Jak myślą lekarze
 | |
| Autor | Jerome Groopman |
|---|---|
| Kraj | Stany Zjednoczone |
| Język | język angielski |
| Gatunek muzyczny | Literatura faktu |
| Wydawca | Houghtona Mifflina |
Data publikacji |
2007 |
| Typ mediów | Książka w twardej oprawie |
| Strony | 305 stron (pierwsze wydanie, twarda oprawa) |
| ISBN | 0-618-61003-0 (wydanie pierwsze, oprawa twarda) |
| OCLC | 74569241 |
| 610 22 | |
| Klasa LC | R723.5 .G75 2007 |
| Poprzedzony | Anatomia nadziei |
| Śledzony przez | Twój medyczny umysł |
How Doctors Think to książka wydana w marcu 2007 roku przez Jerome'a Groopmana , kierownika Katedry Medycyny Diny i Raphaela Recanati w Harvard Medical School , szefa medycyny eksperymentalnej w Beth Israel Deaconess Medical Center w Bostonie oraz pisarza dla magazynu The New Yorker .
Książkę otwiera omówienie kobiety po trzydziestce, która codziennie cierpiała na skurcze żołądka i poważną utratę wagi, i która odwiedziła około 30 lekarzy przez okres 15 lat. Postawiono kilka błędnych diagnoz , zanim ostatecznie stwierdzono u niej celiakię . Groopman wyjaśnia, że nikt nie może oczekiwać, że lekarz będzie nieomylny, ponieważ medycyna jest nauką niepewną, a każdy lekarz popełnia czasem błędy w diagnozie i leczeniu. Częstotliwość i wagę tych błędów można jednak zmniejszyć, „rozumiejąc, jak myśli lekarz i jak może lepiej myśleć”.
Książka zawiera własne doświadczenia Groopmana, zarówno jako onkologa , jak i pacjenta, a także wywiady przeprowadzone przez Groopmana z wybitnymi lekarzami w środowisku medycznym. W szczególności opisuje swoje trudności z wieloma chirurgami ortopedami , gdy szukał leczenia wyniszczającej wiotkości więzadła , którą rozwinął w prawej ręce, co przez kilka lat doprowadziło do powstania torbieli w kościach nadgarstka.
Wyzwanie Salema
Groopman poświęca dużą część książki na omówienie wyzwania, jakie rzucił mu dr Deeb Salem, przewodniczący Oddziału Chorób Wewnętrznych Centrum Medycznego Tufts -New England , podczas prezentacji, którą autor wygłosił podczas obchodów ich szpitala . Podczas prezentacji Groopman omawiał znaczenie współczucia i komunikacji w zapewnianiu opieki medycznej, kiedy Salem zadał następujące pytanie:
W każdym szpitalu są lekarze podstawowej opieki zdrowotnej, którzy mówią z wielką wrażliwością i troską, a ich długoletni pacjenci ich kochają, ale klinicznie są niekompetentni – skąd pacjent ma to wiedzieć?
W czasie prezentacji Groopman nie był w stanie udzielić satysfakcjonującej odpowiedzi. Pytanie Salem przypomniało Groopmanowi jego doświadczenia z lekarzami w Phillips House znanego na całym świecie Massachusetts General Hospital , gdzie szkolił się jako rezydent w latach 70. Na jego konto:
Kilku [lekarzy w Philips House] było wysoko wykwalifikowanych, ale kilku było w najlepszym razie marginalnych pod względem klinicznej przenikliwości. Mimo to ich pacjenci byli im oddani. Zadaniem mieszkańców było załatanie dziur w opiece tych marginalnych lekarzy. Tak jak lekarz musi uważać na swoje pierwsze wrażenie na temat stanu pacjenta, tak jako pacjent musisz uważać na swoje pierwsze wrażenie na temat lekarza… Na szczęście mniej studentów jest obecnie przyjmowanych do szkół medycznych ze względu na pozycję społeczną i więzi rodzinne niż w czasie mojego szkolenia. Ameryka stała się bardziej merytokracją w zawodach. Komisje rekrutacyjne do szkół medycznych nie akceptują już ocen dżentelmenów w college'u Ivy League.
W najlepszym przypadku, powiedziałem Salemowi, laik powinien zapytać przyjaciół i, jeśli to możliwe, innych lekarzy, a także pielęgniarki o kliniczne cechy lekarza wykraczające poza jego osobowość. Jego referencje można znaleźć w Internecie lub kontaktując się z lokalną izbą lekarską… Pytanie Salem wymagało znacznie bardziej wyczerpującej odpowiedzi, którą, mam nadzieję, pomoże ta książka.
Heurystyka dostępności
Na początku pracy Groopman omawia pracę Amosa Tversky'ego i laureata Nagrody Nobla Daniela Kahnemana , psychologów z Uniwersytetu Hebrajskiego w Jerozolimie . W szczególności bada ich rozwój we wczesnych latach 80-tych koncepcji znanej jako heurystyka dostępności .
W teorii „dostępność” definiuje się jako tendencję do oceniania prawdopodobieństwa wyjaśnienia zdarzenia na podstawie łatwości, z jaką przychodzą na myśl odpowiednie przykłady. W sytuacji klinicznej diagnozę , ponieważ lekarz często spotyka się z podobnymi przypadkami w swojej praktyce — na przykład błędne zaklasyfikowanie toksyczności aspiryny jako wirusowego zapalenia płuc lub nieprawidłowe rozpoznanie drżenia samoistnego jako delirium tremens z powodu odstawienia alkoholu w biednym środowisku miejskim. Groopman argumentuje, że klinicyści błędnie przypiszą ogólny objaw jako specyficzny dla określonej choroby na podstawie częstotliwości, z jaką spotykają się z tą chorobą w swojej praktyce.
Kahneman zdobył Nagrodę Nobla w dziedzinie ekonomii w 2002 roku za pracę nad heurystyką , zaszczytem, który zdaniem Groopmana przypadłby Tversky'emu, gdyby nie zmarł w 1996 roku.
Brak uznania dla strażników
W swojej książce Groopman służy również jako orędownik lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej . Argumentuje, że lekarze-opiekunowie są niedopłacani za swoją pracę, uważając, że jest to spuścizna okresu na początku tego stulecia, kiedy chirurdzy stali na czele towarzystw medycznych, które negocjowały z ubezpieczycielami, jaka powinna być „zwyczajowa” opłata za usługi.
Sugeruje, że niska refundacja i brak uznania dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej jest zasadniczo wadliwa. Cytuje książkę dr Erica J. Cassella, Doctoring: The Nature of Primary Care Medicine , aby obronić swoje twierdzenie:
Częstym błędem w myśleniu o podstawowej opiece zdrowotnej jest postrzeganie jej jako medycyny podstawowej… iz tego powodu medycyny podstawowej… To jest fałszywe pojęcie. Nie należy mylić wysoce technicznej, a nawet skomplikowanej wiedzy medycznej – szczególnej wiedzy praktycznej na temat niezwykłej choroby, leczenia, schorzenia lub technologii – ze złożoną, wszechstronną światową wiedzą, jakiej oczekujemy od najlepszych lekarzy.
Najwęższy specjalista, jak wynika z rozumowania, również powinien być w stanie świadczyć ten [szeroki] zakres usług medycznych. Ta naiwna koncepcja powstaje, podobnie jak wiele innych błędnych przekonań na temat podstawowej opieki zdrowotnej, z powodu koncepcji, że lekarze zajmują się chorobami. Choroby, kontynuuje pomysł, tworzą hierarchię od prostych do trudnych. Specjaliści zajmują się trudnymi chorobami, więc naturalnie poradzą sobie z prostymi chorobami. Zło. Lekarze opiekują się ludźmi, z których część ma choroby, a wszyscy mają jakiś problem. Ludzie przyzwyczajeni do robienia skomplikowanych rzeczy zwykle wykonują skomplikowane rzeczy w prostych sytuacjach – na przykład zlecając badania lub prześwietlenia, gdy wystarczy odczekać kilka dni – w ten sposób nadmiernie lecząc ludzi z prostymi chorobami i przeoczając wskazówki dotyczące innych problemów, które mogły przynieść pacjenta do lekarza.
Błąd logiki
W późniejszym rozdziale Groopman relacjonuje szczerą rozmowę z dr Jamesem E. Lockiem, szefem oddziału kardiologii w Szpitalu Dziecięcym w Bostonie . Podczas rozmowy Groopman pyta światowej sławy kardiologa o momenty w swojej karierze, kiedy popełniał błędy w leczeniu pacjentów.
Na zapytanie Lock udziela tajemniczej odpowiedzi: „Wszystkie moje błędy mają te same cechy wspólne”.
Lock następnie rozwija, omawiając zalecenia, które wydał, aby naprawić określone wady serca u noworodków , które ostatecznie doprowadziły do gorszych wyników klinicznych i potencjalnie możliwych do uniknięcia zgonów. Jego zalecenia opierały się na czysto logicznym zrozumieniu fizjologii serca. Kluczowym punktem dyskusji Locka było jego wyznanie:
Nieskazitelna logika nie zawsze wystarcza. Mój błąd polegał na tym, że rozumowałem na podstawie podstawowych zasad , kiedy nie miałem wcześniejszego doświadczenia. Okazało się, że się myliłem, ponieważ istnieją zmienne, których nie można uwzględnić, dopóki się tego nie zrobi. I wydasz złe zalecenie, a pacjent nie przeżyje. Nie zostawiłem wystarczająco dużo miejsca na coś, co wydaje się [ sic ] jak drobne efekty - małe wahania poziomu tlenu, które mogą wynosić jeden, dwa lub trzy procent, ale w rzeczywistości mogą sygnalizować poważne problemy z sercem… [The proponowane leczenie] jest bardzo rozsądną logiką. Ale to źle... Te dzieci rozwijały się prawidłowo niewydolności serca i klinicznie się pogorszyły. Istnieją aspekty biologii i fizjologii człowieka, których po prostu nie można przewidzieć. Rozumowanie dedukcyjne nie sprawdza się w każdym przypadku. Sherlock Holmes jest wzorowym detektywem, ale biologia człowieka nie jest kradzieżą ani morderstwem, w którym wszystkie wskazówki można zgrabnie dodać.
Groopman pisze dalej: „Lock odwrócił wzrok i jego twarz opadła; mylić się co do dziecka jest formą cierpienia charakterystyczną dla jego zawodu [jako pediatry]”.
Lekceważenie niepewności
Groopman omawia także pracę Renee Fox, lekarza i socjologa pracy, która obserwowała pensjonariuszy i podopiecznych na oddziale szpitalnym , zwracając uwagę na ich różne sposoby radzenia sobie z niepewnością leczenia. Mechanizmy radzenia sobie, które zaobserwował Fox, obejmowały na przykład czarny humor , robienie zakładów o to, kto będzie miał rację co do rokowań pacjenta oraz angażowanie się w myślenie magiczne , aby zachować poczucie opanowania i kompetencji przed pacjentami podczas wykonywania ostrożnych procedur.
Jay Katz , instruktor kliniczny w Yale Law School , nazwał te mechanizmy radzenia sobie w rubryce „lekceważenie niepewności”, które jego zdaniem lekarze rozwijają, aby poradzić sobie z lękiem związanym z przejściem od pewności teoretycznej dyskusji medycznej na wczesnym etapie szkolenia do jego bardziej przypadkowe praktyczne zastosowanie.
Groopman wspomina, że w sytuacjach, w których wahał się przed podjęciem działań klinicznych w oparciu o niepełne dane, czasami najrozsądniej było zastosować się do rady jego mentora, dr Lindy A. Lewis: „Nie rób czegoś, stój w miejscu. " Groopman twierdzi, że istnieją sytuacje, w których bezczynność może być najmądrzejszym sposobem działania.
Sugestie dla pacjentów
Groopman kończy epilogiem udzielającym porad pacjentom. Podaje następujące narzędzia, których pacjenci mogą użyć, aby zredukować lub naprawić błędy poznawcze:
- Zapytaj Co to może być innego? , zwalczając zadowolenie z błędu wyszukiwania i skłaniając lekarza do rozważenia szerszego zakresu możliwości.
- Zapytaj Czy jest coś, co nie pasuje? , zwalczając błąd potwierdzenia i ponownie skłaniając lekarza do szerokiego myślenia.
- Zapytaj Czy to możliwe, że mam więcej niż jeden problem? , ponieważ istnieje wiele jednoczesnych zaburzeń, które często powodują mylące objawy.
- Powiedz, o co najbardziej się martwisz , rozpoczynając dyskusję i prowadząc albo do uspokojenia (jeśli zmartwienie jest mało prawdopodobne), albo do dokładnej analizy (jeśli zmartwienie jest prawdopodobne).
- Opowiedz historię od początku. Szczegóły, które zostały pominięte podczas początkowego opowiadania, mogą zostać przywołane, a inne sformułowania lub inny kontekst mogą sprawić, że wskazówki będą bardziej wyraziste. (Jest to najbardziej odpowiednie, gdy stan nie zareagował na leczenie lub istnieje inny powód, aby sądzić, że możliwa jest błędna diagnoza).