Pożar domu opieki L'Isle-Verte
 Położenie Quebecu w Kanadzie
| |
| Data | 23 stycznia 2014 |
|---|---|
| Czas | 12:35 |
| Lokalizacja | Résidence du Havre, L'Isle-Verte , Quebec , Kanada |
| Współrzędne | Współrzędne : |
| Przyczyna | Pożar w kuchni |
| Zgony | 28 znanych + 4 przypuszczalne |
| Obrażenia nieśmiertelne | 15 |
| Uszkodzenie mienia | Dom opieki , przychodnia i apteka zniszczone |
| Strona internetowa | Residenceduhavre.com |
L' Isle-Verte miał miejsce około godziny 00:35 w dniu 23 stycznia 2014 r. w domu opieki Résidence du Havre w L'Isle-Verte , Quebec , Kanada , zabijając 32 osoby i raniąc 15.
Ofiary wypadku
Uderzone skrzydło budynku spłonęło doszczętnie, pozostawiając nienaruszony tylko szyb windy. Kilku mieszkańców trafiło do szpitala, w tym 13 osób zatrutych tlenkiem węgla lub zachorowało. Urzędnicy powiedzieli, że ratownicy nie byli w stanie przeprowadzić pełnej ewakuacji z powodu intensywności pożaru. Wiele ofiar korzystało z wózków inwalidzkich i chodzików.
Podczas wstępnych poszukiwań, które zakończyły się 1 lutego, odzyskano dwadzieścia siedem ciał. Laboratorium koronera z Montrealu miało zidentyfikować pozostałych pięć zaginionych na podstawie kryminalistycznej analizy DNA fragmentów kości i szczątków z miejsca. Na dzień 21 stycznia 2015 r. zidentyfikowano dwóch z tych pięciu.
Dochodzenie
Po rozmowie z policją Bruno Bélanger, samotny pracownik nocny w Résidence du Havre, powiedział Quebecor Media , że jest „w 95% pewien”, że pożar został spowodowany przez papierosa zapalonego przez mieszkańca, którego odmówił wypuszczenia na zewnątrz na mniej niż godzinę. wcześniej. Powiedział, że czarny dym kłębił się nad uchylonymi drzwiami pokoju 206 mężczyzny na drugim piętrze. Kiedy próbował pomóc, „zaczął się dusić” i musiał wyjść. W drodze w bezpieczne miejsce uratował mężczyznę, który złamał nogę skacząc z balkonu.
Całkowicie drewniany budynek był częściowo wyposażony w tryskacze, które znajdowały się w zamurowanym aneksie, ale nie w oryginalnej konstrukcji. Badania utrudnia gruba (do 40 cm) warstwa lodu na ruinach, woda gaśnicza wystawiona na działanie temperatur około -35°C. Trzy zespoły badaczy pracowały 19 godzin 25 stycznia, przy pogodzie około -18 ° C, przed przerwą do 7 rano następnego dnia. Zespoły zaczęły od kruszenia lodu, później przyniosły sprzęt do odladzania statków i użyły pary do stopienia lodu, aby uniknąć dalszego uszkodzenia ciał.
Oficjalnie śledczy znaleźli pierwsze namacalne wskazówki dotyczące przyczyny pożaru 31 stycznia, ale niczego nie ujawnili; policja twierdziła, że ustalenie, co się stało, może zająć miesiące. Pięćdziesięciu pracowników, elektryk i chemik badało wrak, uzbrojonych w nakaz przeszukania na wypadek odkrycia dowodów zaniedbania karnego . Pod koniec marca śledczy policji twierdzili, że pożar wybuchł w kuchni, odrzucając teorię, że przyczyną pożaru był papieros. Podejrzewając zaniedbanie, policja poprosiła samotnego pracownika dyżurnego, Bruno Bélangera, o poddanie się wariograficznemu ; odmówił.
Właściciele budynku nadal podawali papierosa w jednym z poszczególnych pokoi jako prawdopodobną przyczynę pożaru i wezwali do publicznego dochodzenia. Pozew przeciwko gminie Île-Verte zażądał 3,8 miliona dolarów w imieniu Promutuel Insurance, Résidence du Havre i jego właścicieli, twierdząc, że przybycie straży pożarnej zajęło piętnaście minut, była źle wyposażona, wolno wzywała wsparcie z sąsiednich gmin i że Île-Verte nie posiadało żadnych planów ewakuacyjnych ani planów awaryjnych. Roch Bernier i Irène Plante usunęli swoje nazwiska z pozwu w grudniu 2014 roku; intencje ubezpieczyciela są nieznane.
Komisja śledcza (la Commission d'enquête sur la tragédie de L'Isle-Verte) przeprowadziła przesłuchania w grudniu 2014 r.; zarówno Sûreté du Québec, jak i koroner odrzucili teorię Bruno Bélangera o pożarze papierosa w pojedynczym pokoju, powołując się na dowody na to, że pożar powstał w kuchni na parterze i rozprzestrzenił się na boki.
W 141-stronicowym raporcie koronera wydanym 12 lutego 2015 r. wymieniono brak odpowiednich planów ewakuacyjnych i awaryjnych, brak personelu dyżurującego w nocy przeszkolonego do pomocy mieszkańcom w nagłych przypadkach, opóźnienia w przekazywaniu alarmów, opóźnienia w przybyciu strażaków na miejsce zdarzenia, opóźnienie wezwania pomocy z sąsiednich gmin oraz wątpliwe zarządzanie i prowadzenie działań po przybyciu strażaków.
Następstwa
Kodeks budowlany Quebecu wymaga obecnie instalowania tryskaczy w istniejących budynkach tylko wtedy, gdy są to wieżowce (Résidence du Havre ma trzy piętra) lub są przeznaczone wyłącznie dla mieszkańców nieautonomicznych (wielu, którzy zginęli w l'Isle-Verte, było pół-autonomicznych). Niewielu pracowników pełni służbę w nocy, gdy mieszkańcy śpią, mimo że ewakuacja seniorów jest skomplikowana ze względu na ich ograniczoną mobilność (wielu porusza się na wózkach inwalidzkich), ciężkie leki lub schorzenia, takie jak choroba Alzheimera . Stosowanie tlenu medycznego dodatkowo zwiększa zagrożenie pożarami strukturalnymi.
Jedyną prowincją, która wprowadziła przepisy dotyczące modernizacji tryskaczy we wszystkich starszych domach, jest Ontario, a instalacja na mocy tego prawa (uchwalonego 1 stycznia 2014 r.) może zająć kilka lat. Eksperci i grupy ds. Bezpieczeństwa przeciwpożarowego, takie jak Kanadyjskie Stowarzyszenie Emerytów , Stowarzyszenie Społeczności Emerytów Ontario, l'Association Québécoise de Défense des Personnes Retraitées et Préretraitées oraz Kanadyjskie Stowarzyszenie Szefów Straży Pożarnej, wezwali do bardziej rygorystycznych środków ostrożności przeciwpożarowych, w tym obowiązkowej instalacji tryskaczy. Od 2014 r. 54% prywatnych domów osób starszych w Quebecu nie ma zraszaczy. minister zdrowia Quebecu Réjean Hébert zasugerował, że należy zaostrzyć wymagania dotyczące umieszczania zraszaczy w domach dla półautonomicznych osób starszych.
Brak planu awaryjnego został również przytoczony przez jednego z właścicieli, a także brak otwarcia głównych drzwi, które są zamykane o 22:30 w nocy, aby zapobiec wędrowaniu pacjentów z chorobą Alzheimera.
Kwestionowany jest również wymóg, aby tylko jeden pracownik dyżurował w nocy na stu mieszkańców; Résidence du Havre zatrudniało dwóch pracowników na służbie, ale plany awaryjne polegają na tym, że strażacy usuwają mieszkańców z każdego pokoju, a ogień rozprzestrzenia się zbyt szybko, aby strażacy mogli dotrzeć do wielu mieszkańców.
Koroner Cyrille Delâge w swoim raporcie z lutego 2015 r. zalecił lepsze narzędzia wykrywania pożaru (w tym widzialne i dźwiękowe czujniki dymu) w domach seniorów, czujniki ciepła, automatyczne zraszacze i system alarmowy połączony z regionalną siecią 9-1-1 . Wsparcie przeciwpożarowe z sąsiednich gmin należało wezwać na pierwszą wiadomość, że płonie dom, w którym przebywają osoby starsze, bez uprzedniego czekania na przybycie lokalnych strażaków. Tryskacze należy zamontować w istniejących domach spokojnej starości; personel powinien być przeszkolony w zakresie procedur awaryjnych i ewakuacyjnych.
W niektórych niedochodowych domach spokojnej starości w wioskach Quebecu nie ma nikogo na nocnej służbie.
W odpowiedzi na raport koronera minister pracy Sam Hamad ogłosił, że Quebec będzie wymagał zamontowania zraszaczy w domach starców z dziesięcioma lub więcej mieszkańcami.