Przewlekłe zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne
| Przewlekłe zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne | |
|---|---|
| Inne nazwy | CTEPH |
| Specjalność | Pulmonologia , kardiologia |
| Zwykły początek | 63 lata (mediana) |
| Czas trwania | Długoterminowy |
| Czynniki ryzyka | Splenektomia , nieswoiste zapalenie jelit , przewlekła wymiana hormonów tarczycy, grupa krwi inna niż O, nowotwór złośliwy , zakażona zastawka komorowo-przedsionkowa, stałe przewody dożylne |
| Metoda diagnostyczna | Inwazyjnie mierzone średnie ciśnienie tętnicze płucne połączone ze specjalistycznym obrazowaniem |
| Leczenie | Endarterektomia płucna , balonowa angioplastyka płucna , leczenie zachowawcze |
| Częstotliwość | 5 przypadków na milion |
Przewlekłe zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne ( CTEPH ) jest przewlekłą chorobą spowodowaną zablokowaniem naczyń krwionośnych dostarczających krew z serca do płuc ( drzewo tętnic płucnych ). Blokady te powodują zwiększone opory przepływu w drzewie tętnic płucnych, co z kolei prowadzi do wzrostu ciśnienia w tych tętnicach ( nadciśnienie płucne ). Blokady wynikają albo z zorganizowanych (lub stwardniałych) zakrzepów krwi, które zwykle pochodzą z głębokich żył kończyn dolnych ( choroba zakrzepowo-zatorowa ) i osadzają się w tętnicy płucnej po przejściu przez prawą stronę serca. Blokady mogą również wynikać z tkanki bliznowatej, która tworzy się w miejscu, w którym skrzep uszkodził śródbłonkową wyściółkę tętnic płucnych, powodując trwałą niedrożność włóknistą (zablokowanie przepływu krwi). Większość pacjentów ma kombinację niedrożności mikronaczyniowej (małe naczynie) i makronaczyniowej (duże naczynie). U niektórych pacjentów ciśnienie w płucach w spoczynku może być prawidłowe lub prawie prawidłowe, pomimo objawów choroby. Pacjenci ci są oznaczani jako cierpiący na przewlekłą chorobę zakrzepowo-zatorową (CTED) .
Diagnozę stawia się po co najmniej trzech miesiącach skutecznego rozrzedzania krwi , aby odróżnić ten stan od podostrej zatorowości płucnej . Wyniki diagnostyczne dla CTEPH to:
- Inwazyjnie (tj. we krwi) zmierzone średnie ciśnienie tętnicze płucne (mPAP) ≥25 mmHg;
- Niedopasowane defekty perfuzji w skanie wentylacji/perfuzji płuc (V/Q) i swoiste objawy diagnostyczne CTEPH widoczne w wielorzędowej angiografii tomografii komputerowej (MDCT), obrazowaniu metodą rezonansu magnetycznego (MRI) lub konwencjonalnej kineangiografii płucnej (PAG), takie jak pierścieniowe zwężenia , pajęczyny/szczeliny, przewlekłe całkowite okluzje (zmiany kieszonkowe lub zmiany zwężające się) i zmiany kręte.
Symptomy i objawy
Objawy kliniczne i przedmiotowe są często niespecyficzne lub nieobecne we wczesnym CTEPH, z objawami prawokomorowej niewydolności serca tylko w zaawansowanej chorobie. Głównym objawem CTEPH jest wysiłkowa duszność (duszność podczas wysiłku, takiego jak wysiłek fizyczny), która jest niespecyficzna i często może być przypisywana przez lekarzy innym, bardziej powszechnym chorobom. Jeśli występuje, objawy kliniczne CTEPH mogą przypominać objawy ostrej PE lub idiopatycznego tętniczego nadciśnienia płucnego (iPAH) . Obrzęk nóg (obrzęk) i krwioplucie (krew w śluzie) występują częściej w CTEPH, podczas gdy omdlenia częściej występują w iPAH.
Patogeneza
Osoby z CTEPH nie mają tradycyjnych czynników ryzyka zakrzepicy. Obecnie uważa się, że CTEPH jest wynikiem „zakrzepicy zapalnej”: gdy stany prozakrzepowe (tworzenie skrzepów krwi) łączą się z przewlekłym stanem zapalnym i infekcją, może dojść do nieustąpienia skrzepliny. Czynniki ryzyka CTEPH obejmują splenektomię , nieswoiste zapalenie jelit , przewlekłą terapię zastępczą hormonami tarczycy, grupę krwi inną niż 0, nowotwór złośliwy , zakażoną zastawkę komorowo-przedsionkową i stałe przewody dożylne.
Diagnoza
Wczesna diagnoza nadal pozostaje wyzwaniem w CTEPH, a mediana czasu między wystąpieniem objawów a rozpoznaniem w ośrodkach eksperckich wynosi 14 miesięcy. Podejrzenie nadciśnienia tętniczego często budzi badanie echokardiograficzne , ale w celu jego potwierdzenia wymagane jest inwazyjne cewnikowanie prawego serca . Po rozpoznaniu PH obecność choroby zakrzepowo-zatorowej wymaga badań obrazowych. Zalecany algorytm diagnostyczny podkreśla znaczenie wstępnego badania z wykorzystaniem echokardiogramu i skanu V/Q oraz potwierdzenia za pomocą cewnika prawego serca i angiografii płucnej (PA) .
Zarówno skanowanie V/Q, jak i nowoczesna wielorzędowa angiografia CT (CTPA) mogą być dokładnymi metodami wykrywania CTEPH, o doskonałej skuteczności diagnostycznej w rękach ekspertów (czułość, swoistość i dokładność 100%, 93,7% i 96,5% dla V/ Q i 96,1%, 95,2% i 95,6% dla CTPA). Sama CTPA nie może wykluczyć choroby, ale może pomóc w rozpoznaniu rozdęcia tętnicy płucnej skutkującego uciskiem pnia lewej tętnicy wieńcowej, zmian w miąższu płucnym (np. Obecnie złotym standardem obrazowania pozostaje inwazyjna angiografia płuc (PAG) z wykorzystaniem natywnych angiogramów lub cyfrowej techniki odejmowania . [ potrzebne źródło ]
Leczenie
Podejmowanie decyzji w przypadku pacjentów z CTEPH może być złożone i musi być zarządzane przez zespoły CTEPH w ośrodkach eksperckich. Zespoły CTEPH składają się z kardiologów i pulmonologów ze specjalistycznym przeszkoleniem w zakresie PH, radiologów, doświadczonych chirurgów PEA z dużą liczbą przypadków pacjentów z CTEPH rocznie oraz lekarzy posiadających doświadczenie w interwencjach przezskórnych. Obecnie dostępne są trzy uznane opcje leczenia celowanego, w tym standardowe leczenie endarterektomii płucnej (PEA) . U osób, które nie kwalifikują się do operacji, można rozważyć balonową angioplastykę płucną (BPA) i leki rozszerzające naczynia płucne.
Specjalistyczne obrazowanie z wykorzystaniem rezonansu magnetycznego lub inwazyjnego PA jest niezbędne do określenia ryzyka i korzyści leczenia interwencyjnego PEA lub BPA.
Terapia medyczna
Standardowe leczenie obejmuje antykoagulanty (rozrzedzające krew) , diuretyki i tlen . Zalecana jest dożywotnia antykoagulacja, nawet po PEA. Nie zaleca się rutynowego zakładania filtra do żyły głównej dolnej.
U pacjentów z nieoperacyjnym CTEPH lub przetrwałym/nawrotowym PH po PEA istnieją dowody na korzyści z leczenia lekiem rozszerzającym naczynia płucne. Komponent choroby mikronaczyniowej w CTEPH dostarczył uzasadnienia dla pozarejestracyjnego stosowania leków zatwierdzonych dla PAH. Obecnie tylko riocyguat (stymulator rozpuszczalnej cyklazy guanylowej) jest zarejestrowany do leczenia dorosłych z nieoperacyjnym CTEPH lub przetrwałym lub nawracającym CTEPH po leczeniu chirurgicznym. Trwają inne badania leków u pacjentów z nieoperacyjnym CTEPH, przy czym macytentan niedawno udowodnił skuteczność i bezpieczeństwo w badaniu MERIT
Endarterektomia płucna
Endarterektomia płucna (PEA) jest złotym standardem leczenia odpowiednich pacjentów z CTEPH. Operacyjność pacjentów z CTEPH zależy od wielu czynników, wśród których najważniejsze są chirurgiczna dostępność skrzeplin i określony przez pacjenta stosunek korzyści do ryzyka. Nie ma progu hemodynamicznego (np. biorąc pod uwagę ciśnienie płucne) ani wieku, który powinien wykluczać pacjentów z operacji, aw razie konieczności można uwzględnić towarzyszące zabiegi kardiologiczne. Około 60% pacjentów jest klasyfikowanych jako zdolnych do operacji w Europie i Kanadzie.
W przeciwieństwie do embolektomii chirurgicznej w ostrej PE, leczenie CTEPH wymaga prawdziwej obustronnej endarterektomii (usunięcie niedrożności naczyń krwionośnych) przez warstwę przyśrodkową tętnic płucnych, która jest wykonywana w głębokiej hipotermii (obniżenie temperatury ciała) i zatrzymaniu krążenia (chwilowe zatrzymanie przepływu krwi), które nie jest powikłane dysfunkcjami poznawczymi. Większość pacjentów odczuwa znaczną ulgę w objawach i poprawę hemodynamiki po PEA. W Europie śmiertelność wewnątrzszpitalna podczas PEA wynosi obecnie 4,7% lub mniej w pojedynczych ośrodkach o dużej objętości.
Do 35% pacjentów może mieć trwałe/nawrotowe CTEPH po operacji. Definicja PH po PEA nadal nie jest jasna, ale niektóre dane sugerują, że 500-590 dyn·s·cm- 5 może reprezentować próg naczyniowego oporu płucnego (PVR) dla złego wyniku długoterminowego. Ostatnie dane z kohorty National UK PEA sugerują, że resztkowe PH po PEA wpływa na długoterminowe przeżycie tylko wtedy, gdy mPAP wynosi >38 mmHg lub PVR >425 dyn·s·cm- 5 .
Terapia pomostowa z lekami ukierunkowanymi na PAH, powikłania i dodatkowe procedury podczas PEA oraz resztkowe PH po PEA wiążą się z gorszymi wynikami. Bezpośredni pooperacyjny PVR jest długoterminowym predyktorem rokowania.
Balonowa angioplastyka płuc
Chociaż technika BPA wciąż ewoluuje, można ją obecnie rozważyć u pacjentów z CTEPH, którzy technicznie nie nadają się do operacji lub mają niekorzystny stosunek korzyści do ryzyka w przypadku PEA. Technika ta została udoskonalona w Japonii, a wstępne doniesienia potwierdziły bezpieczeństwo i skuteczność tej techniki, w oparciu o dane wykazujące poprawę hemodynamiczną i powrót funkcji prawej komory. Badania trwają.
Rokowanie
Historycznie rokowanie dla pacjentów z nieleczonym CTEPH było złe, z 5-letnim przeżyciem <40%, jeśli mPAP wynosiło >40 mmHg w momencie zgłoszenia. Bardziej współczesne dane z europejskiego rejestru CTEPH wykazały 70% 3-letnie przeżycie u pacjentów z CTEPH, którzy nie przechodzą chirurgicznego zabiegu endarterektomii płucnej (PEA) . Ostatnie dane z międzynarodowego rejestru CTEPH pokazują, że śmiertelność w CTEPH jest związana z klasą czynnościową według New York Heart Association (NYHA) , zwiększonym ciśnieniem w prawym przedsionku i nowotworem w wywiadzie. Ponadto choroby współistniejące, takie jak choroba wieńcowa, niewydolność lewego serca i przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) są czynnikami ryzyka śmiertelności.
Epidemiologia
CTEPH jest chorobą sierocą , której częstość występowania szacowana jest na 5 przypadków na milion, ale prawdopodobne jest, że CTEPH jest niedodiagnozowana, ponieważ objawy są niespecyficzne. Chociaż zgłaszano skumulowaną częstość występowania CTEPH między 0,1% a 9,1% w ciągu pierwszych 2 lat po objawowej PE, obecnie nie jest jasne, czy ostra objawowa PE powoduje CTEPH. Rutynowe badania przesiewowe w kierunku CTEPH po PE nie są zalecane, ponieważ znaczna liczba przypadków CTEPH rozwija się przy braku wcześniejszej ostrej objawowej PE. Ponadto około 25% pacjentów z CTEPH nie ma w wywiadzie klinicznym ostrej PE. Mediana wieku pacjentów w momencie rozpoznania wynosi 63 lata (przedział wiekowy jest szeroki, ale przypadki pediatryczne są rzadkie), a obie płcie są w równym stopniu dotknięte chorobą.