Terapia ruchowa wywołana ograniczeniami
| Terapia ruchowa wywołana ograniczeniami | |
|---|---|
| Specjalność | neurologia |
Terapia ruchowa wywołana ograniczeniami ( CI , CIT lub CIMT ) jest formą terapii rehabilitacyjnej, która poprawia funkcję kończyny górnej u pacjentów z udarem mózgu i innymi uszkodzeniami ośrodkowego układu nerwowego poprzez zwiększenie wykorzystania dotkniętej chorobą kończyny górnej. Ze względu na długi czas trwania leczenia, terapia okazała się często niewykonalna, gdy podejmowano próby zastosowania jej w sytuacjach klinicznych, a zarówno pacjenci, jak i leczący klinicyści zgłaszali słabe przestrzeganie zaleceń i obawy dotyczące bezpieczeństwa pacjentów. W Stanach Zjednoczonych długi czas trwania terapii sprawił, że w większości środowisk klinicznych terapia nie może być refundowana.
Jednak rozproszone lub „zmodyfikowane” protokoły CIT cieszą się podobną skutecznością jak CIMT, można je podawać w warunkach ambulatoryjnych i cieszą się wysokimi wskaźnikami sukcesu na całym świecie.
Rodzaje ograniczeń
Celem CIMT jest połączenie unieruchomienia zdrowej kończyny i intensywnego używania chorej kończyny. Rodzaje ograniczeń obejmują temblak lub trójkątny bandaż , szynę, temblak połączony z szyną spoczynkową na rękę, półrękawicę i rękawicę. Określenie rodzaju unieruchamiania zastosowanego w terapii zależy od wymaganego poziomu bezpieczeństwa w zależności od intensywności terapii. Niektóre ograniczenia uniemożliwiają użytkownikowi używanie ręki i nadgarstka, chociaż pozwalają na użycie niezaangażowanej kończyny górnej w celu ochrony przez wyprostowanie ramienia w przypadku utraty równowagi lub upadku. Jednak ograniczenia, które pozwalają na pewne użycie niezaangażowanej kończyny, spowodują mniej intensywną praktykę, ponieważ niezaangażowana ręka może nadal być używana do wykonywania zadań. Ograniczenie zwykle polega na umieszczeniu rękawicy na nienaruszonej dłoni lub temblaku lub szynie na nienaruszonym ramieniu, zmuszając do użycia dotkniętej kończyny w celu promowania celowych ruchów podczas wykonywania zadań funkcjonalnych. Użycie dotkniętej kończyny nazywa się kształtowaniem.
Czas trwania i czas trwania „tradycyjnych” i „zmodyfikowanych” programów terapii CI
Tradycyjnie CIMT polega na unieruchomieniu zdrowej ręki u pacjentów z udarem połowiczym lub połowiczym porażeniem mózgowym (HCP) przez 90% godzin czuwania, jednocześnie angażując dotkniętą kończynę w szereg codziennych czynności. , zwrot kosztów i bezpieczeństwo pacjentów, badania różniły się pod względem liczby godzin unieruchomienia dziennie i długości terapii. Mówiąc dokładniej, CIMT obejmuje osobę wykonującą nadzorowane, ustrukturyzowane zadania z dotkniętą chorobą kończyną 6 godzin dziennie przez 10 dni w okresie 14 dni, oprócz noszenia rękawicy ograniczającej lub temblaka przez 90% godzin czuwania.
Alternatywnie, stwierdzono, że zmodyfikowane protokoły terapii ruchowej wywołanej przymusem są równie skuteczne, jak „tradycyjne” protokoły terapii CI. Najbardziej ustalona, powszechnie stosowana i oparta na dowodach forma zmodyfikowanej terapii CI, która okazała się skuteczna w poprawie kontroli motorycznej, wymaga od pacjentów udziału w sesjach terapeutycznych ukierunkowanych na cel, trwających pół godziny dziennie, przez 3 dni w tygodniu przez 10- okres tygodnia. Jednocześnie pacjenci noszą rękawicę na mniej dotkniętej kończynie przez 5 godzin dziennie w ciągu tego samego 10-tygodniowego okresu. Oprócz zapewnienia większej praktyki z dotkniętą chorobą kończyną niż „tradycyjna” terapia CI w okresie 10 tygodni, schemat jest bardziej zgodny z schematami leczenia ambulatoryjnego na całym świecie, jest mniej kosztowny, a skuteczność wykazano, że jest porównywalna do bardziej intensywnego schematu terapii CI. [ potrzebne źródło ]
Praktycy twierdzą, że osoby, które przeżyły udar, niepełnosprawne przez wiele lat, odzyskały sprawność kończyn dzięki CIMT. Wykazano jednak, że wczesne zastosowanie CIMT (3–9 miesięcy po udarze) przyniesie większe korzyści funkcjonalne niż leczenie opóźnione (15–21 miesięcy po udarze), bez żadnych korzyści związanych z jego nagłym podaniem (< 3 miesiące po udarze). Jednak zmodyfikowane protokoły terapii CI wykazały większe efekty leczenia przy podawaniu w ostrej fazie.
Mechanizm zmian
CIMT został opracowany przez Edwarda Tauba z University of Alabama w Birmingham . Taub argumentuje, że po udarze pacjent przestaje używać chorej kończyny, ponieważ zniechęca go trudność. W rezultacie rozpoczyna się proces, który Taub nazywa „ wyuczonym nieużywaniem ”, pogłębiając pogorszenie. Wyuczone nieużywanie jest rodzajem negatywnej informacji zwrotnej. Osoby nie są w stanie poruszać dotkniętą chorobą kończyną lub ruchy są nieefektywne i niezdarne, w odpowiedzi na to następuje zahamowanie ruchu. Jest to proces, który CIMT stara się odwrócić. American Stroke Association napisało, że terapia Tauba jest „na czele rewolucji” w tym, co uważa się za możliwe w zakresie powrotu do zdrowia osób po udarze.
W wyniku wykonywania przez pacjenta powtarzalnych ćwiczeń z dotkniętą chorobą kończyną, w mózgu powstają nowe szlaki nerwowe . Ta zmiana w mózgu jest określana jako reorganizacja korowa lub neuroplastyczność . Jedno badanie przeprowadzone przez Deluca i in. wykazali, że stosując przezczaszkową stymulację magnetyczną (TMS), pobudliwa kora dotkniętej kory u dorosłych pacjentów z HCP podwoiła się po 12 dniach terapii. Ostatnio możliwe korzyści z reorganizacji korowej doprowadziły do badań CIMT na dzieciach, ponieważ neuroplastyczność jest nawet większa wśród dzieci niż u dorosłych. Szczególne zainteresowanie rośnie w przypadku CIMT u dzieci z porażeniem mózgowym , w którym jedna ręka jest bardziej dotknięta niż druga.
Jednak podobnie jak w przypadku dorosłych, prawdopodobieństwo podawania CIMT w modelach pediatrycznych jest niskie, z wyjątkiem specjalistycznych, nastawionych na zysk klinik, ze względu na intensywne parametry i zauważono, że przestrzeganie zaleceń jest szczególnie niskie u większości dzieci mieszkających w społeczności.
Zastosowanie terapii ruchowej wywołanej ograniczeniami
Zarówno CIMT, jak i zmodyfikowany CIMT mogą być stosowane u 20–25% pacjentów z udarem mózgu , a stopień poprawy uzyskany przez którykolwiek ze schematów wydaje się zmniejszać wraz ze spadkiem początkowej zdolności motorycznej pacjenta. Wykazano, że zarówno CIMT, jak i zmodyfikowana terapia CI są skutecznymi metodami rehabilitacji poudarowej, niezależnie od poziomu początkowej zdolności motorycznej, stopnia przewlekłości , długości wcześniejszej terapii, strony niedowładu połowiczego czy lokalizacji zawału . Sugeruje to, że plastyczność może działać niezależnie od ścieżek w uszkodzonej sieci motorycznej. Chociaż, ze względu na czas trwania tego leczenia, pacjenci, którzy mieli głęboki paraliż kończyn górnych z powodu ich stanu, zwykle nie kwalifikują się do treningu kończyn górnych wywołanego ograniczeniami. Konsekwentnym kryterium wykluczenia z CIMT i zmodyfikowanej terapii CI była niezdolność do dobrowolnego wyprostu nadgarstka i palca w zaangażowanej ręce. Jak stwierdzono powyżej, kryterium to zazwyczaj ogranicza populację kwalifikującą się do tej rodziny terapii do 20–25% całej populacji z udarem mózgu.
CIAT (Constraint Induced Aphasia Therapy) to adaptacja CIMT dla osób z afazją. Może być stosowany u klientów z afazją ekspresyjną lub receptywną. Podobnie jak CIMT, leczenie jest intensywne i zwykle trwa dziesięć dni przez kilka godzin dziennie. W CIAT pacjent musi używać komunikacji werbalnej bez gestów lub wskazywania w celu komunikowania się. Nałożono ograniczenia na użycie gestów w celu poprawy komunikacji werbalnej. Podobnie jak CIMT, wykazano, że CIAT nie jest wykonalny w większości środowisk klinicznych ze względu na jego parametry, a obecnie badane są protokoły rozproszone.
Zarówno terapia ruchowa indukowana przymusem (CIMT), jak i zmodyfikowana terapia CI w połączeniu z intensywnym i zróżnicowanym treningiem fizycznym okazały się skuteczne w zmniejszaniu spastyczności i zwiększaniu funkcji kończyny górnej z porażeniem połowiczym u pacjentów z przewlekłym udarem mózgu.
Stwierdzono, że efekty terapii ruchowej wywołanej ograniczeniami i jej zmodyfikowanych wersji poprawiają ruchy, które nie tylko pozostają stabilne przez wiele miesięcy po zakończeniu terapii, ale dobrze przekładają się na poprawę codziennych zadań funkcjonalnych.
Ograniczenia w realizacji
Jak wspomniano wcześniej, „tradycyjna” forma terapii ruchowej wywołanej przymusem (CIMT) nie została włączona do standardowej praktyki rehabilitacji kończyny górnej z porażeniem połowiczym . Przede wszystkim przytaczano obawy dotyczące zwrotu kosztów, intensywności oraz przestrzegania przez pacjenta i klinicystę terapii, zwłaszcza w świetle równie skutecznych, mniej intensywnych form alternatywnych. Pojawiły się również obawy co do możliwości uogólnienia wyników uzyskanych z badań, ponieważ kryteria selekcji do badań CIMT wykluczyły pacjentów z umiarkowanym lub cięższym udarem mózgu z powodu problemów z równowagą, poważnymi deficytami poznawczymi i globalną afazją, co może zmniejszać rozumienie instrukcji bezpieczeństwa i zakłócać zdolność pacjenta do komunikowania się z trudnościami.
Koszt środków potrzebnych do przeprowadzenia protokołu leczenia CIMT jest wysoki. Koszty są generowane ze względu na intensywność terapii wymaganej do CIMT, ponieważ uczestnicy zazwyczaj otrzymują do 6 godzin terapii jeden na jednego przez co najmniej 5 dni w tygodniu przez 2 tygodnie. CIMT może być zbyt kosztowny dla pacjentów płacących z własnej kieszeni lub dla systemów opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, które próbują udostępnić ten program wszystkim kwalifikującym się osobom po udarze mózgu.
Obawa terapeuty skierowana na kwestie bezpieczeństwa związane z przymusowym używaniem, brakiem udogodnień, kosztem prowadzenia sesji terapii jeden na jednego oraz kosztami alternatywnymi związanymi z niemożnością zobaczenia i leczenia innych pacjentów w tym czasie przez terapeutę przyczyniły się do oporu przyjęcie protokołu CIMT.
Zdolność pacjenta do tolerowania intensywności i czasu trwania sesji terapeutycznych jest czynnikiem ograniczającym przyjęcie protokołu. Pacjenci po udarze często podają długość noszenia ograniczeń i czasochłonne godziny terapii jako powody, dla których nie chcą uczestniczyć.
Chociaż protokół CIMT skutkuje poprawą funkcji w populacji docelowej, nie wiadomo, czy połączenie przymusu i terapii jest konieczne do osiągnięcia obserwowanego wyniku, czy też korzyść wynika z ekspozycji na intensywne, specyficzne dla zadania działania skoncentrowane na użycie bardziej dotkniętej kończyny. Ponadto wydaje się, że terapia działa tylko na osoby, które przeżyły udar, przy początkowym ruchu nadgarstków i palców; około 25% całej populacji osób po udarze mózgu.