Model rozprzestrzeniania się błędów w opiece zdrowotnej

Model rozprzestrzeniania się błędów w opiece zdrowotnej jest adaptacją szwajcarskiego modelu sera Jamesa Reasona , zaprojektowaną w celu zilustrowania złożoności właściwej współczesnemu systemowi świadczenia opieki zdrowotnej oraz przypisania błędów ludzkich w tych systemach . Model rozprzestrzeniania się błędów w opiece zdrowotnej wyjaśnia etiologię błędów i sekwencję zdarzeń zazwyczaj prowadzących do niekorzystnych wyników. Model ten podkreśla rolę, jaką kultura organizacyjna i zewnętrzna przyczyniają się do identyfikacji błędów, zapobiegania im, łagodzenia ich skutków i budowania systemów obronnych.

Wstęp

Systemy opieki zdrowotnej są złożone , ponieważ są zróżnicowane zarówno pod względem struktury (np. oddziały pielęgniarskie, apteki, oddziały ratunkowe, sale operacyjne), jak i profesjonalnej (np. pielęgniarki, lekarze, farmaceuci, administratorzy, terapeuci) i składają się z wielu powiązanych ze sobą elementów z tendencjami adaptacyjnymi w tym, że mają zdolność do zmiany i uczenia się na podstawie doświadczenia. Termin złożone systemy adaptacyjne (CAS) został ukuty w interdyscyplinarnym Instytucie Santa Fe (SFI) przez Johna H. Hollanda i Murraya Gell-Manna . Następnie uczeni tacy jak Ruth A. Anderson, Rubin McDaniels i Paul Cilliers rozszerzyli teorię i badania CAS na nauki społeczne, takie jak edukacja i opieka zdrowotna.

Przegląd modeli

Model rozprzestrzeniania się błędów w opiece zdrowotnej (HEPM) dostosowuje Model Sera Szwajcarskiego do złożoności systemów świadczenia opieki zdrowotnej i zintegrowanych organizacji. Model szwajcarskiego sera porównuje złożony system adaptacyjny do porażonych wieloma dziurami plasterków szwajcarskiego sera, umieszczonych obok siebie. Plasterki sera są nazywane warstwami obronnymi, aby opisać ich rolę i funkcję jako lokalizacji systemu wyposażonej w funkcje zdolne do przechwytywania i odbijania zagrożeń. Warstwy reprezentują dyskretne lokalizacje lub poziomy organizacyjne potencjalnie wypełnione błędami, co umożliwia progresję błędów. Cztery warstwy obejmują: 1) przywództwo organizacyjne, 2) ryzykowny nadzór, 3) sytuacje niebezpiecznych praktyk oraz 4) niebezpieczne działanie.

HEPM przedstawia szpitale jako posiadające wiele operacyjnych warstw obronnych wyposażonych w podstawowe elementy niezbędne do utrzymania kluczowych barykad obronnych (Cook i O'Connor, 2005; Reason, 2000). Badając atrybuty warstw obronnych, potencjalne lokalizacje awarii, można odkryć etiologię wypadków (Leape i in., 1995). Eksperci dyskutowali o znaczeniu badania tych warstw w kontekście złożonego adaptacyjnego systemu opieki zdrowotnej (Kohn i in., 2000; Wiegmann i Shappell, 2003) oraz biorąc pod uwagę bezpieczeństwo psychiczne klinicystów. Dlatego ten model rozszerza przełomową pracę Reasona.

Model zawiera złożony adaptacyjny system opieki zdrowotnej jako kluczową cechę. Złożone systemy adaptacyjne w charakterystyczny sposób demonstrują samoorganizację, ponieważ różne czynniki wchodzą w interakcje spontaniczne w nieliniowych relacjach, w których profesjonaliści działają jako procesory informacji (Cilliers, 1998; McDaniel i Driebe, 2001) i współewoluują ze środowiskiem (Casti, 1997). Pracownicy służby zdrowia funkcjonują w systemie jako zróżnicowani aktorzy w złożonym środowisku, wykorzystujący różne metody przetwarzania informacji (Coleman, 1999) i rozwiązywania problemów systemowych w obrębie i pomiędzy warstwami organizacyjnymi (McDaniel i Driebe, 2001).

Definicje

Złożony adaptacyjny system opieki zdrowotnej (CAHS) to przedsiębiorstwo świadczące opiekę, w którym różnorodne podmioty kliniczne i administracyjne działają spontanicznie, wchodzą w interakcje w nieliniowych sieciach, w których agenci i pacjenci są procesorami informacji i aktywnie współewoluują ze swoim środowiskiem w celu wytworzenia bezpiecznych i niezawodnych wyniki skoncentrowane na pacjencie .

Zobacz też

Cytaty

Artykuły

  • Anderson, RA, Issel, ML i McDaniel, RR (2003). Domy opieki jako złożone systemy adaptacyjne: związek między praktyką zarządzania a wynikami mieszkańców. Badania pielęgniarskie, 52(1): 12-21.
  • Berta, WB & Baker, R. (2004). Czynniki wpływające na transfer i zachowanie najlepszych praktyk w zakresie ograniczania błędów w szpitalach. Przegląd zarządzania opieką zdrowotną, 29(2): 90-97.
  • Chiles, JR (2002). Zachęcająca katastrofa: lekcje z krawędzi technologii. Nowy Jork: Wydawcy HarperCollins.
  • Coleman, HJ (1999). Co umożliwia samoorganizujące się zachowania w biznesie. Pojawienie się, 1(1): 33-48.
  • Cook, RI, Render, M. i Woods, DD (2000). Luki w ciągłości opieki i postępy w zakresie bezpieczeństwa pacjentów. Brytyjski dziennik medyczny, 320(7237): 791-794.
  • Leape, LL, Bates, DW, Cullen, DJ, Cooper, J., Demonaco, HJ, Gallivan, T., R., H., Ives, J., Laird, N., Laffel, G., Nemeskal, R Peterson, LA, Porter, K., Servi, D., Shea, BF, Small, SD, Sweitzer, BJ, Thompson, BT i van der Vliet, M. (1995). Analiza systemowa zdarzeń niepożądanych leków. grupa badawcza zajmująca się profilaktyką ADE. Journal of American Medical Association, 274(1): 35-43.
  • Leape, LL i Berwick, DM (2005). Pięć lat po „Błądzić jest rzeczą ludzką”: czego się nauczyliśmy? Journal of American Medical Association, 293(19): 2384-2390.
  • Leduc, PA, Wysypka, CE i Manning, MS (2005). Czynniki ludzkie w wypadkach UAV, technologia operacji specjalnych, wydanie online, tom. 3.
  • Leonard, ML, Frankel, A. i Simmonds, T. (2004). Osiągnięcie bezpiecznej i niezawodnej opieki zdrowotnej: strategie i rozwiązania. Chicago: Health Administration Press.
  • Rasmussen, J. (1990). Rola błędu w organizacji zachowania. Ergonomia, 33: 1185-1199.
  • Rasmussen, J. (1999). Pojęcie błędu ludzkiego: czy jest przydatne do projektowania bezpiecznych systemów w ochronie zdrowia? W C. Vincent & B. deMoll (red.), Ryzyko i bezpieczeństwo w medycynie: 31-47. Londyn: Elsevier.
  • Powód, JT & Mycielska, K. (1982). Bujający w obłokach? Psychologia upadków umysłowych i codziennych błędów. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall Inc.
  • Powód, JT (1990). Ludzki błąd. Nowy Jork: Cambridge University Press.
  • Powód, JT (1997). Zarządzanie ryzykiem wypadków organizacyjnych. Aldershot: Wydawnictwo Ashgate.
  • Powód, JT (1998). Zarządzanie ryzykiem wypadków organizacyjnych. Aldershot, Anglia: Ashgate.
  • Powód, JT (2000). Błąd ludzki: modele i zarządzanie. Brytyjski dziennik medyczny, 320, 768-770.
  • Powód, JT, Carthey, J. i de Leval, MR (2001). Diagnozowanie syndromu wrażliwego systemu: Niezbędny warunek skutecznego zarządzania ryzykiem. Jakość w opiece zdrowotnej, 10(S2): 21-25.
  • Powód, JT & Hobbs, A. (2003). Zarządzanie błędami konserwacji: praktyczny przewodnik. Aldershot, Anglia: Ashgate.
  • Roberts, K. (1990). Niektóre cechy jednego typu organizacji o wysokiej niezawodności. Nauka o organizacji, 1(2): 160-176.
  • Roberts, KH (2002). Systemy o wysokiej niezawodności. Sprawozdanie komisji Instytutu Leków w sprawie standardów danych dotyczących bezpieczeństwa pacjentów z dnia 23 września 2003 r.

Książki

  Cilliers, P. (1998) Złożoność i postmodernizm: Zrozumienie złożonych systemów. Nowy Jork: Routledge. ( ISBN 978-0415152860 )

Inna literatura

Teoria złożoności

  •   Holandia, JH (1992). Adaptacja w systemach naturalnych i sztucznych. Cambridge, MA: MIT Press. ( ISBN 978-0262581110 )
  •   Holandia, JH (1995). Ukryty porządek: jak adaptacja buduje złożoność. Czytanie, MA: Helix Books. ( ISBN 978-0201442304 )
  •   Holandia, JH (1998). Powstanie: od chaosu do porządku. Czytanie, MA: Addison-Wesley. ( ISBN 978-0738201429 )
  •   Waldrop, MM (1990). Złożoność: wyłaniająca się nauka na granicy porządku i chaosu. Nowy Jork: Simon & Schuster ( ISBN 978-0671767891 )
Pobrano z „ https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Healthcare_error_proliferation_model&oldid=1049052964 ”