Całkowity odlew kontaktowy
Całkowity odlew kontaktowy (TCC) to specjalnie zaprojektowany gips przeznaczony do odciążenia stopy (odciążenia) u pacjentów z cukrzycowymi owrzodzeniami stopy (ZSC). Zmniejszenie nacisku na ranę poprzez odciążenie stopy okazało się bardzo skuteczne w leczeniu ZSC. ZSC są głównym czynnikiem prowadzącym do amputacji kończyn dolnych wśród populacji chorych na cukrzycę w USA, przy czym 85% amputacji u diabetyków jest poprzedzonych ZSC. Ponadto pięcioletni wskaźnik śmiertelności po amputacji wśród diabetyków szacuje się na 45% dla osób z neuropatycznym ZSC.
TCC jest używany do odciążania DFU w Stanach Zjednoczonych od połowy lat 60. XX wieku i jest uważany przez wielu praktyków za „standard odniesienia” do odciążania dolnej powierzchni (podeszwy) stopy.
TCC polega na umieszczeniu całej stopy pacjenta, w tym palców u stóp, oraz podudzia w specjalistycznym gipsie, który redystrybuuje ciężar i nacisk na podudzie i stopę podczas codziennych ruchów. Powoduje to redystrybucję nacisku ze stopy na nogę, która jest bardziej zdolna do udźwignięcia ciężaru, aby chronić ranę, pozwalając jej na regenerację tkanek i gojenie. TCC zapobiega również obracaniu się kostki podczas chodzenia, co zapobiega siłom ścinającym i skręcającym, które mogą dodatkowo uszkodzić ranę.
Skuteczne odciążenie jest kluczowym sposobem leczenia ZSC, szczególnie tych, w których dochodzi do uszkodzenia nerwów w stopach ( neuropatia obwodowa ). Wraz z zarządzaniem infekcjami i oceną naczyń , TCC jest kluczowym aspektem skutecznego zarządzania ZSC. TCC to najbardziej skuteczna i niezawodna metoda rozładowywania DFU.
Historia zastosowania klinicznego
Stosowanie TCC na owrzodzenia stóp wynikające z trądu (choroba Hansena) zostało opisane przez Josepha Khana w Indiach w latach trzydziestych XX wieku. Badania przeprowadzone przez dr n. med. Paula W. Branda w latach 40. i 50. XX wieku, również w Indiach, wykazały, że rany w stopach były spowodowane uszkodzeniem nerwów (neuropatią), a nie infekcją, jak wcześniej sądzono. Używając TCC w celu wyeliminowania ciężaru i nacisku na wrzody, obserwował gojenie się wrzodów, które były obecne przez długi czas. Te przełomowe obserwacje zaowocowały opracowaniem metod leczenia neuropatycznych owrzodzeń stopy, które są przydatne u pacjentów z cukrzycą .
W 1965 roku TCC został wprowadzony do Stanów Zjednoczonych przez dr Branda, a następnie w National Hansen's Disease Center w Carville w Luizjanie. Celem TCC było rozłożenie ciężaru na całą stopę i podudzie. Z biegiem czasu personel szpitala Carver udoskonalił metodę ograniczania rozwoju innych ran, które występują częściowo z powodu początkowego problemu ze stopą (wtórne owrzodzenie).
Materiały zmieniły się na przestrzeni lat, od niezmodyfikowanego gipsu paryskiego , do preparatów zawierających włókno szklane. Jednak gipsowe odlewy paryskie wysychają zbyt długo i ograniczają mobilność pacjenta do 74 godzin — jeśli w tym czasie pacjent będzie chodził po gipsie, zmieni się jego kształt, a gips nie będzie odpowiednio zabezpieczał stopy i rany. Odlewy z włókna szklanego zostały wprowadzone w latach 80. lub 90. XX wieku. Czas utwardzania opatrunku z włókna szklanego jest znacznie krótszy niż w przypadku gipsu modelarskiego, dzięki czemu pacjent może chodzić w bucie zewnętrznym w ciągu godziny od nałożenia. Ponieważ odlewy wykonane z włókna szklanego mają mniejszą szybkość rozpadu i nie utrudniają poruszania się pacjenta, materiał ten stał się wyborem dla TCC.
W 2003 roku opracowano pierwszy system odlewania TCC, który zawierał wszystkie materiały w jednym opakowaniu (MedE-Kast Total Contact Casting System). Ta innowacja pomogła ujednolicić stosowanie TCC. Wprowadzono inne ulepszenia, aby uczynić rzucanie łatwiejszym do nauczenia się, łatwiejszym do zastosowania i mniej czasochłonnym.
W 2008 roku udostępniono system TCC-EZ Total Contact Casting. Oprócz uznanych zalet tradycyjnego TCC, TCC-EZ zapewnia również łatwą do nakładania skarpetę odlewniczą. Jednoczęściowa, zwijana, tkana konstrukcja uprościła proces aplikacji. Ten gips można założyć w mniej niż dziesięć minut. Łatwość użytkowania TCC EZ była motorem wzrostu wykorzystania TCC i pomogła zwiększyć dostępność i administrację efektywnego rozładunku.
Jednak pomimo dostępności zestawów specjalistycznych, nadal istnieje duża „luka w praktyce” między przyjętym złotym standardem opieki a liczbą pacjentów leczonych obecnie tym standardem. Dane US Wound Registry (USWR) z lat 2007-2013 pokazują, że spośród 11 784 pacjentów leczonych z powodu ZSC tylko 16% otrzymało TCC.
Przegląd owrzodzeń stopy cukrzycowej
Neuropatyczne ZSC to przewlekłe rany, które wynikają z kombinacji czynników. Niektóre z głównych czynników powodujących ZSC obejmują (Rysunek 1):
- Nadmierny bezpośredni nacisk (na przykład ciężar na stopach, który naturalnie wynika z pozycji stojącej)
- Ścinanie (zwykle siły skręcające między skórą a obuwiem)
- Powtarzające się stresy (na przykład podczas chodzenia)
- Neuropatia obwodowa (uszkodzenie nerwów w stopach).
Czynniki te rzadko powodują problemy u zdrowych ludzi, ale towarzysząca im neuropatia oznacza, że „pętla sprzężenia zwrotnego bólu”, która skłania ludzi do utykania lub utrzymywania wagi z dala od urazu, nie działa już prawidłowo u pacjentów z cukrzycą. Powoduje to, że odleżyny i otarcia, takie jak siniaki i pęcherze spowodowane złym obuwiem, nie są zauważane i często ignorowane, a ciągłe używanie kończyny zaburza i uszkadza proces gojenia.
Gojenie ZSC wymaga wielu tygodni, a pacjenci muszą być w tym czasie skutecznie odciążeni. Niedawna publikacja na temat leczenia ZSC wykazała, że największa potencjalna poprawa opieki nad ZSC byłaby możliwa dzięki przyjęciu skutecznych technik odciążania.
Wyjaśnienie technik rozładowywania
Skuteczne odciążenie nie jest proste, zwłaszcza ze względu na często wymagany długi czas gojenia. Większość pacjentów musi pozostać mobilna, aby móc kontynuować codzienne życie, dlatego przymusowe leżenie w łóżku lub sedacja nie są ani wygodnymi, ani zalecanymi metodami skutecznego odciążenia. Zamiast tego stosuje się różne nieograniczające metody odciążania, od leżenia w łóżku, kul i wózków inwalidzkich, po złożone stałe i wyjmowane buty, aby umożliwić pacjentowi dalsze poruszanie się.
Oprócz leżenia w łóżku, wózków inwalidzkich i kul, z których żadna nie jest poparta opublikowanymi dowodami klinicznymi jako skuteczne metody, urządzenia odciążające (ryc. 2) można funkcjonalnie podzielić na dwie grupy:
- Wyjmowane urządzenia, które pozwalają pacjentowi kontrolować ilość użycia; I
- Wyroby nieusuwalne, które nie mogą być wyjmowane przez pacjenta i muszą być usuwane lub zmieniane przez pracowników służby zdrowia.
Niedawny przegląd Cochrane dotyczący urządzeń odciążających wykazał, że nieusuwalne odlewy zmniejszające ciśnienie były najskuteczniejszymi urządzeniami odciążającymi w przypadku ZSC. Chociaż inny niedawny przegląd skuteczności różnych technik i urządzeń odciążających uwydatnił niedostatek dowodów klinicznych dla wielu.
Ucisk jest głównym problemem dla pacjentów z cukrzycą i jeszcze większym wyzwaniem dla tych, którzy są również otyli, ponieważ każdy wykonany krok zwiększa nacisk masy ciała na każdą stopę od 2 do 2,5 razy. Konieczne jest zatem zwolnienie rytmu i szybkości chodu pacjenta oraz zmniejszenie tempa wysiłku (określanego jako siła podzielona przez czas).
Unieruchomienie stawu skokowego zmniejsza nacisk w okolicy przodostopia i podeszwy z fazy napędowej chodu, która występuje podczas ruchu do przodu. Zarówno TCC, jak i wyjmowane chodziki gipsowe mogą unieruchamiać staw skokowy, ale TCC zapewnia ciągłe użytkowanie przez pacjenta.
TCC zmniejsza długość kroku, co spowalnia stopę i zmniejsza siłę wywieraną na stopę. Wykazano, że TCC zmniejsza ciśnienie podeszwowe odpowiednio o 32%, 63% i 69% na piątej, czwartej i pierwszej głowie kości śródstopia; 65% na dużym palcu; i 45% na pięcie. TCC można zastosować do odciążenia pięty, ale panel ekspertów zgodził się, że to podejście może nie być tak skuteczne, jak odciążenie owrzodzeń przodostopia.
Dowody kliniczne na całkowite odlewanie kontaktowe
Zastosowanie TCC jako najskuteczniejszej metody odciążenia jest silnie poparte dowodami klinicznymi. Randomizowane badania kliniczne dostarczają mocnych dowodów na skrócenie czasu gojenia i większą liczbę wyleczonych ZSC w przypadku TCC w porównaniu z innymi metodami.
Lavery i in. (2014) wykazali, że TCC miał wskaźnik zamykania ran na poziomie 88,9%, w porównaniu z 50% w przypadku sandałów leczniczych i 40% w przypadku butów do chodzenia zmniejszających ścinanie. Wykazali również, że mediana czasu do wygojenia w przypadku TCC wynosiła 5,4 tygodnia, w porównaniu do 8,9 tygodnia w przypadku sandała leczniczego i 6,7 tygodnia w przypadku buta redukującego do chodzenia.
Armstronga i in. (2001) ustalili, że TCC miał wskaźnik gojenia na poziomie 88,9%, w porównaniu z 65% w przypadku wyjmowanego chodzika w gipsie i 58,3% w przypadku półbuta, a czas gojenia był najmniejszy w przypadku TCC i wynosił 4,8 tygodnia, w porównaniu z 7,2 tygodnia w przypadku wyjmowany chodzik w gipsie i 8,7 tygodnia w przypadku półbuta. Dane te zostały powtórzone przez Lavery'ego prawie 14 lat później w nowszym badaniu (ryc. 3).
Nowa technologia
Obecnie dostępne są cztery opcje całkowitego odlewania kontaktowego.
TCC-EZ Total Contact Cast firmy Derma Sciences (przejęty przez Integra LifeSciences w 2017 r.) leczy rany stopy cukrzycowej, zmniejszając nacisk i zapewniając dodatkowe wsparcie. Tkany, prefabrykowany materiał TCC-EZ nawija się na nogę pacjenta i skraca czas aplikacji w porównaniu z konwencjonalnym odlewem kontaktowym.
Inny nowy system, TrueKast, ma wbudowaną piłę ułatwiającą demontaż. Może to zapobiec wymuszeniu przestrzegania zaleceń przez pacjenta, a także jest ryzykowne. Wielu doświadczonych lekarzy obawia się włożenia ostrza piły między skórę pacjenta a utwardzoną warstwę włókna szklanego. Wielu pacjentów z ZSC ma neuropatię obwodową i stanowi poważne potencjalne zagrożenie.
BSN Medicals' Cutimed (przejęty przez Svenska Cellulosa Aktiebolaget w 2016 r.) to tradycyjny system odlewania całkowitego kontaktu z włókna szklanego, wykorzystujący najwyższej klasy taśmę odlewaną BSN.
M-Medical zapewnia tradycyjny odlew kontaktowy z włókna szklanego z opatentowaną wyściółką chroniącą przed zmianami jatrogennymi. Rozmiar uniwersalny.
Komplikacje
Całkowity kontakt gipsowy jest przeciwwskazany w przypadku nieleczonej infekcji lub zapalenia kości i szpiku oraz u pacjentów z ciężką chorobą tętnic obwodowych . Należy go stosować ostrożnie w przypadku ran głębokich lub silnie sączących oraz u pacjentów z ataksją , niewidomych lub poważnie otyłych. Zgodność pacjenta jest również niezbędna, aby zminimalizować powikłania. Pacjenci mogą wymagać pomocy przy czynnościach dnia codziennego, takich jak kąpiel i spanie. TCC może również przeszkadzać w prowadzeniu pojazdu silnikowego, dlatego pacjentom należy doradzić, aby nie prowadzili pojazdów, jeśli gips jest na prawej nodze. Co więcej, wszelkie zaawansowane terapie wspomagające gojenie ran, które wymagają codziennego stosowania, mogą nie nadawać się do stosowania u pacjentów korzystających z nieusuwalnego urządzenia, takiego jak TCC. Ponadto TCC może powodować lub nasilać deformację paznokci stóp, niedokrwienie , zakażenie grzybicze, zapalenie skóry i klaustrofobia. W sytuacjach wymagających długotrwałego odlewania udokumentowano sztywność stawów i zanik mięśni . Pacjenta należy również poinformować, że niektóre modele TCC mogą nasilać niestabilność postawy.
Ogólnie rzecz biorąc, dowody kliniczne silnie przemawiają za stosowaniem TCC w leczeniu ZSC, a wysoka skuteczność TCC wiąże się z niskim ryzykiem poważnych powikłań. Dlatego TCC powinna nadal być złotym standardem w leczeniu ZSC.