Embolizacja tętnicy oskrzelowej

Embolizacja tętnicy oskrzelowej
Specjalność	Pulmonologia, radiologia interwencyjna

Embolizacja tętnicy oskrzelowej jest metodą leczenia krwioplucia , w skrócie BAE . Jest to rodzaj interwencji cewnikowej w celu opanowania krwioplucia (krwawienia z dróg oddechowych) poprzez embolizację tętnicy oskrzelowej , która jest źródłem krwawienia. Środki zatorowe to rozdrobniony materiał zatorowy, taki jak gąbka żelatynowa lub alkohol poliwinylowy (PVA), oraz płynny materiał zatorowy, taki jak NBCA lub cewki metalowe.

Podstawowa zasada

Mówi się, że krwioplucie jest spowodowane tworzeniem się nieprawidłowego zespolenia (przecieku tętnica oskrzelowa-płucna) między tętnicą oskrzelową a tętnicą płucną, a jeśli tętnica oskrzelowa zostanie zatorowana, krwotok ustąpi. Jest to podstawowa koncepcja BAE. Tradycyjnie BAE wykonywano głównie jako awaryjną procedurę hemostatyczną. Ostatnio jest często wykonywany jako planowe leczenie przezcewnikowe, aby zapobiec nawrotom po masywnym krwiopluciu lub kontrolować przewlekłe powtarzające się krwioplucie. Chociaż nazywa się to embolizacją tętnicy oskrzelowej, różne tętnice systemowe inne niż tętnica oskrzelowa (tętnice inne niż oskrzelowe) również tworzą przeciek z tętnicą płucną i powodują krwioplucie. Dlatego często embolizuje się takie tętnice inne niż oskrzelowe, ale bardziej powszechne jest określenie embolizacja tętnicy oskrzelowej, BAE, niż uniwersalne wyrażenie „embolizacja tętnic”. Wyniki terapeutyczne poprawiają się dzięki łączonemu podejściu, takiemu jak rozszerzenie celu leczenia na tętnice inne niż oskrzelowe, rozwój angiografii 3D-CT po opracowaniu MDCT, rozwój urządzeń takich jak cewki i mikrocewniki oraz ewolucja strategie terapeutyczne. BAE stało się złotym standardem krwioplucia ze względu na jego radykalną poprawę. Chociaż na efekt hemostatyczny duży wpływ ma choroba podstawowa, niektóre ośrodki o dużej objętości odnotowują współczynnik hemostazy wynoszący około 90,4% w ciągu jednego roku leczenia i 85,9% nawet w dwa lata po leczeniu. Niedrożność naczyń krwionośnych w mózgu, sercu i nerkach, zaopatrywanych przez tzw. tętnice końcowe, może powodować zawały mózgu, mięśnia sercowego i nerek. W BAE rzadko występuje zarówno martwica błony śluzowej oskrzeli, jak i zawał płuca. Przypuszcza się, że dzieje się tak, ponieważ krążenie płucne jest podwójnie kontrolowane przez tętnicę oskrzelową i tętnicę płucną; i nawet jeśli przepływ krwi w tętnicy oskrzelowej zostanie utracony, przepływ krwi z tętnicy płucnej jest nieznacznie utrzymany. Empirycznie wiadomo, że w przypadku tętnic innych niż oskrzelowe rozwijają się również niektóre krążenia oboczne. Ponadto rzadkie (poniżej 5%) krwawienie bezpośrednie z tętnicy płucnej wymaga embolizacji tętnicy płucnej.

Wskazania do leczenia

BAE jest skuteczny w przypadku krwioplucia w większości chorób podstawowych, takich jak rozstrzenie oskrzeli , choroba prątków niegruźliczych (NTM), krwioplucie kryptogenne, aspergiloza płucna i następstwa gruźlicy płuc . Według Ishikawy, który przedstawił długoterminowe wyniki leczenia BAE u 489 pacjentów z krwiopluciem, wskaźnik każdej choroby podstawowej wynosi odpowiednio 34,0%, 23,5%, 18,4%, 13,3%, 6,8%. Inne choroby, w przypadku których BAE jest skuteczny, obejmują ropień płuc i promienicę płuc.

Jeśli chodzi o raka płuca, krwioplucie jest spowodowane głównie krwawieniem z samego guza, a nie mechanizmem bocznikowania tętnicy oskrzelowo-płucnej; zatorowość naczyń zasilających guz powoduje martwicę nowotworu, która może wywołać masywne krwioplucie. Ponadto nie można przeprowadzić późniejszej chemioterapii i leczenia wewnątrznaczyniowego, jeśli droga leków przeciwnowotworowych jest trwale zablokowana. Rak płuc wymaga innej strategii. Seki i in. opisali przydatność wewnątrznaczyniowego leczenia krwioplucia raka płuca. Kichang i in. zgłosili BAE dotyczące krwioplucia u 84 pacjentów z rakiem płuca i wykazali, że masywne krwioplucie i powstawanie ubytków były znacznie złymi czynnikami rokowniczymi; wskaźnik ponownego krwioplucia wynosił 23,8% w okresie obserwacji.

Chociaż BAE jest obecnie uważane za złoty standard leczenia krwioplucia, Ishikawa i wsp. stwierdzili, że tylko 9065 pacjentów (8,4%) z 107389 pacjentów hospitalizowanych z powodu krwioplucia w latach 2010-2018 w Japonii było leczonych BAE. Według Ishikawy w zasadzie wszyscy pacjenci z krwiopluciem, którzy są przyjmowani do szpitala, kwalifikują się do BAE, a powodem, dla którego BAE wykonano tylko u tak małej liczby pacjentów, jest to, że wciąż jest niewiele placówek, które mogą wykonać BAE,

Poza tym spośród 660 szpitali, które wykonywały BAE, połowa z nich (334 ośrodki) miała mniej niż jeden przypadek rocznie. Centralizacja placówek zajmujących się leczeniem krwioplucia będzie konieczna, aby zwiększyć skuteczność BAE i poprawić jakość BAE.

Szczegóły techniki leczenia

Cewnik o średnicy mniejszej niż 2 mm jest wprowadzany u podstawy stopy ( tętnica udowa ) lub tętnica w nadgarstku ( tętnica promieniowa ). Końcówkę cewnika wprowadza się do ujścia tętnicy oskrzelowej (zwykle mniejszej niż 1 mm) lub innych tętnic niezwiązanych z krwiopluciem. Środek kontrastowy jest wstrzykiwany przez cewnik, a w przypadku zaobserwowania nieprawidłowych wyników, takich jak przecieki systemowo-płucne, proliferacje naczyń włosowatych lub wynaczynienie środka kontrastowego do tkanek płuc, były one superselektywnie embolizowane przy użyciu systemu mikrocewnikowego 3 Fr . Cieńszy mikrocewnik (około 0,8 mm) wprowadza się przez cewnik do naczynia krwionośnego, a następnie w odpowiednie miejsce wstrzykuje się materiał zatorowy. Tak więc hemostaza jest wykonywana przez zaprzestanie lub zmniejszenie ciśnienia wywieranego na zastawkę oskrzelową (lub nieoskrzelową)-płucną (nieprawidłowe zespolenie). BAE wykonywany jest w znieczuleniu miejscowym, a wymagany czas to około 1 do 3 godzin.

Skuteczność

W przeszłości BAE uważano głównie za terapię paliatywną lub terapię pomostową do operacji chirurgicznej ze względu na wysoki odsetek nawrotów krwioplucia po BAE. Ale wraz z poprawą strategii leczenia i urządzeń jest obecnie uważana za trwałą terapię krwioplucia.

Istnieje niewiele placówek, w których zaawansowane BAE jest wykonalne, a między szpitalami występują znaczne dysproporcje w jakości leczenia i ich doświadczeniu. W większości placówek BAE jest obsługiwane przez lekarzy interwencyjnej radiologii naczyniowej, ale w ostatnich latach pojawiają się wyspecjalizowane ośrodki o dużej objętości, w których BAE wykonuje przeszkolony pulmonolog. Jest szczególnie skuteczny w kryptogennym krwiopluciu. Ando, ​​Masuda i in. podali w swoim artykule, że wskaźnik hemostazy wynosi 97% po 20 miesiącach, co jest równoważne z wynikami artykułu Ishikawy. Ando, ​​Masuda i in. podają, że mikrotętniaki oskrzeli biorą udział w 22,9% krwioplucia kryptogennego

W przypadku aspergilozy płucnej BAE było stosunkowo mniej skuteczne i kiedyś uważano, że jest przeciwwskazane, ale wskaźniki hemostazy poprawiły się w ostatnich latach. Ando, ​​Masuda i in. wykazali, że częstość ponownego krwioplucia była istotnie wyższa w przypadkach progresji choroby.

Szybkość hemostazy w każdej chorobie podstawowej według Ishikawy pokazano poniżej. W tym artykule zarówno ponowne krwioplucie, jak i zgon zdefiniowano jako złożone punkty końcowe, a wśród nich tylko wskaźnik ponownego krwioplucia bez ponownego krwioplucia przedstawiono w poniższej tabeli. Pierwotnie są to długoterminowe dane dotyczące wydajności przez 3 lata; W trzecim roku 95% przedział ufności był zbyt szeroki, z wyjątkiem krwioplucia kryptogennego; stąd są one uważane za dane statystycznie niewiarygodne. Dlatego wyniki z trzeciego roku nie są tutaj publikowane, z wyjątkiem idiopatycznego krwioplucia. Najsłabszy wskaźnik hemostazy po 2 latach obserwowano w chorobie prątków niegruźliczych (NTM). Wynik przedstawiony przez Okudę, Masudę i in. był podobny (73,8%). Uważa się, że odzwierciedla postępujący charakter choroby.

Szybkość hemostazy przez choroby podziemne

Choroby podziemne	1 rok	2 lata
Całkowity	90,4%	85,9%
rozstrzenie oskrzeli	87,6%	85,1%
NTM	89,0%	75,9%
Krwioplucie kryptogenne	97,8%	97,8%
aspergiloza płucna	86,4%	82,1%
następstwa Tb	91,3%	85,3%

Poniżej przedstawiono wyniki leczenia podsumowane według chorób podstawowych na podstawie recenzowanych artykułów opublikowanych przez Eishinkai Kishiwada Rehabilitation Hospital Hemoptysis and Pulmonary Circulation Center (EHPC) oraz The National Hospital Organization Tokyo Hospital Pulmonary Circulation and Hemoptysis Center (Tokyo Hp); dwóch czołowych przedstawicieli centrów o dużym wolumenie w Japonii.

Krwioplucie kryptogenne   

	1 rok	２rok	３rok	Sprawy	Okres obserwacji
Tokio Hp		97,0%		35	3 lata
EHPC	97,8%	97,8%	97,8%	90	5,7 lat

NTM

	1 rok	2 lata	3 lata	Sprawy	Okres obserwacji
Tokio Hp	79,1%	73,8%	63,3%	43	5 lat
EHPC	89,0%	75,9%	NA	115	5,7 lat

aspergiloza   

	1 rok	2 lata	3 lata	Sprawy	Okres obserwacji
Tokio Hp	65,8%	50,0%	47,9%	41	5 lat
EHPC	86,4%	82,1%	NA	65	5,7 lat

W przypadku nawrotu możliwe jest kilkukrotne wykonanie re-BAE.

Ponadto Takeda i in. wykazali, że 1, 2, 3 i 5-letnie wskaźniki hemostazy rozstrzeni oskrzeli (bez niegruźliczej mykobakteriozy lub aspergilozy płucnej) wynosiły odpowiednio 91,3, 84,2, 81,5 i 78,9%. Artykuł ten jest cenny ze względu na swoje długoterminowe wyniki wynoszące 5 lat.

Materiał zatorowy

Należą do nich alkohol poliwinylowy (PVA), n-butylo-2-cyjanoakrylan (NBCA), gąbka żelatynowa, cewka metaliczna itp.

PVA

Woo i in. zgłosili 406 przypadków wyników długoterminowych BAE, w tym 293 przypadki PVA i 113 przypadków NBCA.

NBCA

Jest to rodzaj medycznego kleju błyskawicznego. Ogólnie rzecz biorąc, istnieje wiele powikłań, takich jak embolizacja niedocelowych naczyń krwionośnych i przyleganie cewnika do ściany naczynia. Jednak w artykule Woo i wsp. odsetek poważnych powikłań wynosił 0%.

Ten rodzaj ma wiele zalet, takich jak niski koszt, natychmiastowa embolizacja i bardzo niski wskaźnik rekanalizacji, ponieważ nie zależy od tworzenia się skrzepliny u pacjenta. Wydaje się, że jest to najlepsze wskazanie do tamowania krwawień pourazowych, szczególnie w tętniakach oskrzeli obwodowych, do których mikrocewnik nie ma dostępu w procedurach BAE, jest to bardzo dobre wskazanie, a Mine, Hasebe i in. zgłosił technikę zwaną klejem B; NBCA połączone z balonem.

Gąbka żelatynowa (GS)

Gąbka żelatynowa (GS) jest przejściowym materiałem zatorowym iw większości przypadków rozpuszcza się w ciągu jednego do dwóch tygodni, a przepływ krwi zostaje wznowiony. Z tego powodu jest to ważne do celów hemostatycznych w nagłych wypadkach, takich jak leczenie paliatywne do czasu operacji, która była dawnym pozycjonowaniem BAE. GS nie nadaje się do zapobiegania nawrotom masywnego krwioplucia lub planowej BAE w przypadku przewlekłego, powtarzającego się krwioplucia. Wada i in. wykazali, że wskaźnik hemostazy wynosił 24% (mediana czasu obserwacji wynosiła 15 miesięcy) w retrospektywnej analizie BAE dla 33 pacjentów stosujących GS.

Cewka metalowa

Istnieją trzy rodzaje platynowej cewki naczyniowej zatorowej. Jednym z nich jest odłączana cewka, która jest droga, ale może być rozmieszczana wielokrotnie, aż do odłączenia elektrycznego. Umożliwia to najbezpieczniejszą iw pełni kontrolowaną embolizację. Drugi to pchana cewka, która jest niedroga i pozwala na tylko jedno rozmieszczenie. Trzeci to mechaniczna odłączana cewka; ma umiarkowany przedział cenowy, a powtarzalne wdrażanie jest wykonalne. Ishikawa nazwał BAE z metalową cewką ssBACE i opublikował największą na świecie liczbę długoterminowych wyników ssBACE w 2017 r. Jak opisano poniżej, nie ma doniesień na temat niedokrwienia rdzenia kręgowego w ssBACE, które jest uważane za najpoważniejsze powikłanie BAE . To jedna z najsilniejszych zalet ssBACE.

Pomimo plotek, że nie można go ponownie wyleczyć, jeśli ssBACE zostanie wykonane raz, Ryuge wykazał w swoim artykule na temat „mechanizmu ponownego krwioplucia”, że wskaźnik sukcesu technicznego w ponownym BAE wynosił co najmniej 97,7%.

Mechanizm ponownego krwioplucia

Ryuge sklasyfikował mechanizm ponownego krwioplucia po ssBACE na cztery, jak pokazano poniżej. Wykazali również, że dla poprawy odległych wyników w ssBACE w przyszłości konieczne jest zahamowanie rekanalizacji.

Niektórzy czytelnicy błędnie rozumieją, że 45,2% embolizowanych cewek uległo rekanalizacji. Jest to w rzeczywistości stosunek mechanizmu ponownego krwioplucia występującego w 9,6% przypadków w ciągu 1 roku iu 14,1% w ciągu 2 lat.

Rekanalizacja była główną przyczyną ponownego krwioplucia, a zahamowanie nowych naczyń związanych z krwiopluciem, które jest drugą przyczyną, nie może być kontrolowane przez samą procedurę BAE. Wykazano, że zahamowanie rekanalizacji było kluczem do poprawy wyniku ssBACE w przyszłości.

Klasyfikacja mechanizmu ponownego krwioplucia

Mechanizm	Stosunek	Wyjaśnienie
Rekanalizacja	45,2%	Nawrót przepływu krwi w obszarze zatorowym
Nowy HRA	38,5%	Całkowicie nowa tętnica związana z krwiopluciem
Zabezpieczenie pomostowe	14,7%	Oboczne od proksymalnej części tej samej tętnicy
Konwencjonalne zabezpieczenie	1,7%	Zabezpieczenie z innej tętnicy

Komplikacje

Ból w klatce piersiowej jest najczęstszym powikłaniem u pacjentów po BAE i dotyczy od 24 do 91%. Objaw ten jest jednak przejściowy z powodu przypadkowej zatorowości tętnicy wieńcowej zaopatrującej serce. W przeszłości paraplegia spowodowana niedokrwieniem rdzenia kręgowego w wyniku błędnej embolizacji przedniej tętnicy rdzeniowej była dobrze znana jako rzadkie, ale poważne powikłanie. Superselektywna BAE z użyciem mikrocewnika zmniejszyła częstość występowania niedokrwienia rdzenia kręgowego.

Jednak według Ishikawy i wsp. zawał rdzenia kręgowego nadal występuje z częstością 0,19% (16/8563).

Porównali również to między trzema środkami zatorowymi (GS, NBCA, cewka) i wykazali, że częstość występowania zawału rdzenia kręgowego była znacznie niższa w cewkach: 0,06% (1/1577) w porównaniu z GS 0,18% (12/6561) i NBCA 0,71 % (3/425) (p=0,04).

Główne powikłania opisane przez Ishikawę i in. przedstawiono poniżej.

Krwiak śródpiersia powstaje w wyniku uszkodzenia naczynia związanego z krwiopluciem, głównie drutem, i może łatwo ustąpić przez embolizację cewki proksymalnej.

Powikłania BAE (z 489 przypadków)

Komplikacje	Sprawy	Zakres
Krwiak śródpiersia	5	1,0%
Objawowy zawał móżdżku	2	0,4%
Rozwarstwienie aorty	1	0,2%
Objawowy zawał mózgu	0	0%
Niedokrwienie kręgosłupa	0	0%
Śmierć	0	0%

Poprawa śmiertelności i jakości życia

Większość badań dotyczących BAE stanowiły jednoośrodkowe retrospektywne badania obserwacyjne. Cenne w tym aspekcie są opisowe badania epidemiologiczne z wykorzystaniem francuskich medycznych big data. Od jesieni 2020 r. do stycznia 2021 r. we wspólnym badaniu prowadzonym przez laboratorium Yasunaga z Uniwersytetu Tokijskiego opublikowano dwa przełomowe artykuły, korzystając z japońskiej medycznej bazy danych. Jednym z nich jest badanie Ando i wsp. z Department of Respiratory Medicine, University of Tokyo, którzy po raz pierwszy na świecie wykazali, że wczesne BAE (w ciągu trzech dni po intubacji dotchawiczej) istotnie zmniejsza śmiertelność wewnątrzszpitalną u pacjentów z ciężkim krwiopluciem podłączonych do respiratorów (30 dni): 7,5 % w grupie z wczesnym BAE w porównaniu z 16,8% w grupie z niewczesnym BAE. (iloraz szans, 0,45; 95% CI, 0,28-0,73; p = 0,001).

Omachi i in. z Centrum Krwioplucia i Krążenia Płucnego Szpitala Rehabilitacyjnego w Kishiwada po raz pierwszy na świecie wykazali, że planowe BAE ze spiralami znacząco poprawiło jakość życia pacjentów z krwiopluciem (jednoośrodkowe prospektywne badanie obserwacyjne). W tym badaniu zarówno fizyczna, jak i psychiczna QOL uległa znacznej poprawie po BAE, zwłaszcza po BAE.