Przezcewnikowa chemoembolizacja tętnic
| Przezcewnikowa chemoembolizacja tętnic | |
|---|---|
| Inne nazwy | Chemoembolizacja przeztętnicza |
| Specjalność | Radiologia interwencyjna |
Przezcewnikowa chemoembolizacja tętnicza (TACE) to małoinwazyjna procedura wykonywana w radiologii interwencyjnej w celu ograniczenia dopływu krwi do guza . Małe zatorowe otoczone chemioterapeutykami są wstrzykiwane selektywnie przez cewnik do tętnicy bezpośrednio zaopatrującej guz. Cząsteczki te zarówno blokują dopływ krwi, jak i wywołują cytotoksyczność , atakując guz na kilka sposobów. [ potrzebne źródło ]
Analog radioterapeutyczny (łączący radioterapię z embolizacją) nazywany jest radioembolizacją lub selektywną radioterapią wewnętrzną (SIRT). [ potrzebne źródło ]
Zasady
TACE czerpie swoje korzystne działanie dzięki dwóm podstawowym mechanizmom. Większość guzów w wątrobie jest zaopatrywana przez właściwą tętnicę wątrobową , więc embolizacja tętnic preferencyjnie przerywa dopływ krwi do guza i zatrzymuje wzrost aż do neowaskularyzacji . Po drugie, skoncentrowane podawanie chemioterapii pozwala na dostarczenie większej dawki do tkanki przy jednoczesnym zmniejszeniu narażenia ogólnoustrojowego, które jest zazwyczaj czynnikiem ograniczającym dawkę. Efekt ten jest potęgowany przez fakt, że lek chemioterapeutyczny nie jest wypłukiwany z łożyska naczyniowego guza przez przepływ krwi po embolizacji. Efektywnie skutkuje to wyższym stężeniem leku w kontakcie z guzem przez dłuższy okres czasu.
Park i in. konceptualizował rakotwórczość raka wątrobowokomórkowego (HCC) jako wieloetapowy proces obejmujący arterializację miąższu, kapilarizację sinusoidalną i rozwój nieparzystych tętnic (istotny składnik angiogenezy guza ) ). Wszystkie te zdarzenia prowadzą do stopniowego przesunięcia dopływu krwi do guza z krążenia wrotnego do tętniczego. Ta koncepcja została potwierdzona przez różnych badaczy przy użyciu dynamicznych metod obrazowania. Sigurdsona i in. wykazali, że gdy środek podawano przez tętnicę wątrobową, stężenia wewnątrz guza były dziesięciokrotnie większe niż w przypadku podawania środków przez żyłę wrotną. Dlatego leczenie tętnicze jest ukierunkowane na guz, podczas gdy normalna wątroba jest stosunkowo oszczędzana. Embolizacja wywołuje martwicę niedokrwienną guza, powodując niewydolność pompy przezbłonowej , co skutkuje większą absorpcją czynników cytotoksycznych przez komórki nowotworowe. Stężenie czynników tkankowych w obrębie guza jest ponad 40 razy większe niż w otaczającej prawidłowej wątrobie. [ potrzebne źródło ]
Zastosowania terapeutyczne
Przezcewnikowa chemoembolizacja tętnic jest najczęściej stosowana w przypadku raka wątrobowokomórkowego u pacjentów, którzy nie kwalifikują się do operacji. Wykazano, że TACE zwiększa przeżycie u pacjentów z pośrednim HCC według kryteriów BCLC. Stosowano ją również jako alternatywę dla operacji w przypadku resekcyjnego HCC we wczesnym stadium oraz u pacjentów z regionalną wznową guza po wcześniejszej resekcji. TACE może być również stosowany w celu obniżenia stopnia zaawansowania HCC u pacjentów, którzy przekraczają kryteria mediolańskie dla przeszczepu wątroby . Inne leczone nowotwory złośliwe obejmują guzy neuroendokrynne , czerniaka oka , rak dróg żółciowych i mięsak . Przezcewnikowa chemoembolizacja tętnic odgrywa paliatywną u pacjentów z przerzutowym rakiem jelita grubego . Możliwa korzyść w przypadku przerzutów dominujących w wątrobie z innych pierwotnych nowotworów złośliwych. [ potrzebne źródło ]
Procedura
TACE to interwencyjna procedura radiologii wykonywana w pracowni angiografii . Zabieg polega na uzyskaniu przezskórnego dostępu przeztętniczego techniką Seldingera do tętnicy wątrobowej z osłoną tętnicy, zwykle poprzez nakłucie tętnicy udowej wspólnej w prawej pachwinie i wprowadzenie cewnika prowadzonego drutem przez aortę brzuszną , przez pień trzewny i wspólny tętnicy wątrobowej , a w końcu do gałęzi tętnicy wątrobowej właściwej zaopatrującej guz. Następnie radiolog interwencyjny wykonuje selektywny angiogram pnia trzewnego i prawdopodobnie tętnicy krezkowej górnej w celu identyfikacji odgałęzień tętnicy wątrobowej zaopatrującej guz(y) i wprowadza do tych odgałęzień mniejsze, bardziej selektywne cewniki. Robi się to, aby zmaksymalizować ilość dawki chemioterapeutycznej, która jest kierowana do guza i zminimalizować ilość środka chemioterapeutycznego, która mogłaby uszkodzić normalną tkankę wątroby. [ potrzebne źródło ]
Po wybraniu naczynia krwionośnego zaopatrującego nowotwór, przez cewnik wstrzykuje się naprzemienne dawki dawki chemioterapeutycznej i cząstek zatorowych lub wlew cząstek zatorowych zawierających środek chemioterapeutyczny. [ potrzebne źródło ]
Lekarz usuwa cewnik i koszulkę dostępową, wywierając nacisk na miejsce wprowadzenia, aby zapobiec krwawieniu. Po zabiegu pacjent musi leżeć nieruchomo przez kilka godzin, aby umożliwić zagojenie się nakłutej tętnicy. Klinicysta może zastosować ucisk za pomocą Femostopu lub zamknąć tętnicę za pomocą urządzenia uszczelniającego naczynia. Pacjent często zostaje na noc na obserwację i prawdopodobnie zostanie wypisany następnego dnia. Po zabiegu zwykle wykonuje się tomografię komputerową kilka tygodni później, aby sprawdzić reakcję guza na zabieg. [ potrzebne źródło ]
Agenci
Lipiodol – zmieszany ze środkami chemioterapeutycznymi (Lipiodol jest nieokluzyjny, połączony z Gelfoam , Ivalonem lub innymi cząsteczkami)
Cząsteczki uwalniające lek – powolne, przedłużone miejscowe uwalnianie obciążonego leku z efektem zatorowym prowadzącym do niedokrwienia guza
- Mikrosfery z alkoholu poliwinylowego – naładowane doksorubicyną
- Superchłonne mikrosfery polimerowe – obciążone doksorubicyną
- Mikrosfery żelatynowe – wypełnione cisplatyną
EmboCept S - składa się z mikrosfer skrobi degradowalnej (DSM). Można go mieszać ze środkami chemioterapeutycznymi o małej objętości, takimi jak doksorubicyna i mitomycyna , oraz środkami chemioterapeutycznymi o dużej objętości, takimi jak cisplatyna i irinotekan , do podawania osobnikowi. Działa krótko, więc ulegnie degradacji po dwóch godzinach od zabiegu, ograniczając ryzyko niedokrwienia innych zdrowych komórek wątroby.
Rak płuc
TACE był również stosowany w leczeniu osób z rakiem płuc lub przerzutami do płuc.
Niekorzystne skutki
Jak w przypadku każdego zabiegu interwencyjnego istnieje niewielkie ryzyko krwotoku i/lub uszkodzenia naczyń krwionośnych. Tętniak rzekomy może rozwinąć się w miejscu nakłucia tętnicy udowej . Podczas tej procedury stosuje się środki kontrastowe , na które u pacjentów może wystąpić reakcja alergiczna . Objawowa niedoczynność tarczycy może wynikać z dużego ładunku jodu zatrzymanego w kontraście. Dostarczanie środków zatorowych poza miejsce docelowe, takie jak refluks do zdrowych otaczających tkanek, jest potencjalnym działaniem niepożądanym, które może powodować powikłania, takie jak owrzodzenie jelita lub zapalenie pęcherzyka żółciowego . Specjalistyczne techniki i urządzenia mogą zmniejszyć ryzyko. TACE wywołuje martwicę guza u ponad 50% pacjentów; powstająca martwica uwalnia do krwioobiegu cytokiny i inne mediatory stanu zapalnego. Z powodu martwicy hepatocytów i guza może wystąpić samoograniczający się zespół poembolizacji obejmujący ból, gorączkę i złe samopoczucie. Transaminazy mogą wzrosnąć 100-krotnie, a reakcja białaczkowa nie jest rzadkością. [ potrzebne źródło ]
Ropień wewnątrzwątrobowy (leczony drenażem przezskórnym) i niedokrwienie pęcherzyka żółciowego są niezwykle rzadkie. Podwyższone stężenie bilirubiny jest sygnałem ostrzegawczym nieodwracalnej martwicy wątroby, zwykle występującej w przebiegu marskości wątroby. W celu zmniejszenia prawdopodobieństwa znacznej toksyczności wątrobowej chemoembolizację należy ograniczyć do jednego płata lub głównej gałęzi tętnicy wątrobowej w jednym czasie. Pacjenta można sprowadzić ponownie po 1 miesiącu, po ustąpieniu toksyczności i nieprawidłowych parametrów chemicznych, w celu dokończenia zabiegu w przeciwległym płacie. Ponowne leczenie nowych zmian może być konieczne, jeśli pacjenci spełniają pierwotne kryteria kwalifikacji. [ potrzebne źródło ]
Historia
W 1972 roku po raz pierwszy zastosowano chirurgiczne podwiązanie tętnicy wątrobowej w leczeniu nawracających guzów wątroby, a następnie wlew 5-fluorouracylu do żyły wrotnej. Ze względu na podwójne ukrwienie wątroby z tętnicy wątrobowej i żyły wrotnej wykazano , że przerwanie przepływu przez tętnicę wątrobową jest bezpieczne dla pacjentów. W końcu rozwinęła się embolizacja guza, blokując dopływ krwi do guza głównie przez dostęp wewnątrznaczyniowy. Następnie zastosowano angiografię z embolizacją, a podawanie środków chemioterapeutycznych z cząstkami zatorowymi ewoluowało w przezcewnikową chemoembolizację tętniczą.