System Klasyfikacji Opieki Klinicznej

System Klasyfikacji Opieki Klinicznej ( CCC ) to ustandaryzowana, zakodowana terminologia pielęgniarska, która identyfikuje odrębne elementy praktyki pielęgniarskiej . CCC zapewnia unikalne ramy i strukturę kodowania. Służy do dokumentowania planu opieki; przestrzeganie procesu pielęgniarskiego we wszystkich placówkach opieki zdrowotnej.

Klasyfikacja Opieki Klinicznej (CCC), wcześniej Klasyfikacja Opieki Zdrowotnej w Domu (HHCC), została pierwotnie stworzona w celu dokumentowania opieki pielęgniarskiej w warunkach opieki domowej i opieki ambulatoryjnej. Zaprojektowany specjalnie dla klinicznych systemów informacyjnych, CCC ułatwia prowadzenie dokumentacji pielęgniarskiej w miejscu opieki. CCC został opracowany empirycznie poprzez zbadanie około 40 000 fraz tekstowych reprezentujących diagnozy pielęgniarskie/problemy pacjenta oraz 72 000 fraz opisujących usługi i/lub działania związane z opieką nad pacjentem. Stosowanie CCC rozszerzyło się na inne ustawienia i uważa się, że jest odpowiednie dla dokumentacji multidyscyplinarnej.

CCC, oddając istotę opieki nad pacjentem, składa się z dwóch powiązanych ze sobą terminologii – CCC Diagnoz i Wyników Pielęgniarstwa oraz CCC Interwencji i Działań Pielęgniarskich – sklasyfikowanych według 21 Komponentów Opieki, które łączą te dwa elementy. To połączenie umożliwia mapę drogową do innych systemów klasyfikacji związanych ze zdrowiem.

System Klasyfikacji Opieki Klinicznej (CCC) jest uznanym przez American Nurses Association (ANA) wszechstronnym, zakodowanym standardem terminologii pielęgniarskiej. W 2007 roku CCC została przyjęta przez Departament Zdrowia i Opieki Społecznej jako pierwsza krajowa terminologia pielęgniarska. Obliczalna struktura systemu CCC pozwala pielęgniarkom, pokrewnym pracownikom służby zdrowia i badaczom określić; potrzeby w zakresie opieki (zasoby), obciążenie pracą (wydajność) i wyniki (jakość).

Historia

W latach 1988-1990 Harriet Werley stworzyła zestaw minimalnych danych pielęgniarskich, który składał się z 12 zmiennych: 8 zmiennych dotyczyło danych demograficznych pacjentów, a pozostałe 4 dotyczyły praktyki pielęgniarskiej. Były to (a) diagnozy pielęgniarskie, (b) interwencje pielęgniarskie, (c) wyniki pielęgniarskie oraz (d) intensywność pielęgniarska. Zbiór minimalnych danych pielęgniarskich stał się podstawą standardów klasyfikacji pielęgniarskiej uznanych przez ANA. W 1990 roku CCAIN został przemianowany na Komitet Sterujący ds. Baz Danych.

W 1991 roku Komitet Sterujący Bazą Danych przedłożył Kongresowi Praktyki Pielęgniarskiej uchwałę o przyjęciu NI jako nowej specjalności pielęgniarskiej. To zgłoszenie, które zostało zaakceptowane, doprowadziło do opracowania Informatyki Pielęgniarskiej: Zakres i Standardy Praktyki oraz certyfikacji specjalistów NI. W 1992 roku Komitet Sterujący Bazą Danych opracował kryteria, uznając pierwsze 4 z 12 klasyfikacji/terminologii pielęgniarskich. Jednym z nich jest System CCC. Wcześniej znany jako System Klasyfikacji Opieki Zdrowotnej w Domu, jako pielęgniarskie standardy dokumentacji praktyki pielęgniarskiej z wykorzystaniem systemów technologii komputerowej. ANA następnie przesłała cztery z sześciu klasyfikacji / terminologii do National Library of Medicine w celu wprowadzenia ich do rozwijającego się Metathesaurus Unified Medical Language System (UMLS).

W 2006 roku prezydent George W. Bush wydał rozporządzenie wykonawcze (nr 13410), zgodnie z którym każda osoba w kraju powinna mieć EHR do 2014 roku. ) System jako pierwsza krajowa terminologia pielęgniarska interoperacyjna do wymiany informacji pomiędzy systemami HIT. System CCC był jednym ze standardów w pierwszym zestawie 55 standardów krajowych zatwierdzonych do stosowania w EHR przez Departament Zdrowia i Opieki Społecznej (AHIC, 2006) i jedynym krajowym standardem terminologii pielęgniarskiej.

W 2020 r. firma HCA Healthcare została nowym opiekunem systemu klasyfikacji opieki klinicznej (CCC) dr Virginia Saba.

Główne cechy

• Składa się z dyskretnych koncepcji na poziomie atomowym z wykorzystaniem kwalifikatorów w celu ulepszenia i rozszerzenia koncepcji.
• Dane są gromadzone raz i wykorzystywane wielokrotnie do wielu celów, w tym do wydajnej agregacji.
• Chronione prawem autorskim i będące w domenie publicznej; dostępne za pozwoleniem bez żadnych kosztów ani licencji.
• Specjalnie zaprojektowany do elektronicznych kart zdrowia (EHR) i systemów technologii informacyjnej opieki zdrowotnej (HIT), a także innych systemów elektronicznego przetwarzania informacji.
• Przetestowane i stosowane we WSZYSTKICH placówkach służby zdrowia.
• Spełnia kryteria Cimino (1998) dotyczące ujednoliconej terminologii medycznej.
• Zakodowane znormalizowane ramy elektronicznej dokumentacji, wyszukiwania i analizy.
• Kody oparte na strukturze ICD-10 (WHO, 1992) dla wymiany informacji promującej interoperacyjność.
• Wykorzystuje strukturę kodowania składającą się z pięciu cyfr alfanumerycznych, aby połączyć ze sobą dwie terminologie systemu CCC i mapować do innych systemów EHR/HIT.
• Zaprojektowany do określania obciążenia pracą (produktywności), zasobów (potrzeb), wyników (jakości) i kosztów opieki.
• Terminologia koncepcyjna z plikami źródłowymi online, aby organizacje publiczne i prywatne mogły zharmonizować formaty informacji pielęgniarskich w celu wymiany informacji między organizacjami.
• Ułatwia elektroniczną dokumentację opieki nad pacjentem w punkcie opieki.
• Wykorzystuje ramy elementów opieki, aby sklasyfikować dwie terminologie systemu CCC i przedstawić 4 wzorce opieki zdrowotnej koncentrujące się na holistycznym podejściu do opieki nad pacjentem.
• Składa się z elastycznych, adaptowalnych i rozszerzalnych koncepcji/elementów danych.

Model CCC

Model CCC przedstawia dokumentację opieki nad pacjentem przez pielęgniarki i pokrewnych pracowników służby zdrowia w dowolnym środowisku opieki zdrowotnej jako interaktywny, wzajemnie powiązany i ciągły proces informacji zwrotnej. Model CCC ilustruje związek pomiędzy CCC Diagnoz i Wyników Pielęgniarskich a CCC Interwencji i Działań Pielęgniarskich. Strzałki są dwukierunkowe, wskazując ciągły przepływ i sprzężenie zwrotne między trzema głównymi koncepcjami:

• Diagnozy Pielęgniarskie
• Interwencje
• Wyniki.

Ramy systemu

• Komponenty:

Komponent opieki pielęgniarskiej definiuje się jako zespół elementów, który reprezentuje unikalny wzorzec praktyki pielęgniarskiej w opiece klinicznej; mianowicie zdrowie behawioralne, funkcjonalne, fizjologiczne i psychologiczne.

• Diagnozy pielęgniarskie:

kliniczna ocena reakcji konsumenta na aktualne lub potencjalne problemy zdrowotne lub potrzeby. Diagnoza daje podstawę do ustalenia planu osiągnięcia oczekiwanych efektów.

• pielęgniarki

stosują diagnozy pielęgniarskie i medyczne w zależności od wykształcenia i przygotowania klinicznego oraz uprawnień prawnych”

. za które pielęgniarka jest odpowiedzialna.

Usługi dla pacjentów są zwykle inicjowane jako zlecenie medyczne przez lekarza kierującego i oceniane przez pielęgniarkę przyjmującą. W ramach oceny przyjęcia pielęgniarka pierwszego kontaktu ustala również zalecenia pielęgniarskie na podstawie objawów przedmiotowych i podmiotowych, rozpoznań oraz oczekiwanych wyników/celów; i wspólnie tworzą plan opieki, który wymaga interwencji pielęgniarskich następujących po procesie pielęgnowania .

• Wyniki pielęgniarskie:

CCC wyników pielęgniarskich w wersji 2.5 składa się z 528 koncepcji wywodzących się z trzech kwalifikatorów używanych do modyfikacji 176 diagnoz pielęgniarskich: Poprawa (d), Stabilizacja (d) lub Pogorszenie (d). Te trzy kwalifikatory przedstawiają oczekiwane wyniki i rzeczywiste wyniki — w sumie 528 koncepcji wyników pielęgniarskich. Oczekiwane wyniki reprezentują cel opieki nad pacjentem w czasie przyszłym jako będzie: poprawa, stabilizacja lub pogorszenie, podczas gdy rzeczywiste wyniki reprezentują, czy cele zostały osiągnięte, czy nie, przy użyciu kwalifikatorów w czasie przeszłym, jak poprawa, stabilizacja lub pogorszenie.

System CCC składa się z dyskretnych elementów danych na poziomie atomowym, które obejmują diagnozy pielęgniarskie, interwencje i wyniki. CCC to terminologia pielęgniarska opracowana specjalnie na potrzeby komputeryzacji: np. elektroniczne systemy informacyjne opieki zdrowotnej (EHR), komputerowa dokumentacja pacjentów (CPR) i kliniczne systemy informacyjne (CIS) na podstawie badań, w których gromadzono dane dotyczące opieki nad pacjentem. System CCC opisuje sześć etapów procesu pielęgnowania:

• Ocena
• Diagnoza
• Identyfikacja wyniku
• Planowanie
• Realizacja
• Ocena

Proces pielęgniarski to standard profesjonalnej praktyki pielęgniarskiej uznany przez ANA w zakresie podejmowania decyzji klinicznych w zakodowanych, znormalizowanych ramach. CCC wspiera wymianę informacji pielęgniarskich i udostępnia do wyszukiwania i analizy danych w bazach danych systemów elektronicznej dokumentacji medycznej i dokumentacji medycznej, w szczególności łącząc diagnozy pielęgniarskie z interwencjami pielęgniarskimi i wynikami pielęgniarskimi.

• Otwarta architektura
• Specjalnie zaprojektowany do systemów komputerowych – EHR , CIS i PHR
• Przetestowane i stosowane we WSZYSTKICH placówkach służby zdrowia.
• Pojęcia na poziomie atomowym
• Zatwierdzona jako interoperacyjna terminologia przez American National Standards Institute (ANSI) Standards Development Organization (SDO) Health Level Seven (HL7®).
• Spełnia kryteria Cimino dotyczące znormalizowanej terminologii
• Zakodowana, znormalizowana struktura elektronicznej dokumentacji, wyszukiwania i analizy
• Kody oparte na strukturze ICD do wymiany informacji promujące interoperacyjność
• Przeznaczony do określania kosztów opieki
• Zintegrowany z Metatezaurem Jednolitego Systemu Języka Medycznego (UMLS) Narodowej Biblioteki Medycznej (NLM) i SNOMED CT
• Zintegrowane ze Zbiorczym Indeksem Literatury Pielęgniarskiej i Pokrewnej Literatury Zdrowotnej ® (CINAHL)
• Stosowany w Klinicznym Systemie LOINC do dokumentowania wyników diagnoz
• Przetestowany jako międzynarodowy standard pielęgniarski oparty na zintegrowanym modelu terminologii referencyjnej dla pielęgniarstwa, zatwierdzonym przez Międzynarodową Organizację Normalizacyjną ( ISO/TC 215 : Informatyka Zdrowia) w październiku 2003 r.
• Terminologia koncepcyjna z plikami źródłowymi online, aby organizacje publiczne i prywatne mogły zharmonizować formaty informacji pielęgniarskich w celu wymiany informacji między organizacjami.
• Jedna z przesłanych terminologii wykorzystana jako podstawa oryginalnej wersji alfa Międzynarodowej Klasyfikacji Praktyki Pielęgniarskiej (ICNP®) opracowanej przez Międzynarodową Radę Pielęgniarek (ICN).
• Indeksowane do terminologii MEDCIN ® poprzez kontekstową hierarchię do pełnej gamy standardów i koncepcji terminologii medycznej z inteligentnym podpowiedziami (IP). Indeksowanie pozwala na prezentację i dokumentację istotnych objawów klinicznych, historii, objawów fizycznych i diagnoz zgodnie z terminologią pielęgniarską CCC z Current Procedural Terminology (CPT)®, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV), ICD , LOINC®, RxNORM , SNOMED CT® i inne dla praktycznie każdego stanu klinicznego.

System Klasyfikacji Opieki Klinicznej został opracowany na podstawie badania przeprowadzonego przez dr Virginię K. Saba i zespół badawczy w ramach kontraktu z Agencją Finansowania Opieki Zdrowotnej (HCFA), obecnie znanej jako Centra Usług Medicare i Medicaid (CMS ) . Celem było opracowanie skomputeryzowanej metody oceny i klasyfikacji pacjentów w celu przewidywania potrzeb w zakresie zasobów pielęgniarskich oraz oceny wyników opieki. „Aby osiągnąć ten cel, zebrano dane dotyczące faktycznego wykorzystania zasobów, które można było obiektywnie zmierzyć, i wykorzystano je do przewidywania zapotrzebowania na zasoby” (Saba, 1995). System CCC został opracowany na podstawie retrospektywnych danych badawczych z 8967 rekordów pacjentów z próby 800 organizacji losowo uwarstwionych według wielkości personelu, rodzaju własności i lokalizacji geograficznej. Metodologia została zastosowana do krajowej próby agencji zdrowia domowego, które zapewniły wszystkie usługi i produkty (Spradley i Dorsey, 1985). Dr Saba i zespół badawczy przeanalizowali i zakodowali badania z 10 000 dokumentacji pacjentów, z których zespół uzyskał ponad 70 000 stwierdzeń skupiających się na interwencjach pielęgniarskich i działaniach zapewnianych pacjentom. Wykorzystano również 40 000 stanów diagnostycznych i problemów opisujących potrzeby opieki nad pacjentem.

System CCC to ustandaryzowana struktura składająca się z czterech poziomów zaprojektowanych tak, aby umożliwić przepływ danych pielęgniarskich zarówno w górę, jak iw dół. Na najwyższym poziomie Ramy Systemowe CCC składają się z czterech wzorców opieki zdrowotnej (Saba, 2007):

• Zachowanie zdrowotne
• Funkcjonalny
• Fizjologiczny
• Psychologiczny

Każdy reprezentuje inny zestaw składników pielęgnacyjnych. Drugi poziom składa się z 21 Komponentów Opieki, które służą do sklasyfikowania dwóch terminologii i zdefiniowania jako klastra elementów, które przedstawiają jeden z czterech wzorców opieki zdrowotnej. Trzeci poziom składa się z:

• 182 koncepcje diagnozy pielęgniarskiej reprezentujące konkretne problemy pacjenta
• 792 interwencji i działań pielęgniarskich (198 interwencji, każda z jednym z 4 typów działań (ocena, wykonanie, nauczanie i zarządzanie), z których każda przedstawia unikalną, pojedynczą koncepcję na poziomie atomowym

Czwarty poziom jest reprezentowany przez oczekiwane i rzeczywiste wyniki 182 diagnozy, z których każda ma jeden z trzech wyników dla Oczekiwanego wyniku (Saba, 2007, s. 154):

• Poprawić lub rozwiązać stan pacjenta
• Ustabilizować lub utrzymać stan pacjenta
• Wspomóc pogorszenie stanu pacjenta

I jeden z trzech wyników dla rzeczywistego wyniku:

• Poprawa lub ustąpienie stanu pacjenta
• Ustabilizowany lub utrzymany stan pacjenta
• Pogorszony lub zmarł

System CCC wykorzystuje pięcioznakową strukturę do zakodowania dwóch terminologii: (1) CCC Diagnoz i Wyników Pielęgniarskich oraz (2) CCC Interwencji i Działań Pielęgniarskich. Struktura kodowania CCC jest oparta na formacie Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych: Dziesiąta Rewizja: Tom 1, WHO , 1992 . Strategia kodowania dla każdej terminologii składa się z następujących elementów (Saba, 2007): Grafika przedstawia przykłady struktury kodowania kodu diagnostycznego CCC i kodu interwencji CCC.

• Pierwsza pozycja: Jeden kod alfabetyczny dla składnika opieki (od A do U);
• Pozycje druga i trzecia: dwucyfrowy kod głównej koncepcji (główna kategoria), po którym następuje kropka dziesiętna;
• Czwarta pozycja: jednocyfrowy kod podkategorii, jeśli jest dostępny, po którym następuje kropka dziesiętna;
• Piąta pozycja: Jednocyfrowy kod dla: jednego z trzech oczekiwanych lub rzeczywistych wyników i/lub; jeden z czterech typów działań interwencji pielęgniarskiej.
• Istnieją 4 typy działań CCC wywodzące się z częstotliwości analizowanych w badaniu badawczym obejmującym 70 000 fraz tekstowych opisanych powyżej.

Znaczenie CCC to terminologia pielęgniarska, która uzupełnia brakujące ogniwo potrzebne do uwzględnienia wkładu pielęgniarstwa w jakość opieki zdrowotnej. Opieka pielęgniarska może być najważniejszym czynnikiem w leczeniu i powrocie do zdrowia pacjenta. Partnerstwo pielęgniarstwa i technologii ma kluczowe znaczenie dla projektowania środowisk praktyki pielęgniarskiej.

Zaletą CCC jest możliwość reprezentowania istoty opieki pielęgniarskiej w systemach i aplikacjach informacji zdrowotnej podczas opieki nad pacjentem, przenoszenia lub przejścia. CCC wspiera mandat organizacji akredytujących w zakresie uzgadniania informacji skoncentrowanych na pacjencie ( The Joint Commission , 2011) [1] oraz wspiera wymogi dotyczące wymiany informacji i integralności danych CMS i Biura Krajowego Koordynatora (ONC) do sensownego wykorzystania, gdy pacjent wymiana danych odbywa się przy użyciu Procesu Pielęgniarskiego uznanego dla profesjonalnego pielęgniarstwa.

• Standardowa dokumentacja profesjonalna)
• Standaryzowane dane dotyczące interwencji pielęgniarskich dla praktyki i badań opartych na dowodach
• Wielokrotnego użytku dane dotyczące zdrowia do porównań między organizacjami
• Udokumentowane wyniki przez diagnozy pielęgniarskie
• Standaryzowane porównania wyników jakości według interwencji pielęgniarskiej i rodzaju działania

Obliczalna struktura Systemu Klasyfikacji Opieki Klinicznej (CCC) w domenie publicznej (pozwolenie na prawa autorskie) promuje modernizację istniejących systemów informacji elektronicznej opieki zdrowotnej. Architektura systemu CCC zapewnia zwrot z inwestycji dzięki dyskretnym danym na poziomie atomowym opisującym wpływ opieki pielęgniarskiej na jakość opieki, produktywność (obciążenie pracą), zasoby (personel) i zarządzanie wynikami.

Stosowane zastosowania

Zastosowania w praktyce pielęgniarskiej:

• Przechwytuj dane dotyczące opieki nad pacjentem przy użyciu znormalizowanej, zakodowanej terminologii pielęgniarskiej.
• Koduj elektroniczne spotkania kliniczne: diagnozy, interwencje i wyniki.
• Śledź wkład pielęgniarek w opiekę nad pacjentem i wyniki opieki.
• Zapewnij znormalizowane koncepcje (dane/elementy) dla ścieżek klinicznych i wspomagania decyzji.
• Włącz oparte na dowodach protokoły praktyki, aby przetwarzać i analizować dane dotyczące opieki nad pacjentem oraz oceniać wpływ opieki pielęgniarskiej na wyniki leczenia pacjentów.

Aplikacje edukacji pielęgniarskiej:

• Naucz uczniów, jak elektronicznie dokumentować i kodować POC w oparciu o proces pielęgniarski.
• Śledź zadania uczniów: procedury i protokoły.
• Testuj i oceniaj online dokumentację kliniczną opieki nad pacjentem studenta.
• Naucz i oceniaj wykorzystanie symulacji przez uczniów.
• Użyj Second Life, aby wzbogacić doświadczenia edukacyjne.
• Skorzystaj z aplikacji CCC System, aby wzbogacić doświadczenia edukacyjne pielęgniarek.

Zastosowania badawcze w pielęgniarstwie:

• Wyszukaj online literaturę pielęgniarską dotyczącą ontologii pielęgniarskiej i Systemu CCC.
• Zbadaj użycie jednostek wartości względnej i CCC typów interwencji/działań pielęgniarskich.
• Analizować i interpretować dorobek pielęgniarski w EHR.
• Wspieraj badania, aby rozwijać naukę i wiedzę NI.

Aplikacje administracji pielęgniarskiej:

• Uchwyć znormalizowane wskaźniki i miary jakości.
• Uchwyć i zmierz wpływ opieki na wyniki.
• Określ i zmierz nakład pracy pielęgniarskiej, zasoby i koszty.
• Wspieraj przewidywanie stanu zdrowia pacjenta i potrzeb w zakresie opieki.