Model szwajcarskiego sera

Szwajcarski model przyczyn wypadków ilustruje, że chociaż między zagrożeniami a wypadkami znajduje się wiele warstw obrony, w każdej z nich istnieją wady, które, jeśli zostaną wyrównane, mogą pozwolić na wystąpienie wypadku.
Model szwajcarskiego sera zastosowany do COVID-19

Szwajcarski model przyczyn wypadków jest modelem stosowanym w analizie ryzyka i zarządzaniu ryzykiem , w tym w bezpieczeństwie lotniczym , inżynierii , opiece zdrowotnej , organizacjach służb ratunkowych oraz jako zasada bezpieczeństwa warstwowego, stosowana w bezpieczeństwie komputerowym i dogłębnej obronie . Porównuje ludzkie systemy do wielu plasterków szwajcarskiego sera , który ma przypadkowo rozmieszczone i wielkości dziury w każdym plasterku, ułożonych jeden obok drugiego, w których ryzyko urzeczywistnienia się zagrożenia jest łagodzone przez różne warstwy i rodzaje obrony, które są „ warstwami" jeden za drugim. W związku z tym teoretycznie błędy i słabości w jednej obronie nie pozwalają na zmaterializowanie się ryzyka (np. dziura w każdym plasterku w stosie pokrywa się z dziurami we wszystkich innych plasterkach), ponieważ istnieją również inne mechanizmy obronne (np. inne plastry sera), aby zapobiec pojedynczy punkt awarii . Model został pierwotnie formalnie zaproponowany przez Jamesa T. Reasona z University of Manchester i od tego czasu zyskał powszechną akceptację. Nazywa się to czasem „efektem skumulowanego aktu”.

Chociaż model szwajcarskiego sera jest szanowany i uważany za użyteczną metodę odnoszenia pojęć, był przedmiotem krytyki, że jest używany zbyt szeroko i bez wystarczającej liczby innych modeli lub wsparcia.

Otwory i plastry

Emmentaler z oczami. Każdy plasterek będzie miał otwory o różnych rozmiarach i pozycjach.

W modelu szwajcarskiego sera obrona organizacji przed porażką jest modelowana jako seria niedoskonałych barier, reprezentowanych jako plastry sera, w szczególności sera szwajcarskiego z dziurami zwanymi „oczami”, takimi jak ser Emmental . Otwory w plasterkach reprezentują słabości w poszczególnych częściach systemu i stale zmieniają rozmiar i położenie w plasterkach. System powoduje awarie, gdy dziura w każdym wycinku na chwilę się wyrównuje, umożliwiając (według słów Reasona) „trajektorię możliwości wypadku”, tak że zagrożenie przechodzi przez otwory we wszystkich wycinkach, prowadząc do awarii.

Frosch opisał model Reasona w kategoriach matematycznych jako model w teorii perkolacji , który analizuje jako sieć Bethe'go .

Aktywne i ukryte awarie

Model obejmuje awarie aktywne i pasywne. Aktywne awarie obejmują niebezpieczne działania, które można bezpośrednio powiązać z wypadkiem, takie jak (w przypadku wypadków lotniczych) błąd nawigacyjny . Ukryte awarie obejmują czynniki, które mogą pozostawać uśpione przez dni, tygodnie lub miesiące, dopóki nie przyczynią się do wypadku. Ukryte niepowodzenia obejmują pierwsze trzy domeny niepowodzeń w modelu Reasona.

We wczesnych latach modelu Swiss Cheese, od końca 1980 do około 1992 roku, podejmowano próby połączenia dwóch teorii: wielowarstwowego modelu obrony Jamesa Reasona i trójnożnej teorii przyczyn wypadków Willema Alberta Wagenaara . Doprowadziło to do okresu, w którym diagram szwajcarskiego sera był reprezentowany przez plasterki sera oznaczone jako aktywne awarie, warunki wstępne i ukryte awarie.

Te próby połączenia tych teorii nadal powodują zamieszanie. Bardziej poprawna wersja połączonych teorii jest pokazana z aktywnymi niepowodzeniami (obecnie nazywanymi bezpośrednimi przyczynami), warunkiem wstępnym i ukrytymi niepowodzeniami (obecnie nazywanymi przyczynami podstawowymi) pokazanymi jako powód, dla którego każda bariera (plasterek sera) ma w sobie dziurę, a plasterki ser jako bariery.

Aplikacje

Nowozelandzki model szwajcarskiego sera do zarządzania COVID-19

Te same ramy mogą mieć zastosowanie w niektórych obszarach opieki zdrowotnej. Na przykład ukrytą awarią może być podobne opakowanie dwóch leków, które są następnie przechowywane blisko siebie w aptece. To niepowodzenie byłoby czynnikiem przyczyniającym się do podania niewłaściwego leku pacjentowi. Badania te doprowadziły do ​​wniosku, że błąd medyczny może wynikać z „wad systemu, a nie charakteru”, a chciwość, ignorancja, złośliwość czy lenistwo nie są jedynymi przyczynami błędów.

Ramy zostały również zastosowane w wielu innych obszarach. Na przykład Lubnau, Lubnau i Okray stosują ten model do inżynierii systemów przeciwpożarowych, mając na celu ograniczenie błędów ludzkich poprzez „wkładanie dodatkowych warstw sera do systemu”, a mianowicie techniki zarządzania zasobami załogi . Olson i Raz stosują ten model, aby ulepszyć oszustwo w metodologii badań eksperymentalnych, z wieloma cienkimi warstwami sera reprezentującymi subtelne składniki oszustwa, które ukrywają hipotezę badawczą.


Zobacz też

Źródła

Pobrano z „ https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Swiss_cheese_model&oldid=1135212925 ”