Przezcewkowa resekcja zespołu prostaty

Przezcewkowa resekcja zespołu prostaty
Specjalność	Urologia

Zespół przezcewkowej resekcji gruczołu krokowego (TURP) jest rzadkim, ale potencjalnie zagrażającym życiu powikłaniem zabiegu przezcewkowej resekcji gruczołu krokowego . Powstaje na skutek wchłaniania do zatok żylnych stercza płynów użytych do irygacji pęcherza podczas operacji. Objawy przedmiotowe i podmiotowe są różnorodne i nieprzewidywalne, a wynikają z przeciążenia płynami i zaburzonej gospodarki elektrolitowej oraz hiponatremii . Leczenie jest w dużej mierze wspomagające i polega na usunięciu przyczyny oraz wsparciu narządowym i fizjologicznym. Strategie profilaktyki przedoperacyjnej są niezwykle ważne.

Objawy i oznaki

Obraz kliniczny zespołu TURP będzie się różnić w zależności od jego ciężkości, a ponadto może na niego wpływać rodzaj zastosowanego środka do płukania. Nie ma klasycznego obrazu zespołu TURP, w rzeczywistości objawy przedmiotowe i podmiotowe są często niejasne i niespecyficzne, dlatego we właściwym kontekście klinicznym klinicysta powinien mieć wysoki wskaźnik podejrzeń. Większość objawów jest wtórna do przeciążenia płynami.

Ośrodkowy układ nerwowy

• Niepokój
• Ból głowy
• Nudności i wymioty
• Dezorientacja
• Zaburzenia widzenia
• obrzęk mózgu
• Konwulsje
• Śpiączka

Układ sercowo-oddechowy

• Bradykardia
• Niedociśnienie lub nadciśnienie
• Tachypnoe
• niedotlenienie
• Sinica
• Obrzęk płuc

Systemowe

• Hipotermia
• Ból brzucha i wzdęcia.

Patofizjologia

Patofizjologia zespołu TURP jest złożona i nie zawsze przebiega według tej samej sekwencji zdarzeń, co wyjaśnia, dlaczego zestaw objawów przedmiotowych i podmiotowych jest zmienny i niespecyficzny. Rodzaj używanego płynu do irygacji również będzie miał wpływ na zdarzenia patofizjologiczne: zwykła sól fizjologiczna lub płyn Hartmanna nie powodują szkód po wchłonięciu do krążenia, jednak mogą rozpraszać prąd z resektoskopu i powodować obrażenia u pacjenta . Powszechnie stosowane płyny do zabiegów TURP obejmują glicynę , sterylną wodę i roztwór glukozy.

Przeciążenie płynami

Wchłanianie małych objętości płynu irygacyjnego przez zatoki żylne stercza nieuchronnie wystąpi podczas większości operacji TURP. Średnia szybkość wchłaniania wynosi 20 ml/min, dlatego długość zabiegu może mieć wpływ na całkowitą wchłoniętą objętość. Wchłanianie płynów prowadzi do szybkiego wzrostu objętości, co powoduje nadciśnienie i odruchową bradykardię . Ciśnienie onkotyczne krwi obniży się w wyniku rozcieńczenia białek surowicy, co w połączeniu z nadciśnieniem spowoduje wypchnięcie płynu z wnętrza naczyń do przedziału śródmiąższowego, powodując obrzęk płuc i mózgu. U pacjentów z upośledzoną funkcją lewej komory może ponadto rozwinąć się obrzęk płuc w wyniku ostrego przeciążenia krążenia.

Hiponatremia

Nadmierne wchłanianie płynów spowoduje szybkie rozcieńczenie stężenia sodu w surowicy. Ten spadek stężenia sodu spowoduje powstanie gradientu osmotycznego między płynem wewnątrz i na zewnątrz mózgu, prowadząc do przesunięcia płynu netto z przedziału wewnątrznaczyniowego, co skutkuje obrzękiem mózgu i zwiększonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym. Objawy wynikające z hiponatremii będą zależały zarówno od nasilenia spadku, jak i szybkości spadku stężenia. Stężenie sodu poniżej 120mMol/L definiuje ciężki zespół TURP. Normalny zakres sodu to 135-145 mmol/L

Hiperamonemia

Glicyna, płyn powszechnie stosowany do irygacji, dostaje się do przedziału wewnątrznaczyniowego przez zatoki żylne stercza, a następnie jest metabolizowana w łożysku wrotnym i nerkach. Amoniak jest głównym produktem ubocznym metabolizmu glicyny. W przypadku wystarczającego wzrostu stężenia amoniaku w surowicy może wystąpić encefalopatia .

Hipotermia

Irygacja pęcherza jest znaczącym źródłem utraty ciepła. Temperatura wewnętrzna ciała może spaść, jeśli stosowane płyny irygacyjne będą podawane w temperaturze pokojowej przez dłuższy czas podczas operacji.

Diagnoza

Nie ma jednoznacznych kryteriów rozpoznania zespołu TURP. Klinicysta musi mieć wysoki wskaźnik podejrzeń do diagnozowania zespołu TURP u pacjenta, który źle się czuje po zabiegu TURP. Objawy i oznaki zostały wymienione i są zróżnicowane i niespecyficzne, jednak następujące wyniki wkrótce po zabiegu TURP silnie sugerowałyby diagnozę zespołu TURP: [

• bardzo chory, zdezorientowany pacjent z obniżonym wynikiem w skali śpiączki Glasgow
• hiponatremia: Na < 120 mmol/l
• hiperkaliemia : K > 6,0 mml/l
• toksyczność glicyny
• hemoliza wewnątrznaczyniowa, rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (zmniejszona liczba płytek krwi, zwiększone produkty degradacji fibryny)

Zapobieganie

Ze względu na ciężką zachorowalność i śmiertelność związaną z zespołem TURP należy podjąć środki ostrożności, aby w jak największym stopniu zmniejszyć ryzyko rozwoju tego zespołu.

Znieczulenie regionalne vs. ogólne

Preferowane jest znieczulenie regionalne, ponieważ pozwala wykryć wczesne objawy zespołu TURP, takie jak splątanie, niepokój i zaburzenia świadomości.

Wybór płynu do irygacji

Płyny zawierające glicynę mogą być toksyczne dla układu sercowo-naczyniowego i ośrodkowego układu nerwowego, jeśli są podawane w dużych ilościach i należy ich unikać.

Czas operacyjny

Długość zabiegu należy skrócić tak bardzo, jak jest to bezpiecznie możliwe, a najlepiej nie przekraczać 1 godziny. Doświadczenie chirurgiczne jest zatem najważniejsze, aby zminimalizować czas operacji.

Ułożenie pacjenta na stole operacyjnym

Pacjenta należy ułożyć w pozycji poziomej, ponieważ przyjęcie pozycji Trendelenburga (odchylenie głowy w dół o 20°) zmniejsza ciśnienie wewnątrzpęcherzowe niezbędne do zainicjowania wchłaniania, a tym samym zwiększa ryzyko wchłaniania płynu irygacyjnego.

Rozmiar prostaty

Duże gruczoły krokowe należy wycinać etapami, aby uniknąć wydłużenia czasu operacji i należy zachować ostrożność, aby uniknąć uszkodzenia torebki gruczołu krokowego.

Wysokość worka z płynem do irygacji

Wysokość płynu irygacyjnego nad pacjentem nie powinna być nadmierna. Zasugerowano [ gdzie ] , że optymalna wysokość to 60 cm nad pacjentem. Ma to na celu zminimalizowanie ciśnienia hydrostatycznego płynu

Kierownictwo

Leczenie zespołu TURP ma głównie charakter wspomagający i jest najbardziej skuteczne, gdy diagnoza jest postawiona wcześnie, a interwencje wdrożone przed wystąpieniem powikłań ogólnoustrojowych. Diagnoza może być rzeczywiście postawiona w okresie okołooperacyjnym, w takim przypadku należy jak najszybciej zakończyć procedurę.

Pacjenta najlepiej przenieść na oddział o wysokim stopniu zależności i poddać ciągłemu monitorowaniu.

Wsparcie oddechowe

Pacjent powinien otrzymywać dodatkowy 100% tlen o wysokim przepływie przez maskę bez ponownego wdychania. W przypadku rozwoju obrzęku płuc może być konieczna intubacja dotchawicza i wentylacja dodatnim ciśnieniem.

Wsparcie sercowo-naczyniowe

Ciśnienie tętnicze należy monitorować poprzez wprowadzenie cewnika centralnego i dotętniczego. Leki inotropowe można rozsądnie stosować w celu utrzymania ciśnienia krwi. Ekspansja osocza może być konieczna w przypadku wystąpienia niedociśnienia i małej pojemności minutowej serca.

Korekta hiponatremii

Bezobjawowa hiponatremia niekoniecznie musi być leczona. Jeśli pacjent ma prawidłową czynność nerek, nadmiar płynu zostanie usunięty.

Hipertoniczna sól fizjologiczna może być podawana dożylnie. Ryzyko mielinolizy środkowego mostu nie występuje, jeśli hipoatremia jest ostra. Ogólnie, 100 ml hipertonicznej soli fizjologicznej podanej w bolusie zwiększy stężenie sodu w surowicy o 2-3 mEq/l. Jednocześnie powolne podawanie dożylnych leków moczopędnych, takich jak furosemid , może wyrównać stężenie sodu poprzez diurezę, jednak należy je podawać ostrożnie, ponieważ paradoksalnie mogą powodować zmniejszenie stężenia sodu w surowicy.

Wsparcie objawowe

Nudności i wymioty można leczyć dożylnymi lekami przeciwwymiotnymi. Napady padaczkowe i konwulsje można leczyć benzodiazepinami .

Wymiana czynników krzepnięcia

Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe musi być leczone przez staranną transfuzję koncentratu krwinek czerwonych, świeżo mrożonego osocza, fibrynogenu i płytek krwi, ale to rzadko pomaga i może być szkodliwe, „dodając paliwa” do zakrzepicy mikrokrążenia. Konieczne będą regularne badania krwi w celu monitorowania poprawy stanu krzepnięcia.