie barier, aby dana operacja, która była przedmiotem dochodzenia, mogła być kontynuowana. Zalecenia dotyczące ulepszenia Barier mają na celu zapobieganie takim samym (lub podobnym) zdarzeniom i mogą obejmować naprawę sprzętu lub wprowadzenie dodatkowych kontroli i dodatkowych niezależnych barier tam, gdzie bariery zbytnio opierają się na działaniu człowieka.

Ponieważ podstawowe przyczyny mogą być przyczynowe w wielu różnych typach incydentów, zajęcie się podstawowymi przyczynami może przynieść większe długoterminowe korzyści w zapobieganiu wielu incydentom. Zalecenia dotyczące rozwiązania podstawowych przyczyn są często ukierunkowane na poziom systemu zarządzania i czasami są znacznie trudniejsze do wdrożenia.

Zalecenia nie dotyczą innych aspektów incydentu (takich jak Bezpośrednie przyczyny), ponieważ jest mało prawdopodobne, aby takie zalecenia były skuteczne w zapobieganiu dalszym incydentom. Na przykład zalecenia dotyczące poprawy przyczyn bezpośrednich (działań niespełniających norm) często koncentrują się na przekwalifikowaniu lub ukaraniu zaangażowanej osoby, co raczej nie zapobiegnie popełnieniu tego samego błędu przez inne osoby w przyszłości.

Zobacz też

• Analiza przyczyn