Keratoplastyka śródbłonka Pre-Descemeta

Keratoplastyka śródbłonka Pre-Descemeta
Specjalność	okulistyka

Keratoplastyka śródbłonka Pre Descemeta (PDEK) jest rodzajem keratoplastyki śródbłonka, w której przeszczepia się warstwę predescemetu (PDL) wraz z błoną descemeta (DM) i śródbłonkiem . Konwencjonalnie w przypadku przeszczepu rogówki lekarze wykorzystują całą rogówkę lub części pięciu warstw rogówki do wykonywania operacji korekcyjnych. W maju 2013 r. Dr Harminder Dua odkrył szóstą warstwę między zrębem a błoną descemet, którą nazwano jego imieniem jako warstwę Dua . W technice PDEK lekarze pobierają dwie najbardziej wewnętrzne warstwy rogówki wraz z warstwą Dua i wszczepiają je w oko pacjenta.

Definicja

Ryc. 1: Zdjęcie przedstawia normalne warstwy rogówki od przodu do tyłu (nabłonek, warstwa Bowmana, zrąb, warstwa Predescemeta, błona Descemeta i śródbłonek).

Normalna rogówka (ryc. 1) ma od przodu do tyłu następujące warstwy:

1. Nabłonek

2. Błona Bowmana

3. Stroma

4. Warstwa Pre Descemets

5. Membrana Descemeta

6. Śródbłonek

Aby ludzkie oko mogło widzieć, rogówka lub przednie okienko oka powinno być jasne lub przezroczyste. Aby tak się stało, wewnętrzna warstwa rogówki śródbłonka wypompowuje wodę z rogówki, dzięki czemu rogówka pozostaje przezroczysta, a światło może przedostawać się do oka i widzieć. Jeśli śródbłonek jest zły, rogówka zaczyna mieć dużo wody i ulega uszkodzeniu, co nazywa się pęcherzową keratoplastyką. Zatem PDEK pomaga w zastępowaniu niefunkcjonalnego śródbłonka w keratopatii pęcherzowej. PDEK różni się od przeszczepu całej rogówki, w którym wykonuje się przeszczep całej rogówki dawcy biorcy. Normalna grubość rogówki wynosi około 520 do 540 mikronów w centrum i od 600 do 620 mikronów na obrzeżach. Warstwa pre descemeta, która jest preparowana w PDEK, ma grubość około 10,15 ± 3,6 mikrona. Błona descemetowa (DM) ma grubość około 16 ± 2 mikronów (zakres 13-20 μ), a normalny śródbłonek ma grubość około 5 mikronów. Stąd całkowita grubość przeszczepu PDEK będzie wynosić około 32 do 44 mikronów.

Historia

Prof. Amar Agarwal ( Indie ) w 2013 r., 4 września wykonał pierwszą innowacyjną technikę chirurgiczną PDEK we współpracy z prof. Harminderem Dua ( Wielka Brytania ) i wykazał znaczenie warstwy Pre Descemets w przeszczepie rogówki. Wstępną operację wykonano z powodu pseudofakijnej keratopatii pęcherzowej. Chociaż w początkowych przypadkach PDEK wykorzystano oczy dawców ze wszystkich grup wiekowych; istniała wyraźna różnica w oczach z rogówkami młodych dawców, co skutkowało lepszą przejrzystością rogówki i wynikiem wizualnym. Utorowało to drogę do różnic w PDEK przy użyciu młodych dawców i znaczenia żywotności śródbłonka.

Wskazania

Operację PDEK można wykonać u pacjentów ze zdekompensowaną rogówką, taką jak pseudofakiczna keratopatia pęcherzowa, bezsoczewkowa keratopatia pęcherzowa, wrodzona dekompensacja śródbłonka, taka jak dystrofia rogówki Fucha oraz pourazowa dekompensacja śródbłonka.

Wiek dawcy

Przeszczep PDEK można pobrać od dawcy w każdym wieku. Łatwość preparowania warstwy PDL u niemowląt (poniżej 1 roku), dzieci (1-15 lat) i młodych dawców (15-40 lat) jest dodatkową zaletą procedury PDEK, która pomaga w przeniesieniu żywotnych komórek śródbłonka z maksymalną zdolnością regeneracyjną z tej grupy darczyńców.

Wiek odbiorcy

Przeszczep PDEK jest do tej pory przeszczepiany u dorosłych pacjentów, którzy utracili wzrok w wyniku dekompensacji śródbłonka, co oznacza, że ​​śródbłonek nie działa.

Technika chirurgiczna

Przeszczep można uzyskać z wypreparowanego guzika rogówkowo-twardówkowego pobranego od zmarłego. Zabieg wykonywany jest w sterylnych warunkach sali operacyjnej. Przeszczep PDEK jest wstępnie przygotowywany i przechowywany w podłożu do przechowywania (pożywka Optisol lub MK) do czasu przygotowania łoża biorcy.

Przygotowanie przeszczepu

Ryc. 2: Keratoplastyka śródbłonka Pre-Descemeta (PDEK). A, B: Igła o rozmiarze 30 jest wprowadzana do środka rogówki i wstrzykiwane jest powietrze. W rogówce dawcy po stronie śródbłonka tworzy się duży pęcherzyk, który zostaje przekłuty nożem. C, D: Przeszczep barwi się lub barwi błękitem trypanu i wycina.

Obrzeże rogówkowo-twardówkowe dawcy (rogówka dawcy) umieszcza się na uchwycie oka, stroną śródbłonkową skierowaną w stronę chirurga. Igłę o rozmiarze 30 połączoną ze strzykawką o pojemności 5 ml wypełnioną sterylnym powietrzem wprowadza się z rąbka (krawędź rogówki) do środkowego zrębu (środek warstw rogówki) ze ścięciem igły skierowanym do góry. Po ustabilizowaniu się igły w zrębie wykonuje się kontrolowane wstrzyknięcie powietrza. Widoczne są liczne małe pęcherzyki powietrza rozszczepiające zrąb i ostatecznie łączą się, tworząc jeden duży pęcherzyk lub duży pęcherzyk (BB) (ryc. 2A). Gdy kulka typu 1 uformuje się w środku, stopniowo powiększa się do maksymalnego rozmiaru, który wynosi około 8 mm. Następnie bańkę przekłuwa się trepanem lub nożem (ryc. 2B) i skrupulatnie wycina się przeszczep. Następnie jest barwiony barwnikiem (błękitem trypanu) i dobrze nakreślony (ryc. 2C, D). Wypreparowany przeszczep PDEK jest następnie umieszczany w podłożu do przechowywania, aż biorca (pacjent) będzie gotowy do przeszczepu.

Przygotowanie łóżka gospodarza

Po uzyskaniu świadomej zgody pacjenta podaje się znieczulenie miejscowe. Wejście do komory przedniej (wejście do oka) wykonuje się ostrzem w górnym obszarze rogówkowo-kończynowym. Błona Descemeta wraz ze śródbłonkiem u pacjenta jest usuwana mechanicznie przez odwrócony haczyk Sinskeya przez kontrolowane usuwanie po stronie śródbłonka (ryc. 3A-C).

Wstrzyknięcie przeszczepu do łóżka żywiciela

Ryc. 3: Wstrzyknięcie przeszczepu do łożyska żywiciela w połączonej PDEK z przyklejoną soczewką IOL. A: Centralna duża bańka utworzona w rogówce dawcy przez wpychanie powietrza do rogówki B, C: Płatki są wykonane w białej twardówce, IOL jest wkładana do oka, a ramiona lub haptyki IOL są wyciągane z oka i przyczepia się do białej twardówki w tunelu, a następnie nakłada się klej. Uszkodzona tylna część rogówki pacjenta (błona Descemeta ze śródbłonkiem) złuszczana ręcznie. D: Przeszczep PDEK wepchnięty do oka pod solą fizjologiczną i otwarty. Endoiluminator lub zewnętrzne źródło światła służy do potwierdzenia orientacji przeszczepu. E, F: Przeszczep dawcy jest przymocowany do zrębu żywiciela przez wstrzyknięcie powietrza poniżej przeszczepu bez szwów.

Przeszczep PDEK, który jest już zachowany w podłożu do przechowywania, jest następnie umieszczany we wstrzykiwaczu (ryc. 3A). Przeszczep przybiera kształt zwoju natychmiast po sekcji, a chirurdzy zachowują integralność lub orientację zwoju przez cały czas trwania zabiegu. Iniektor wraz z protezą wprowadza się przez ranę rogówki, a protezę wstrzykuje się do komory przedniej (ryc. 3C). Początkowo upewnia się, że przeszczep jest skierowany śródbłonkiem w dół i PDL w stosunku do zrębu gospodarza. Można to potwierdzić za pomocą endoiluminatora, ponieważ w oczach z dekompensacją rogówki klarowność jest zwykle słaba, a wizualizacja przeszczepu gołym okiem jest zaburzona.8 Po potwierdzeniu orientacji przeszczep rozkłada się pod solą fizjologiczną (ryc. 3D). Następnie przeszczep jest mocowany pneumatycznie do leżącego nad nim zrębu żywiciela (ryc. 3E, F). Ciśnienie płynu powietrznego jest utrzymywane w komorze przez 60 sekund, a następnie uwalniana jest minimalna ilość powietrza. Ranę zamyka się monofilamentowym szwem 10-0 i podaje podspojówkowo antybiotyk steroidowy.

Keratoplastyka śródbłonka Predescemeta z klejoną soczewką wewnątrzgałkową (IOL)

Normalna ludzka soczewka jest z natury umieszczona w torebce soczewki. Podczas urazu, operacji lub czasami z przyczyn genetycznych worek jest uszkodzony, słaby lub nieobecny. W tych warunkach nie można umieścić w torbie normalnej soczewki wewnątrzgałkowej (IOL). Aby przezwyciężyć ten problem, prof. Amar Agarwal w grudniu 2007 r. wprowadził technikę klejonych soczewek IOL do wszczepiania soczewek w oczach z brakiem lub niedoborem torebki torebki.9,10 W tym przypadku wykonuje się 2 płaty twardówki oddalone od siebie o około 180 stopni i wprowadzona przez nacięcie rogówki (ryc. 3). Po wykonaniu sklerotomii poniżej płatków haptyki są uzewnętrznione i schowane w tunelu twardówkowym w punkcie wyjścia. Maggi i Maggi w 1997 roku jako pierwsi zgłosili bezszwowe mocowanie twardówki specjalnej soczewki IOL. Gabor Scharioth i Pavilidis w 2006 roku opisali zagięcie twardówki i wewnątrztwardówkowe haptyczne umocowanie tylnej komory soczewki wewnątrzgałkowej (PC IOL). Klej fibrynowy służy do przyklejania płatków i spojówek. PDEK można łączyć lub wykonywać jednocześnie z wklejaną implantacją IOL w oczach z istniejącą dekompensacją rogówki z bezsoczewką, decentracją IOL lub przemieszczeniem soczewki. Czasami jedna może wymagać usunięcia istniejącej soczewki (jak w IOL komory przedniej) i wymiany na drugą tą metodą. Jak dotąd zaobserwowaliśmy dobre wyniki anatomiczne i czynnościowe w połączeniu PDEK z przyklejoną soczewką IOL (ryc. 4).

Keratoplastyka śródbłonka Predescemeta u dawcy niemowlęcia

Ryc. 4: Keratoplastyka śródbłonka przed Descemets — najnowsza technika przeszczepiania rogówki oka Zdjęcie pacjenta z zamgleniem rogówki spowodowanym uszkodzeniem śródbłonka z soczewką przemieszczoną przed operacją (po lewej) i tego samego pacjenta po 6 miesiącach PDEK z operacją przyklejonej soczewki IOL (po prawej) . Zauważ, że biała rogówka staje się przezroczysta (po prawej). (Poniżej) Skan optycznej koherentnej tomografii przedniego odcinka oka wykazujący dobrą adhezję przeszczepu po wewnętrznej stronie rogówki.

Normalna liczba komórek śródbłonka przy urodzeniu wynosi około 4000 komórek/mm2. Dorosła populacja ma liczbę około 2500 do 2800 komórek/mm2 i traci około 0,6% komórek rocznie. Komórki niemowlęcia mają potencjalną zdolność regeneracji w przeciwieństwie do komórek dorosłych i można to wykorzystać w PDEK, aby uzyskać doskonałe wyniki funkcjonalne. Oczy dawcy niemowlęcia to oczy dawcy w wieku poniżej 1 roku. Z naszego doświadczenia zauważyliśmy, że niemowlęta dawców mają maksymalną liczbę żywotnych komórek, które mogą się rozszerzyć i pokryć całą rogówkę w zdekompensowanej rogówce dorosłego. Ponieważ BB typu 1 łatwo tworzy się w młodych rogówkach, jest to dodatkowa zaleta w PDEK, który można wykonać u dawców niemowląt. Nasze wstępne wyniki dotyczące PDEK dawcy niemowląt były doskonałe i spodziewamy się dalszych badań nad różnicami funkcjonalnymi u młodych dawców.7

Opieka pooperacyjna

Po operacji pacjentom podaje się miejscowo sterydy i antybiotyki przez 1 miesiąc. Niskie dawki sterydów są utrzymywane przez okres jednego roku. Miejscowe lubrykanty są przepisywane zgodnie ze zmianami powierzchni oka. U pacjentów z natychmiastowymi zmianami nabłonkowymi rozpoczyna się stosowanie lubrykantów bez konserwantów. Ciśnienie wewnątrzgałkowe jest regularnie monitorowane w celu oceny jaskry wywołanej steroidami. Wizyty kontrolne są preferowane w dniu 1, dniu 3, dniu 7, 2 tygodniach, 1 miesiącu, 3 miesiącach, a następnie co 6 miesięcy. Pooperacyjna tomografia koherentna przedniego odcinka może być wykonana w celu oceny anatomicznego powodzenia tej techniki.

Zalety

Ryc. 5: Keratoplastyka śródbłonka przed Descemetsem u młodego dawcy. W tym 25 mikronów z oka młodego lub niemowlęcia przeszczepia się dorosłemu i sprawia, że ​​oko dorosłego widzi. Po lewej oko dorosłego przed operacją keratoplastyki śródbłonka Pre Descemets. Oko jest białe i pacjent nie widzi. Po prawej ten sam pacjent po operacji śródbłonkowej keratoplastyki Pre Descemets z użyciem tkanki rogówki o grubości 25 mikronów od młodych dawców. Zwróć uwagę, że czyste oko i pacjent mogą zobaczyć ostatnią linię na badaniu wzroku.

Z punktu widzenia pacjenta szanse na odrzucenie są mniejsze w porównaniu z przeszczepem całej rogówki, ponieważ przeszczep PDEK ma minimalną warstwę PDL.11,12 Uzyskuje się wczesną rehabilitację wzroku (ryc. 5) i minimalizuje powikłania związane ze zszyciem. Z punktu widzenia chirurga przeszczep PDEK jest grubszy niż izolowany przeszczep DM, a zatem śródoperacyjne problemy związane z obsługą przeszczepu, takie jak podarty przeszczep, utrata tkanki lub postrzępione krawędzie, są mniej związane z operacją. Stwierdzono również, że utrata komórek śródbłonka spowodowana rozcięciem pneumatycznym nie jest większa lub faktycznie lepsza niż w przypadku innej śródbłonkowej keratoplastyki.13 Ponieważ jest ona pobierana od wszystkich grup wiekowych, ograniczenie wieku dawcy jest mniejsze. Minimalne zmętnienie interfejsu, mniejsze przesunięcie refrakcji i mniejsze zmiany topograficzne to dodatkowe zalety PDEK.

Komplikacje

Śródoperacyjnie problemy związane z pęcherzami mogą wystąpić na wczesnej krzywej uczenia się. Można temu zaradzić poprzez odpowiednie ustawienie igły i kontrolowane ciśnienie wewnątrz pęcherzyków. Pooperacyjne odłączenie protezy może nastąpić w przypadku niedostatecznej ilości powietrza lub utraty powietrza po operacji.1,6 Jeśli proteza jest oddzielona pośrodku i występuje znaczny obrzęk rogówki, na sali operacyjnej przeprowadza się natychmiastowe przemieszczenie protezy drogą powietrzną z zachowaniem sterylnych środków ostrożności.

Wyniki pooperacyjne

W ciągu ostatniego półtora roku wielu pacjentów skorzystało z operacji PDEK.1,6,7 Główną zaletą jest wczesna rekonwalescencja wzroku i mniej stanów zapalnych pooperacyjnych. Wydawało się, że oczy młodych dawców miały ogromny wpływ na jakość widzenia i wyniki czynnościowe. Trwają dodatkowe badania mające na celu wyjaśnienie zdolności regeneracyjnych komórek śródbłonka in vivo.