Program poprawy jakości traumy
Program poprawy jakości urazów ( TQIP ) został zainicjowany w 2008 roku przez American College of Surgeons Committee on Trauma. Jego celem jest dostarczenie danych skorygowanych o ryzyko w celu zmniejszenia zmienności urazów dorosłych wyniki i oferując wytyczne dotyczące najlepszych praktyk w celu poprawy opieki urazowej. TQIP wykorzystuje dane krajowe, aby umożliwić szpitalom obiektywną ocenę wyników ich centrów urazowych w porównaniu z innymi szpitalami. Koszty administracyjne TQIP są niższe niż w przypadku innych programów, co czyni go dostępnym narzędziem do oceny wydajności i poprawy jakości leczenia urazów.
Tło
ośrodkach urazowych w Stanach Zjednoczonych . Różnice instytucjonalne można przypisać różnicom zarówno w populacji pacjentów, jak i jakości opieki w każdej instytucji. Raport Instytutu Medycyny (IOM) „ Błądzić jest rzeczą ludzką: budowanie bezpieczniejszego systemu opieki zdrowotnej” podkreślił znaczenie rozpoznania zmienności i nieefektywności systemu opieki zdrowotnej w Stanach Zjednoczonych . Aby rozwiązać te rozbieżności, John Fildes, MD, FACS stworzył ad hoc grupę roboczą w celu stworzenia i wdrożenia opartego na wynikach, zweryfikowanego i dostosowanego do ryzyka systemu poprawy jakości traumy. Celem było wykorzystanie istniejącej infrastruktury urazowej do pomiaru i ciągłej poprawy jakości opieki urazowej. Dokonano tego poprzez dostęp do bazy danych rejestru każdego szpitala przy użyciu National Trauma Data Standard (NTDS) z National Trauma Data Bank (NTDB), co zaowocowało utworzeniem Programu poprawy jakości urazów (TQIP) przez American College of Surgeons (ACS) .
TQIP został poprzedzony wskaźnikami chirurgicznymi, które obejmowały dokument referencyjny Optymalne zasoby opieki nad rannymi, opublikowany przez ACS Committee on Trauma w 1979 r. Dokument stworzył ramy dla procesu weryfikacji ośrodków urazowych z podejściem systemowym do leczenia urazów. W badaniu Major Trauma Outcome Study (MTOS) z lat 1982–1989 ustanowiono następnie krajowe standardy leczenia urazów. Baza danych MTOS ułatwiła również stworzenie metodologii szacowania prawdopodobieństwa przeżycia indywidualnego pacjenta urazowego, znanego również jako Trauma Injury Severity Score (TRISS). Inne badania, takie jak National Study of the Costs and Outcomes of Trauma (NSCOT) z 2006 r., miały na celu zidentyfikowanie różnic w wydatkach i wynikach w różnych szpitalach.
Badanie pilotażowe
Projekt
Badanie pilotażowe rozpoczęto w czerwcu 2008 r., aby udoskonalić metodologię i ocenić wykonalność zastosowania TQIP w celu poprawy jakości w różnych ośrodkach urazowych. Dwadzieścia trzy ośrodki urazowe poziomu I i II zgłosiły się na ochotnika i zostały wybrane do udziału w badaniu z weryfikacją ACS. Większość ośrodków poziomu I to uniwersyteckie ośrodki urazowe oferujące kompleksowe usługi. Do badania włączono ośrodki poziomu II, aby zwiększyć różnorodność geograficzną i pacjentów, a także moc statystyczną wszelkich analiz. Każde uczestniczące centrum przeszło szkolenie dla rejestratorów, które obejmowało informacje o celach i infrastrukturze TQIP, krytycznych polach gromadzenia danych oraz definicjach danych NTDS. Webinary z połączeniami konferencyjnymi i abstrakcją danych przypadków testowych zostały wykorzystane do szkolenia uzupełniającego.
Korzystając z danych NTDB od pacjentów przyjętych do ośrodków urazowych w okresie od 1 stycznia do 1 grudnia 2007 r., utworzono trzy kohorty. Pierwsza kohorta obejmowała pacjentów z tępym urazem wielonarządowym lub tępym mechanizmem ze Skróconą Skalą Urazów (AIS) wynik ≥ 3 w dwóch lub więcej obszarach obejmujących głowę, twarz, szyję, klatkę piersiową, brzuch, kręgosłup i kończyny. Druga kohorta składała się z pacjentów urazowych z penetrującymi urazami tułowia z wynikiem AIS ≥ 3 w co najmniej jednym regionie obejmującym szyję, klatkę piersiową i brzuch. Pacjenci w trzeciej kohorcie mieli tępy uraz jednego układu z wynikiem AIS ≥ 3 tylko w jednym obszarze ciała AIS, a pozostałe regiony miały maksymalny wynik AIS równy 2. Interesującymi wynikami były zgony podczas hospitalizacji, o czym świadczy nagły przypadek dział (ED) dyspozycja wypisu „śmierć” lub dyspozycja wypisu ze szpitala „wygasł”, a także częstość występowania powikłań szpitalnych.
Wyniki
W czerwcu 2009 r. utworzono raporty z danymi i rozesłano je do każdego uczestniczącego ośrodka urazowego. Wyniki były zgodne z ustaleniami wyjściowymi z poprzedniego roku. Kohorty podobnych zweryfikowanych ośrodków urazowych miały różnice we współczynnikach śmiertelności skorygowanych o ryzyko z dużą wariancją między ośrodkami urazowymi o niskim i wysokim poziomie odstającym. Grupa zagregowana miała względną śmiertelność ryzyka na poziomie 3,3, podczas gdy kohorta urazowa z jednym systemem miała śmiertelność 5,9 razy wyższą w przypadku obiektów o wysokim odstaniu.
Wyniki projektu pilotażowego TQIP dostarczyły każdemu centrum urazowemu informacji zwrotnej na temat wyników leczenia urazów w porównaniu z innymi szpitalami. Wyniki rzucają również światło na odpowiednie działania, które należy podjąć w celu poprawy jakości, na przykład poprzez naświetlenie lokalnych lub regionalnych wspólnych wysiłków, które można wdrożyć. Ogólnie rzecz biorąc, badanie pilotażowe wykazało, że anonimowe miary względnej wydajności TQIP mogą z powodzeniem umożliwić ośrodkom urazowym identyfikację niedociągnięć i ułatwić poprawę jakości przy użyciu istniejących zasobów i systemów na poziomie lokalnym, regionalnym i krajowym.
Metodologia
TQIP wykorzystuje retrospektywną kohortę pacjentów po urazach w wyznaczonych i zweryfikowanych przez ACS szpitalach poziomu I i II w Stanach Zjednoczonych i Kanadzie. Nie ma wymogu minimalnej wielkości próby, aby ośrodek urazowy mógł uczestniczyć w programie. Od 2014 r. W TQIP uczestniczy ponad 200 uczestniczących ośrodków urazowych poziomu I i II, które różnią się typem (publiczny, prywatny uniwersytet, społeczność nauczycielska itp.) I regionem.
Kryteria przyjęcia
Aby wziąć udział w programie, pacjenci muszą spełniać następujące kryteria włączenia: być osobą dorosłą w wieku powyżej szesnastu lat z co najmniej jednym ważnym kodem diagnostycznym ICD 9 CM , historią urazów tępych lub penetrujących lub mieć wynik AIS ≥ 3 Kwalifikujący się pacjenci muszą również mieć dostępne dyspozycje oddziałów ratunkowych lub szpitali.
Kryteria wyłączenia
Pacjenci są wykluczeni z programu, jeśli mają wcześniejsze zarządzenie o wstrzymaniu środków podtrzymujących życie lub są w wieku powyżej 65 lat i mają izolowane złamanie szyjki kości udowej.
Kategoryzacja pacjentów
Program kategoryzuje pacjentów do różnych kohort w celu oceny różnych aspektów leczenia urazów. Kohorty są następujące:
- Tępy uraz wielonarządowy z AIS > 3 w co najmniej dwóch obszarach ciała
- Penetrujący uraz tułowia z AIS > 3 w okolicy szyi, klatki piersiowej lub brzucha
- Wstrząs pacjentów ze skurczowym ciśnieniem krwi < 90 mmHg
- Pacjenci z izolowanym urazowym uszkodzeniem mózgu (TBI)
- Pacjenci w podeszłym wieku (powyżej 65 lat) bez izolowanych złamań szyjki kości udowej
Wyniki
Ten program koncentruje się na śmiertelności, powikłaniach i wykorzystaniu zasobów. Śmiertelność dzieli się dalej na po przybyciu, na oddziale ratunkowym i w szpitalu. Powikłania dzieli się dalej na infekcje dróg moczowych , zakrzepicę żył głębokich , respiratorowe zapalenie płuc , bakteriemię związaną z cewnikiem centralnym , niewydolność nerek i zakażenia miejsca operowanego . Zużycie zasobów jest mierzone długością pobytu w szpitalu, długością pobytu na oddziale intensywnej terapii oraz liczbę dni, przez które pacjent jest podłączony do respiratora .
Jakość danych
TQIP rozwiązuje problemy jakościowe, wyraźnie odnosząc się do pewnych wskaźników opieki, w tym monitorowania ciśnienia wewnątrzczaszkowego u pacjentów z urazowymi uszkodzeniami mózgu , mierzenia czasu do operacji, pomiaru umiejscowienia i czasu tracheostomii , mierzenia czasu do opanowania krwotoku i dokumentowania stosowania profilaktyki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej .
TQIP pomaga zapewnić jakość danych poprzez szkolenia dla rejestratorów urazów i abstraktów danych. Administratorzy TQIP organizują comiesięczne działania, takie jak seminaria internetowe i quizy, aby edukować rejestratorów w zakresie znaczenia jakości danych. Administratorzy oceniają wartości odstające, przeprowadzają weryfikację wewnętrzną i zewnętrzną oraz kontrole logiki danych.
Analizy statystyczne
TQIP mierzy wiele zmiennych w swoich modelach korekty o ryzyko. Zmienne te obejmują takie czynniki, jak wiek, rasa, płeć, początkowa częstość tętna na oddziale ratunkowym, mechanizm urazu itp. 18-zmienny wielowymiarowy model regresji logistycznej służy do oszacowania skorygowanej o ryzyko śmiertelności pacjentów po urazach. Wyniki zapewniają stosunki zaobserwowanych do oczekiwanych i 90% przedział ufności danych ośrodka urazowego w porównaniu z innymi zdezidentyfikowanymi ośrodkami urazowymi, aby ocenić względną zmienność.
Aplikacje
TQIP ma na celu zapewnienie każdemu szpitalowi obiektywnej miary wydajności jego centrum urazowego w porównaniu z innymi ośrodkami urazowymi. Ma służyć jako narzędzie do autorefleksji, które można wykorzystać do określenia, w jaki sposób poprawić wyniki i obniżyć koszty poprzez zrozumienie przyczyn zmienności i określenie najlepszych praktyk. Wyniki nie są przeznaczone do wykorzystania w celach marketingowych lub nadania przewagi konkurencyjnej. Raporty TQIP pozwalają szpitalom skupić się na wynikach i przepływach pracy, w tym na koordynacji opieki, procesach wewnątrzszpitalnych i alokacji zasobów.
Dostarczane produkty
Zewnętrzne testy porównawcze TQIP wykorzystują gromadzenie danych NTDB i NTDS z określonymi ulepszeniami. Wyniki obejmują porównania szpitali skorygowane o ryzyko w postaci jednego rocznego raportu porównawczego, a także dwóch oddzielnych raportów rocznych związanych z interesującym tematem oraz internetowego narzędzia analitycznego TQIP. Edukacja i szkolenia są zapewniane w ramach corocznych spotkań, szkoleń online, comiesięcznych doświadczeń edukacyjnych dla abstraktatorów oraz comiesięcznych wezwań na otwarte fora dla pracowników rejestru. Dane są przesyłane kwartalnie, a jakość jest monitorowana poprzez wizytę w miejscu weryfikacji danych, walidator TQIP i raportowanie jakości danych. Informacje zwrotne dla uczestniczących ośrodków urazowych na temat ich względnych wyników zachęcają do dzielenia się praktykami podczas corocznego spotkania, z naciskiem na najlepsze wyniki i konferencje internetowe.
Roczna opłata TQIP wynosi 9 000 USD i obejmuje powyższe elementy dostawy. Dodatkowe koszty obejmują wynagrodzenie rejestratora i oprogramowanie do rejestru urazów. Ponieważ do weryfikacji wymagane jest sporządzenie i utrzymanie rejestru urazów, uczestnictwo w obecnie weryfikowanym ośrodku urazowym wiąże się z dodatkowymi kosztami.
Debata
Dane
Szacunki wyników TQIP są w dużym stopniu zależne od jakości danych i wielkości próby dla każdego uczestniczącego centrum urazowego. Pomimo rozwoju wyrafinowanych modeli statystycznych, które próbują złagodzić błędy w precyzji, małe rozmiary próbek wysoce specyficznych populacji pacjentów urazowych nieuchronnie zniekształcą wyniki. pacjentów podatnych na stronnicze lub brakujące dane (np . sekcje zwłok).
Skutki traumy na tle rasowym/etnicznym
Od 2013 r. TQIP nie uwzględnia środków związanych z różnicami rasowymi w skutkach urazów. Istnieją jednak dowody sugerujące, że różnice w wynikach urazów wynikają z ogólnej jakości szpitali obsługujących większy odsetek pacjentów należących do mniejszości, a nie z dyskryminującego sposobu świadczenia opieki; to znaczy, że te szpitale rzadziej zapewniają pacjentom zalecaną opiekę. W rzeczywistości prawie 80% ośrodków urazowych obsługujących głównie pacjentów z mniejszości jest klasyfikowanych jako ośrodki urazowe o wysokiej śmiertelności ze względu na ich stosunek obserwowanych do oczekiwanych wskaźników przeżycia. Wydaje się, że pacjenci ze wszystkich ras i grup etnicznych mają o 40% większe szanse na przeżycie, gdy są leczeni w ośrodkach urazowych o niskiej śmiertelności w porównaniu z pacjentami tej samej rasy i pochodzenia etnicznego z tymi samymi obrażeniami leczonymi w ośrodkach urazowych o wysokiej śmiertelności. Różnice między grupami są stosunkowo niewielkie w porównaniu z ogólnymi rozbieżnościami między zalecaną a obserwowaną opieką. Mimo to wysoki status śmiertelności nie jest powszechny wśród instytucji leczących głównie pacjentów należących do mniejszości, a TQIP nie zajął się tą nierównością.
Wykluczenia
TQIP wyklucza z analiz statystycznych wszystkich zmarłych w dniu przyjazdu (DOA) pacjentów i tych, którzy wygasają w oddziale ratunkowym. Odbywa się to w trosce o różne czasy transportu pacjentów między ośrodkami urazowymi zlokalizowanymi w środowiskach bardziej miejskich niż wiejskich, a także ciężkość urazów, które częściej występują w niektórych ośrodkach urazowych. Jednak ta praktyka może potencjalnie usunąć znaczną liczbę pacjentów ze wskaźnika śmiertelności centrum urazowego (na przykład, jeśli ośrodek urazowy, który jest wyjątkowo umiejętny w fazie resuscytacji, może nie otrzymać uznania), utrudniając w ten sposób analizę istotnego element leczenia urazów. Podobnie mogą występować duże różnice w sposobie, w jaki ośrodki urazowe klasyfikują pacjentów z DOA, co prowadzi do różnic w leczeniu (np. próby resuscytacji lub inne procedury inwazyjne). Chociaż niezależni badacze odkryli, że włączenie zgonów z powodu zaburzeń erekcji do analiz statystycznych daje jedynie niewielkie, nieistotne zmiany w wynikach TQIP, eliminuje to błąd, który mógłby zostać wprowadzony w innym przypadku.
Aktualny stan
Od 2014 r. Ponad 200 ośrodków urazowych poziomu I lub II uczestniczy w TQIP, co ułatwia identyfikację osób o wysokich wynikach. Rejestracja odbywa się na bieżąco, co umożliwia szpitalom dołączenie w dowolnym momencie. Ponadto obecnie trwa pilotaż pediatryczny TQIP z trzydziestoma ośmioma uczestniczącymi ośrodkami i wdrożono zewnętrzną walidację danych.