Pilotażowe podejmowanie decyzji

Podejmowanie decyzji przez pilota , znane również jako podejmowanie decyzji lotniczych (ADM), to proces wykonywany przez lotników, aby skutecznie radzić sobie z napotkanymi kłopotliwymi sytuacjami. Podejmowanie decyzji przez pilota jest stosowane na prawie każdym etapie lotu, ponieważ uwzględnia pogodę, przestrzeń powietrzną, warunki na lotnisku, ETA i tak dalej. Podczas lotu pracodawcy wywierają na pilotów presję w zakresie ograniczeń czasowych i paliwowych, ponieważ wyniki pilota mają bezpośredni wpływ na przychody firmy i wizerunek marki. Presja ta często utrudnia proces decyzyjny pilota, prowadząc do niebezpiecznych sytuacji, ponieważ 50% do 90% wypadków lotniczych jest wynikiem błędu pilota.

Proces podejmowania decyzji

Od lat 80. XX wieku branża lotnicza uznaje proces podejmowania decyzji lotniczych (ADM) za kluczowy czynnik zapewniający bezpieczeństwo operacji lotniczych. Branża lotnicza jest zmotywowana do tworzenia procedur decyzyjnych uzupełnionych o zarządzanie zasobami załogi (CRM) w celu poprawy bezpieczeństwa lotniczego.

Pilotażowy proces podejmowania decyzji to skuteczna, składająca się z pięciu kroków umiejętność zarządzania, którą pilot powinien przeprowadzić, aby zmaksymalizować szansę na sukces w obliczu nieoczekiwanego lub krytycznego zdarzenia. Ten cykliczny model pozwala pilotowi podjąć krytyczną decyzję i śledzić serię zdarzeń, aby uzyskać najlepszą możliwą rozdzielczość.

Sytuacja: Pilot ma obowiązek rozpoznać obecną sytuację i zidentyfikować możliwe niebezpieczeństwa. Jest to najważniejszy etap procesu decyzyjnego, ponieważ dokładne wykrycie sytuacji dostarcza kluczowych informacji umożliwiających prawidłowe rozpoczęcie procesu i znalezienie wykonalnego rozwiązania nadchodzącej sytuacji.
Opcje: Wygeneruj dowolną możliwą opcję, niezależnie od prawdopodobieństwa sukcesu. Najważniejsze jest, aby stworzyć jak najwięcej opcji, ponieważ będzie większa pula opcji umożliwiających wybór najodpowiedniejszego rozwiązania w danej sytuacji.
Wybierz: Spośród wygenerowanych opcji pilot musi wybrać sposób działania, oceniając ryzyko i wykonalność.
Działaj: Podczas lotu postępuj zgodnie z planem, uwzględniając bezpieczeństwo i dostępność czasu. Najważniejszym etapem tego procesu jest czas, ponieważ pilot staje przed wyzwaniem czasu, aby rozwiązać problem, zanim sytuacja ulegnie dalszemu pogorszeniu.
Oceń: Zadaj pytanie: „Czy wybrane działanie zakończyło się sukcesem?” i oceń swój plan przygotowania się na przyszłe wydarzenia.

Mnemonika

Piloci używają mnemoników , aby pomóc im radzić sobie w sytuacjach awaryjnych i nieoczekiwanych. Mnemoniki używane do podejmowania decyzji i wykonywania działań obejmują T-DODAR (Czas, Diagnozuj, Opcje, Decyzja, Przypisz, Przegląd), FOR-DEC (Fakty, Opcje, Ryzyko i korzyści, Zdecyduj, Wykonaj, Sprawdź), ZDECYDUJ ( Wykryj, oszacuj, wybierz, zidentyfikuj, wykonaj, oceń), DESIDE (wykryj, oszacuj, wyznacz cele bezpieczeństwa, zidentyfikuj, wykonaj, oceń), GRADE (zbierz informacje, przejrzyj informacje, przeanalizuj alternatywy, zdecyduj, oceń) i PIOSEE (problem, Informacje, Opcje, Wybierz, Wykonaj, Oceń). FOR-DEC został opracowany przez Lufthansę i Niemieckie Centrum Lotnictwa i Kosmonautyki i jest używany przez wiele europejskich linii lotniczych, a także w niemieckich elektrowniach jądrowych. Łącznik w FOR-DEC ma za zadanie skłonić pilotów do zatrzymania się i zastanowienia się, czy rozważyli wszystkie opcje. T-DODAR jest używany przez linie British Airways, które dodały literę T, aby przypomnieć pilotom o konieczności rozważenia dostępnego czasu przed rozpoczęciem procesu decyzyjnego.

Zalety tych technik obejmują to, że zmuszają załogę do nazywania faktów; uniemożliwiają wyciąganie pochopnych wniosków; dają drugim pilotom możliwość usłyszenia ich głosu; pozwalają obu pilotom uczestniczyć w procesie decyzyjnym; umożliwiają także kapitanowi wycofanie błędnej decyzji bez utraty władzy przywódczej. Wady obejmują to, że mogą stanowić przeszkodę w szybkich i oczywistych działaniach; są wykorzystywane raczej jako narzędzie uzasadnienia niż decyzji; że nie zapewniają sposobu przekazywania wiedzy nieprzekazywalnej, takiej jak intuicja i „przeczucia”. Ważne jest, aby stosowana technika była ujednolicona w całej linii lotniczej, aby wszyscy mówili tym samym językiem. Ważne jest, aby technika nie stała się przeszkodą w rozwiązywaniu problemów.

SHOR (bodźce, hipotezy, opcje, reakcja) można zastosować w sytuacjach pod presją czasu.

NITS (natura, zamiary, czas, instrukcje specjalne) można wykorzystać do odprawy w sytuacji awaryjnej, na przykład do poinformowania personelu pokładowego .

Trudności

Zmęczenie

Przeprowadzono badanie wpływu zmęczenia na proces decyzyjny pilota

Zmęczenie stanowi istotny problem w przemyśle lotniczym wraz ze wzrostem zapotrzebowania na misje długodystansowe. Zmęczenie jest szczególnie szkodliwe w przypadku zadań związanych z podejmowaniem decyzji, zadań związanych ze świadomością i planowaniem, które stanowią podstawowe umiejętności pilotów podczas obsługi statku powietrznego. Sytuacja ta jest szczególnie niebezpieczna, gdyż 26% pilotów zaprzecza efektowi zmęczenia. Oficjalne statystyki wykazały, że odsetek wypadków lotniczych związanych ze zmęczeniem wynosi od 4% do 8%. Ponieważ jednak zmęczenie obniża wydajność pilotów i paraliżuje ich proces podejmowania decyzji, zmęczenie wpływa na znacznie większy odsetek wypadków lotniczych. Skutki zmęczenia nasilają się wraz ze zmianą stref czasowych z powodu jet lag zaburzającego biorytm.

Wypadki związane ze zmęczeniem

6 sierpnia 1997 r. samolot Korean Air Flight 801 spadł na teren niedaleko pasa startowego na lotnisku AB Won Pat, zabijając 228 z 254 pasażerów i załogi. Raport NTSB jako czynnik przyczyniający się do niepoprawnego wykonania podejścia wymienia zmęczenie kapitana.
W dniu 19 października 2004 r. Lot 5966 Corporate Airlines zderzył się z drzewami w pobliżu pasa startowego regionalnego lotniska Kirksville. Po dochodzeniach NTSB piloci lotu nr 5966 zaniedbali procedury podejścia ze względu na skrajne zmęczenie podczas sześciu kolejnych dni lotu z 14 godzinami służby i 16 godzinami bezsenności.
W dniu 12 lutego 2009 r. Colgan Air Flight 3407 zaplanowany z Newark w stanie New Jersey do Buffalo w stanie Nowy Jork podczas podejścia wszedł w przeciągnięcie aerodynamiczne i uderzył w dom, zabijając wszystkich 49 pasażerów, załogę samolotu i jedną osobę w domu. Dochodzenia wykazały, że ocena sytuacji pilotów była ograniczona ze względu na zmęczenie, ponieważ obaj piloci przebywali na lotnisku w Newark przez noc i cały dzień przed lotem.
W dniu 22 maja 2010 r. Air India Express Flight 812 przekroczył pas startowy i spadł z klifu, w wyniku czego samolot zapalił się, ostatecznie zabijając 158 osób. Z raportów wynika, że kapitan statku przespał większą część lotu i obudził się na krótko przed lądowaniem. Kapitan doświadczał bezwładności snu spowodowanej zmęczeniem.

Ciśnienie

Podczas lotu piloci są zobowiązani do przestrzegania określonego czasu odlotu i przylotu, ponieważ niemożność spełnienia tych wymagań skutkuje zwiększonymi kosztami paliwa, opłatami za opóźnioną bramkę i opóźnionymi lotami. Czynniki te stawiają pilotów w sytuacji, w której wyniki ich pracy bezpośrednio korelują z przychodami firmy pracowniczej. Prowadzi to do dużego stresu i presji, co powoduje pogorszenie wydajności.

Istnieją znaczne trudności występujące na etapach związanych ze startem i lądowaniem. Łączny proces manewrowania do podejścia i lądowania stanowi jedynie 17% średniego czasu lotu, ale jest odpowiedzialny za 70,2% wszystkich wypadków lotniczych. Statystyki wskazują na znacznie większą liczbę wypadków w fazach, w których piloci znajdują się w sytuacjach stresowych i pod presją. Na tych etapach pilotażowe podejmowanie decyzji może mieć kluczowe znaczenie. Na przykład piloci lotu 214 linii Asiana Airlines znajdowali się pod presją i zmęczeniem, gdy nie udało im się przestrzelić po wykryciu niskiej ścieżki podejścia i dużej prędkości podczas końcowego podejścia.

Wraz z postępem technologii lotniczej piloci popadają w skłonność do automatyzacji

Błąd automatyzacji

Postęp technologiczny umożliwił wykonywanie zadań zbyt skomplikowanych dla człowieka i zwiększających jego możliwości. Automatyka, taka jak GPS, ostrzeganie o ruchu drogowym i autopilot, została wdrożona w lotnictwie i stała się jednym z głównych zasobów umożliwiających podejmowanie kluczowych decyzji. Ze względu na wyrafinowanie i dokładność obecnej technologii ludzie nadmiernie na niej polegają, co skutkuje tendencją do automatyzacji . Na podstawie badań Human-Computer Studies przeprowadzono eksperyment mający na celu zmierzenie wpływu błędu automatyzacji na podejmowanie decyzji. Do monitorowania konkretnego zadania wybrano dwie grupy kontrolne, przy czym pierwsza grupa miała dostęp do niezawodnego wspomagania automatyzacji, a druga nie miała dostępu do pomocy. Wyniki pokazały, że druga grupa w ustawieniach niezautomatyzowanych radziła sobie lepiej niż jej odpowiednik. Pierwsza grupa popełniała więcej błędów, gdy nie była wyraźnie podpowiadana przez automatyzację, ponadto postępowała zgodnie z instrukcją automatyzacji, nawet jeśli była ona sprzeczna z ich decyzją. Ten eksperyment pokazuje przykład tendencji do automatyzacji i wysokiego stopnia posłuszeństwa uczestników wobec automatyzacji. Stronniczość automatyzacji może prowadzić do krytycznych błędów w podejmowaniu decyzji pilotażowych, ponieważ jest to jedna z wielu trudności w dzisiejszej erze cyfrowej.

Decyzja pogodowa

Piloci VFR wykonujący loty w warunkach IFR prowadzą do wysokiego wskaźnika wypadków

Dla pilotów wykonujących loty z widocznością (VFR) istotne jest podejmowanie prawidłowych decyzji dotyczących pogody, ponieważ muszą oni przestrzegać określonych wymagań pogodowych VFR. Pilot musi podjąć decyzję „go” lub „nie” co do tego, czy wejdzie na pokład i czy będzie kontynuował lot, gdy pogoda się pogorszy.

Piloci VFR nawigują przede wszystkim przy użyciu GPS, systemów nawigacji radiowej i, co najważniejsze, pilotują. Aby przeprowadzić pilotaż, piloci muszą wizualnie zobaczyć obiekty naziemne i odnieść je do mapy. Wypadki są nieuniknione podczas lotów w warunkach meteorologicznych według wskazań przyrządów (IMC) bez odpowiedniego wyposażenia zgodnego z przepisami wykonywania lotów według wskazań przyrządów (IFR). W rzeczywistości ponad 19% wypadków w lotnictwie ogólnym jest spowodowanych lotami VFR do IMC, a 72% tych wypadków kończy się śmiercią.

Badania przeprowadzone przez Davida O'Hare i Tracy Smitheram na temat podejmowania decyzji przez pilotów w pogarszających się warunkach pokazują zastosowanie psychologii behawioralnej w przypadku pilotów. Eksperyment przeprowadzono w symulatorze, gdzie pilotom VFR przedstawiono scenariusze lotów przelotowych przy marnej pogodzie. Uczestników tego eksperymentu mierzono na podstawie tego, jak ich perspektywa przewidywanych zysków lub strat wpłynęła na proces decyzyjny. Wyniki pokazały, że piloci, którzy postrzegali podejmowanie decyzji w kategoriach przewidywanych zysków, byli znacznie mniej skłonni do kontynuowania pogarszającej się pogody niż piloci, którzy postrzegali je w kategoriach strat. Badanie to pokazuje, że ludzie niechętnie podejmują ryzyko, gdy postrzegają sytuacje w kategoriach korzyści. Aby podjąć właściwą decyzję, należy porównać marginalną korzyść wynikającą z kontynuowania podróży w pogarszającą się pogodę z ryzykiem związanym z lotem.

Piloci komercyjni i powiązane z nimi linie lotnicze również muszą stawić czoła oczekiwaniom firm podczas procesu podejmowania decyzji dotyczących pogody. Samoloty komercyjne mają większe możliwości w trudnych warunkach pogodowych, ale ryzyko związane z nimi jest znacznie większe ze względu na wymogi bezpieczeństwa pasażerów i sam koszt samolotu. Każda linia lotnicza ma inną tolerancję na pogodę, co stwarza problemy dla linii lotniczych stosujących łagodniejsze protokoły. Piloci są pod presją podjęcia decyzji o odwołaniu lotu, co może prowadzić do utraty reputacji i przychodów przedsiębiorstw.

Sytuacje awaryjne

Kiedy piloci napotykają sytuacje awaryjne, odwołuje się do listy kontrolnej, aby postępować zgodnie z określoną procedurą w celu przezwyciężenia sytuacji. Jednakże nie wszystkie części awaryjnej listy kontrolnej wyraźnie określają działania jakościowe, które pilot musi wykonać. Na przykład podczas lądowania przymusowego pilot ma obowiązek wybrać pole, na którym będzie lądował, co wymaga, aby w procesie decyzyjnym uwzględniono wiatry, jakość pola, przeszkody, odległość, cywilizację i inne powiązane czynniki. Proces podejmowania decyzji jest ważny, ponieważ od pilotów wymaga się pomiaru i porównania ryzyka związanego z każdą opcją. Aby decyzja w sytuacji nadzwyczajnej mogła zostać podjęta skuteczna, wymagane są cztery kluczowe warunki.

Świadomość poważnych zagrożeń, jeśli nie zostaną podjęte działania ochronne
Świadomość poważnych zagrożeń w przypadku podjęcia jakichkolwiek istotnych działań ochronnych
Pozytywne nastawienie, aby znaleźć informacje i porady, aby znaleźć rozwiązanie
Umysłowe przekonanie, że jest wystarczająco dużo czasu na poszukiwania i rozważenie, zanim pojawi się poważne zagrożenie

Ważne jest, aby w przypadku braku któregokolwiek z tych warunków dominowało unikanie obronne lub nadmierna czujność, co pogarsza proces podejmowania decyzji. Ten teoretyczny model opracowany na podstawie badań psychologicznych stanowi podstawę dla pilotów w obliczu sytuacji awaryjnej.

Zobacz też

Linki zewnętrzne