Opieka zarządzana przez Medicaid
Opieka zarządzana przez Medicaid Medicaid i usługi dodatkowe w Stanach Zjednoczonych na mocy porozumienia między państwową agencją Medicaid a organizacjami zarządzanej opieki (MCO), które akceptują ustaloną opłatę – „kapitał” – za te usługi. Od 2014 r. 26 stanów ma umowy z MCO na świadczenie długoterminowej opieki nad osobami starszymi i niepełnosprawnymi. Istnieją dwie główne formy opieki zarządzanej przez Medicaid, „MCO oparte na ryzyku” i „zarządzanie przypadkami podstawowej opieki zdrowotnej (PCCM)”.
Zarządzane systemy dostarczania opieki rozwijały się szybko w programie Medicaid w latach 90. W 1991 roku 2,7 miliona beneficjentów było objętych jakąś formą opieki zarządzanej. Obecnie opieka zarządzana jest najpopularniejszym systemem świadczenia opieki zdrowotnej w Medicaid. W 2007 r. prawie dwie trzecie wszystkich beneficjentów programu Medicaid było zarejestrowanych w jakiejś formie zarządzanej opieki – głównie w tradycyjnych organizacjach zajmujących się opieką zdrowotną (HMO) i organizacjach zarządzania przypadkami podstawowej opieki zdrowotnej (PCCM). [ potrzebne źródło ] Wynosiło to 29 milionów beneficjentów, z czego 19 milionów osób było objętych umowami z pełną kapitalizacją, a 5,8 miliona zostało zapisanych do zarządzania sprawami podstawowej opieki zdrowotnej. [ potrzebne źródło ]
W tym czasie stany coraz częściej korzystały z planów zdrowotnych, które już służyły programom pokrycia publicznego, takim jak Medicaid i SCHIP , w celu operacjonalizacji rozszerzenia zasięgu na nieubezpieczone populacje. Państwa wykorzystywały plany zdrowotne jako platformę do rozszerzania i reformowania ze względu na swoje osiągnięcia w zakresie kontrolowania kosztów w programach opieki społecznej przy jednoczesnej poprawie jakości opieki i dostępu do niej.
Różnorodne rodzaje planów zdrowotnych służą programom opieki zarządzanej Medicaid, w tym nastawionym na zysk i non-profit , zorientowanym na Medicaid i komercyjnym, niezależnym i należącym do świadczeniodawców opieki zdrowotnej, takich jak lokalne ośrodki zdrowia. W 2007 r. 350 planów zdrowotnych oferowało pokrycie Medicaid. Spośród nich 147 to plany zdrowotne zorientowane na Medicaid, które specjalizują się w zaspokajaniu wyjątkowych potrzeb Medicaid i innych beneficjentów programów publicznych. Ponad 11 milionów jest zarejestrowanych w planach zdrowotnych zorientowanych na Medicaid [1] .
We wszystkich stanach z wyjątkiem Alaski i Wyoming całość lub część populacji Medicaid jest objęta programem MCO. Stany mogą sprawić, że rejestracja w zarządzanej opiece będzie dobrowolna lub zażądać od CMS zwolnienia, aby wymagać od niektórych populacji zapisania się do MCO. Jeśli stany zapewniają wybór co najmniej dwóch planów, mogą nakazać rejestrację w zarządzanej opiece.
Zdrowe dzieci i rodziny stanowią większość osób zapisanych na opiekę zarządzaną Medicaid, ale coraz więcej stanów rozszerza opiekę zarządzaną na grupy wcześniej wykluczone, takie jak osoby niepełnosprawne, kobiety w ciąży i dzieci w pieczach zastępczych. W 2003 r. firma Hudson Health Plan wdrożyła model płatności za wydajność (P4P) dostosowany do pacjenta w celu zwiększenia wskaźników szczepień i opieki diabetologicznej dla odbiorców opieki zarządzanej przez Medicaid.