Mdła embolizacja
| Mdła embolizacja | |
|---|---|
| Inne nazwy | Embolizacja tętnicy wątrobowej |
| Specjalność | radiologia interwencyjna |
Embolizacja przeztętnicza (TAE, znana również jako HAE) to cewnikowe leczenie guza wątroby. W tej procedurze różne embolizujące (np. alkohol poliwinylowy, pianka żelowa, cząstki żelatyny z kopolimeru akrylowego, embosfery) mogą być podawane przez tętnicę zasilającą guza w celu całkowitego zablokowania dopływu krwi do guza. Działanie przeciwnowotworowe opiera się wyłącznie na niedokrwieniu guza i zawale tkanki nowotworowej, ponieważ nie podaje się żadnych środków chemioterapeutycznych. Uzasadnienie stosowania łagodnej embolizacji w przypadku raka wątrobowokomórkowego (HCC) i/lub innych guzów hipernaczyniowych opiera się na fakcie, że normalna wątroba otrzymuje podwójny dopływ krwi z tętnicy wątrobowej (25%) i żyły wrotnej (75% ). W miarę wzrostu guza staje się on coraz bardziej zależny od zaopatrzenia w krew tętnicy wątrobowej. Gdy guzek guza osiągnie średnicę 2 cm lub większą, większość dopływu krwi pochodzi z tętnicy wątrobowej. W związku z tym bland embolization i transarterial chemoembolization (TACE) polegają na selektywnym angiograficznym zamknięciu dopływu krwi tętniczej guza za pomocą różnych środków embolizujących, z pierwszeństwem lub bez miejscowego wlewu chemioterapii. Okluzja przez cząstki zatorowe powoduje niedotlenienie i martwicę guza, bez wpływu na prawidłowy miąższ wątroby.
Historia
Chociaż TACE jest uważana za złoty standard, a TAE została w dużej mierze porzucona jako podstawowa wątrobowa terapia dotętnicza w pierwotnym raku wątroby, istnieje kilka badań, które sugerują wystarczające działanie przeciwnowotworowe TAE. W serii 322 pacjentów poddawanych łagodnej embolizacji z powodu HCC z medianą okresu obserwacji wynoszącej 20 miesięcy, 1-, 2- i 3-letnie całkowite przeżycie wyniosło odpowiednio 66%, 46% i 33%. Po wykluczeniu pacjentów z chorobą pozawątrobową lub zajęciem żyły wrotnej ogólny wskaźnik przeżycia 1-, 2- i 3-letniego wzrósł odpowiednio do 84%, 66% i 51%, a mediana przeżycia 40 miesięcy. Przeprowadzono metaanalizę badań z randomizacją, w których porównano wskaźniki przeżycia po TACE lub TAE, w których nie wykazano istotnej różnicy między łagodną a chemoembolizacją. Późniejsze prospektywne randomizowane badanie oceniało odpowiedź między pacjentami, którzy przeszli DEB-TACE, a pacjentami, którzy przeszli TAE; to badanie wykazało lepszą miejscową odpowiedź guza na DEB-TACE w porównaniu z TAE. Jednak w pojedynczym zaślepionym badaniu kontrolnym porównano wyniki TAE i DEB-TACE łącznie u 101 pacjentów z nieresekcyjnym HCC stopnia I lub II według Okudy. Odsetek odpowiedzi nowotworu był pierwszorzędowym punktem końcowym przy użyciu kryteriów oceny odpowiedzi w guzach litych (RECIST), podczas gdy czas do progresji (TTP), czas przeżycia wolny od progresji choroby (PFS) i całkowity czas przeżycia (OS) zdefiniowano jako drugorzędowe punkty końcowe. W tym badaniu nie odnotowano istotnej różnicy między grupami, a obie grupy wykazywały porównywalną odpowiedź guza, PFS i TTP.
Według wytycznych American Association for the Study of Liver Diseases nie ma różnic między TAE i TACE. Jednak wytyczne European Association for the Study of the Liver odradzały stosowanie TAE.
Zastosowania medyczne
Najczęstszym wskazaniem do tej terapii jest leczenie nieoperacyjnego pierwotnego raka wątrobowokomórkowego, opartego na anatomicznym rozmieszczeniu choroby, inwazji naczyń, podstawowej czynności wątroby lub kombinacji tych czynników.
Większość pacjentów z HCC ma współistniejącą chorobę wątroby z marskością wątroby. Chorzy z prawidłową czynnością wątroby i przypuszczalnie prawidłowym miąższem wątroby mogą być poddani resekcji od 75% do 80% wątroby bez rozwoju pooperacyjnej niewydolności wątroby. Pacjenci z podstawową chorobą wątroby wymagają większej objętości resztek wątroby, aby utrzymać czynność wątroby, dlatego guzy, które normalnie mogą być resekcyjne u pacjentów z prawidłowym miąższem wątroby, mogą nie nadawać się do resekcji w obecności marskości wątroby. Nominalna ocena stopnia zaawansowania wątroby wg Childa-Pugha jest najdokładniejsza w przewidywaniu przeżycia pacjentów z nieoperacyjnym HCC leczonych TACE i TAE. Pacjenci z marskością wątroby klasy C w skali Childa-Pugha mogą być bardziej narażeni na śmierć z powodu podstawowej choroby wątroby niż z powodu HCC i jest mało prawdopodobne, aby dobrze tolerowali embolizację tętniczą, dlatego terapia embolizująca jest wskazana tylko u pacjentów z marskością wątroby typu A lub B w skali Childa. [ potrzebne źródło ]
Podczas oceny pacjenta pod kątem embolizacji należy wziąć pod uwagę zarówno ciężkość podstawowej choroby wątroby, jak i rozległość leczonego guza. W 1999 roku Llovet i wsp. zaproponowali klasyfikację stopnia zaawansowania raka wątroby w klinice barcelońskiej (BCLC) jako sposób zarówno klasyfikowania pacjentów, jak i łączenia ich stadium z określonym leczeniem. Chociaż selektywna embolizacja pojedynczego, dobrze odgraniczonego HCC u pacjenta z marskością klasy B w skali Childa może być dobrze tolerowana, embolizacja połowiczej wątroby u dziecka A z wieloogniskowym wątrobiakiem zajmującym ponad 75% wątroby i zakrzepem w żyle wrotnej może prowadzić do niewydolności wątroby i ciężkiej śmierci.
Pacjenci z przerzutami do wątroby z guzów neuroendokrynnych, nowotworów podścieliskowych przewodu pokarmowego, innych mięsaków, czerniaka oka i różnych przerzutów „hipernaczyniowych” (np. raka piersi lub raka nerki) również mogą być kandydatami do łagodnej embolizacji, zakładając, że wątroba jest jedynym miejsca choroby lub gdy zabieg jest wykonywany w celu złagodzenia objawów. Ponieważ celem embolizacji wątroby w tych przypadkach jest leczenie objawów lub wydłużenie przeżycia, pacjenci bezobjawowi z powodu wtórnej choroby wątroby i cierpiący na inną chorobę prawdopodobnie nie powinni być brani pod uwagę jako kandydaci. Nie należy oczekiwać, że terapia dotętnicza oparta na niedokrwieniu wywołanym blokadą naczynia końcowego będzie skuteczna u pacjentów z guzami niedokrwiennymi i nie ma udowodnionej roli w leczeniu typowego gruczolakoraka przerzutowego z większości nowotworów przewodu pokarmowego.
Procedura
W ramach przygotowania do zabiegu każdy pacjent ma wykonane trójfazowe badanie CT w ciągu miesiąca od planowanej embolizacji. Trójfazowa tomografia komputerowa jest niezbędna do udokumentowania rozległości choroby, zademonstrowania anatomii tętnic, oceny układu żyły wrotnej i poszukiwania pozawątrobowego dopływu krwi do guza. Badanie to służy jako podstawa do planu leczenia. Rozległość i rozmieszczenie guzów są określone, dopływ krwi tętniczej do guza jest ewidentny i należy zobaczyć jakikolwiek udział układu naczyniowego pozawątrobowego, takiego jak tętnice przeponowe lub tętnice sutkowe wewnętrzne. [ potrzebne źródło ]
Angiografia trzewna i krezkowa jest wykonywana w celu udokumentowania anatomii tętnic, uwidocznienia hipernaczyniowego guza i oceny kierunku przepływu krwi, którego nie można określić za pomocą konwencjonalnej trójfazowej tomografii komputerowej. Jednocześnie należy przeprowadzić selektywną angiografię, wstrzykując naczynia, o których wiadomo, że zaopatrują guza we wcześniejszej trójfazowej tomografii komputerowej. [ potrzebne źródło ]
Jeśli występuje wieloogniskowa choroba dwupłatowa, podczas pierwszego posiedzenia wybiera się do leczenia jedną stronę wątroby, zwykle stronę z największym obciążeniem guzem. Cewnik umieszcza się selektywnie w prawej lub lewej tętnicy wątrobowej i wykonuje się arteriografię. Naczynie docelowe następnie embolizuje się embosferami zawieszonymi w materiale kontrastowym, aż do widocznego zastoju. Zastój definiuje się jako brak przepływu wstecznego z objawami refluksu po wstrzyknięciu nawet niewielkich ilości środka kontrastowego. Kiedy pojawia się zastój, procedura jest kończona i wykonywany jest końcowy arteriogram w celu udokumentowania niedrożności naczynia docelowego i zachowania przepływu krwi do naczyń innych niż docelowe.
W przypadku pojedynczych guzów podejmuje się próbę jak najbardziej selektywnej embolizacji guza. Początkowy arteriogram jest przeglądany w celu określenia, które naczynie lub naczynia zasilają guz. Następnie wybiera się każde naczynie, zazwyczaj za pomocą współosiowego cewnika 2F lub 3F, i to naczynie poddaje się embolizacji do 10 ml cząstek o najmniejszych rozmiarach. jeśli przepływ wsteczny utrzymuje się po zużyciu 10 ml najmniejszej cząstki, leczenie kontynuuje się cząsteczką o następnej wielkości i tak dalej, aż do wystąpienia i utrzymywania się zastoju. Jeśli zostaną zidentyfikowane dodatkowe naczynia zaopatrujące guz, naczynia te są sekwencyjnie cewnikowane i leczone, zaczynając od najmniejszej cząsteczki i kontynuując aż do widocznego zastoju.
Po zakończeniu embolizacji docelowego naczynia lub naczyń wykonuje się końcowy angiogram w celu udokumentowania wyniku. W razie potrzeby wykonuje się angiografię naczyń pozawątrobowych potencjalnie zaopatrujących guz (np. tętnic przeponowych, piersiowych wewnętrznych lub międzyżebrowych). Jeśli stan pacjenta jest dobry, użycie środka kontrastowego nie było nadmierne i embolizacja dodatkowych naczyń uważana jest za bezpieczną, zabieg jest kontynuowany. Po wyleczeniu całego guza lub hemiliver procedura zostaje zakończona, a następnie wykonuje się natychmiastową tomografię komputerową. Ten skan wykaże wychwyt kontrastu w leczonym guzie z pokryciem obwodowym, zakładając, że celowano w odpowiednie naczynia. Nakreślony jest plan leczenia do kolejnej embolizacji.
Platformy
Do późnych lat 90. cząsteczki alkoholu poliwinylowego (PVA) o wielkości 50 µm (Cook Medical, Bloomington, Ind.) były najmniejszymi dostępnymi cząsteczkami. do rozmiarów 300 µm. Pomimo większego rozmiaru kulek, fakt, że mikrosfery były kuliste i hydrofilowe, oznaczał, że nie „zbijały się” jak PVA i były zdolne do penetracji bardziej dystalnie do końcowego układu naczyniowego. Ostatecznie Embosfery o średnicy od 40 do 120 µm stały się dostępne i stopniowo zaczęto ich używać wyłącznie. [ potrzebne źródło ]
Komplikacje
Podobnie jak w przypadku chemoembolizacji przeztętniczej (TACE), zespół postembolizacyjny jest jednym z najczęstszych skutków ubocznych łagodnej embolizacji. Składa się z bólu, gorączki, nudności i wymiotów. PES należy traktować jako efekt uboczny, a nie powikłanie emboloterapii. Można to traktować jako rodzaj zespołu rozpadu guza. Po nagłej niedokrwiennej śmierci komórek nowotworowych komórki nowotworowe ulegają lizie i uwalniają swój materiał wewnątrzkomórkowy do krwioobiegu. PES jest leczony środkami przeciwbólowymi, przeciwgorączkowymi i przeciwwymiotnymi i zwykle ustępuje po 24–72 godzinach.
Ropień wątroby jest rzadkim powikłaniem zatorowości wątroby, dlatego typowego wyglądu po embolizacji lekcji o małej gęstości z rozproszonymi pęcherzykami gazu nie należy mylić z ropniem wątroby. Najczęściej obserwuje się go u pacjentów, którzy przeszli pomostowanie żółciowo-jelitowe lub którzy z jakiegokolwiek powodu nie mają nienaruszonego zwieracza Oddiego. W przeglądzie prawie 1000 pacjentów poddawanych ponad 2000 procedur embolizacji stwierdzono, że ryzyko ropnia wątroby u pacjentów z zakażonym drzewem żółciowym jest 300 razy większe niż ryzyko wyjściowe.
Embolizacja niedocelowa jest jednym z najbardziej przerażających powikłań emboloterapii wątroby, ale występuje rzadko, gdy zwraca się ścisłą uwagę na anatomię tętnic. Pęcherzyk żółciowy jest zwykle najczęściej zajętym narządem innym niż docelowy. Niezamierzona embolizacja pęcherzyka żółciowego skutkuje przedłużonym PES z gorączką, bólem, nudnościami i wymiotami.
Po embolizacji pacjenci są obserwowani na oddziale opieki po znieczuleniu przez kilka godzin. Pacjenci są wypisywani ze szpitala w przypadku odpowiedniego odżywiania doustnego, odpowiedniego opanowania bólu za pomocą doustnych środków odurzających oraz gdy temperatura jest niższa niż 38,5 przez 24 godziny.
Ocena po zabiegu
Kontrolna trójfazowa tomografia komputerowa jest wykonywana 2 do 4 tygodni po zakończeniu leczenia i oceniana pod kątem wszelkich dowodów na utrzymującą się nieleczoną chorobę. Jeśli nie ma dowodów na wzmocnienie leczonego guza, tych pacjentów monitoruje się trójfazową tomografią komputerową co 3 miesiące przez pierwszy rok, a następnie co 6 miesięcy. Gdy istnieją dowody na nieleczoną chorobę, nawrót choroby lub nową chorobę w innym miejscu wątroby, pacjent jest planowany na dodatkową embolizację. [ potrzebne źródło ]