Ustawa ADAPT

Ustawa o rozwoju antybiotyków w celu zaawansowanego leczenia pacjentów (ADAPT) ( HR 3742 ) została przedstawiona w Kongresie Stanów Zjednoczonych 12 grudnia 2013 r. przez przedstawiciela Phila Gingreya z Georgii i pięćdziesięciu dwóch współsponsorów. W odpowiedzi na brak zachęt finansowych dla producentów leków do wprowadzania innowacji w zakresie nowych antybiotyków i środków przeciwgrzybiczych oraz barier regulacyjnych w tym zakresie, zaproponowano przyspieszoną ścieżkę testowania leków przeznaczonych na choroby, na które nie istnieje jeszcze lekarstwo. Po jej śmierci w komisji podobna wersja ustawy została ponownie wprowadzona przez przedstawiciela Johna Shimkusa z Illinois i jego współsponsor Przedstawiciel Gene Green z Teksasu. Chociaż ta ustawa również nie przeszła przez komisję, kilka jej przepisów zostało skodyfikowanych w ustawie o lekach XXI wieku , która została podpisana 13 grudnia 2016 r. Obejmują one przyspieszoną ścieżkę testowania nowych antybiotyków i podobne przepisy dotyczące testy wrażliwości na środki przeciwdrobnoustrojowe .

Tło

Oporność na antybiotyki i bariery dla nowych metod leczenia

Koszt oporności na antybiotyki , w dolarach i w ludziach, zmotywował sponsorów Ustawy i interesariuszy społeczności, którzy poparli jej uchwalenie. We wrześniu 2014 r. Izby Reprezentantów ds. Energii i Handlu przeprowadziła przesłuchanie, na którym urzędnicy z Agencji ds. Żywności i Leków (FDA), Pew Charitable Trusts i innych organizacji zeznawali na korzyść ustaw ADAPT i 21st Century Cures Acts . Otwierając przesłuchanie, przewodniczący podkomisji Joseph R. Pitts (R-PA) zacytował ówczesnego premiera Davida Camerona , że ​​niepowodzenie w „stawieniu czoła zagrożeniu opornością na antybiotyki” może „wrzucić [ludzkość] z powrotem w średniowiecze”. Przemawiając na tym samym przesłuchaniu, przedstawiciel Phil Gingrey (R-GA) (główny sponsor ustawy z 2013 r.) odniósł się do Centrum Kontroli Chorób (CDC), według których liczba Amerykanów umierających z powodu infekcji lekoopornych każdego roku wynosi około 23 000. Przedstawiciel Gingrey zapewnił, że straty finansowe spowodowane takimi infekcjami wynoszą 55 miliardów dolarów rocznie. Przedstawiciel John Shimkus (R-IL) odnotował później te same liczby podczas debaty w Izbie Reprezentantów na temat Dziejów Apostolskich w lipcu 2015 r.

Równie niepokojące dla zwolenników ustawy ADAPT były przeszkody ekonomiczne i regulacyjne w opracowywaniu nowych metod leczenia chorób lekoopornych. Powołując się na FDA, przedstawiciel Gingrey ubolewał podczas przesłuchania w 2014 r., że „nowe zatwierdzenia antybiotyków zmniejszyły się o 70 procent od połowy lat 80.”. Przedstawiciel Michael C. Burgess (R-TX) również kwestionował „brak rurociągu nowych leków”, aby odpowiedzieć na zagrożenie ze strony superbakterii. Kilku obwiniało niewystarczające zachęty rynkowe za ten niedostatek środków zaradczych. Jako dr Barbara E. Murray, ówczesna przewodnicząca Amerykańskiego Towarzystwa Chorób Zakaźnych , zauważył: „Antybiotyki mają zwykle niską cenę [i] są stosowane przez krótki czas”. Firmy farmaceutyczne mogą czerpać większe zyski z innych obszarów badań; stąd rozwój nowych flądrowych antybiotyków.

Łącząc skąpe motywy finansowe do opracowywania leków, twórcy nowych metod leczenia musieli stawić czoła „poważnym barierom regulacyjnym”. Dr Murray zauważył, że niewielka liczba pacjentów zarażonych nowymi chorobami utrudnia producentom znalezienie wystarczającej liczby obiektów testowych, aby spełnić wymagania agencji federalnych dotyczące liczby n. Niedostępność testów diagnostycznych dla tych nowych czynników zakaźnych wymagała również dużych inwestycji w znalezienie kwalifikujących się uczestników badania, generując jednocześnie niewiele informacji na temat skuteczności leków. Stagnacja innowacji staje się samonapędzająca. Im więcej antybiotyków, na które patogen staje się odporny, tym mniej jest kontroli, wobec których można zmierzyć leczenie eksperymentalne.

Ustawa o zysku

W 2012 roku jedna z najwcześniejszych prób Kongresu usunięcia tych barier dla nowych antybiotyków opornych na leki miała formę ustawy Generating Antibiotics Now (GAIN) . GAIN został przyjęty jako poprawka do federalnej ustawy o żywności, lekach i kosmetykach (FD&C) . Jej strategia tworzenia nowych antybiotyków polega na oferowaniu producentom sztucznego monopolu na wszelkie kwalifikujące się leki, które produkują. Takie leki muszą leczyć choroby, które „mogą stanowić poważne zagrożenie dla zdrowia publicznego”. Jednak poza tym ogólnym kryterium GAIN okazywał znaczący szacunek Sekretarzowi Departament Zdrowia i Opieki Społecznej (sekretarz). Ta szerokość geograficzna podlegała jedynie wymogom, aby wziąć pod uwagę „wpływ danego patogenu na zdrowie publiczne” oraz „wskaźniki zachorowalności i śmiertelności” oraz skonsultować się z CDC, FDA i społecznością medyczną. Producenci, którzy spełnili warunki GAIN, mieli zagwarantowaną pięcioletnią wyłączność rynkową na dany lek. Te lata mogą się łączyć z „pięcioletnią wyłącznością leku jako nowej jednostki chemicznej (NCE), trzyletnią wyłącznością na badania kliniczne i siedmioletnim lekiem sierocym elitaryzm." Co więcej, wszelkie kwalifikujące się leki kwalifikowały się do przeglądu w trybie przyspieszonym.

Propozycja wartości firmy GAIN okazała się skuteczna. Jak skomentował przedstawiciel Frank Pallone (D-NJ) podczas przesłuchania w sprawie ADAPT Act 2014, w ciągu dwóch lat GAIN doprowadził do zatwierdzenia przez FDA wielu nowych antybiotyków. Przyspieszona procedura przeglądu dodatkowo zapewniła, że ​​leki te „będą w stanie zwalczyć bezpośrednie zagrożenie chorobą zakaźną i dotrzeć do pacjentów w przyspieszonym tempie”. Jednocześnie przedstawiciel Pallone i inni byli zaniepokojeni szkodami dla konsumentów, jakie mogą wyrządzić te dziesięciolecia wyłączności wydajność Przedstawiciel Henry A. Waxman (D-CA) ostrzegł, że wyłączność „pozwala firmom farmaceutycznym na pobieranie wyższych cen”, co „nakłada znaczne obciążenie na pacjentów i cały system opieki zdrowotnej”. Aby usprawiedliwić „marchewkę wyłączności marketingowych i regulacyjnych”, przedstawiciel Pallone nawoływał swoich kolegów członków Kongresu, aby upewnili się, że ich wysiłki „osiągną [] niezbędny wpływ na rurociąg nowych leków”.

Zaprowiantowanie

Cel i zakres

Ustawa ADAPT uzupełniła GAIN. Przedstawiciel Gingrey przedstawił ją Izbie jako „logiczny kolejny krok do ustawy GAIN”. W tym celu nie tylko sprawiło, że rozwój nowych metod leczenia stał się bardziej lukratywny, ale także bardziej wykonalny. Centralnym elementem tej propozycji było stworzenie przez ADAPT ścieżki zatwierdzania leków przeciwbakteryjnych o ograniczonej populacji (LPAD) dla niektórych antybiotyków. W obliczu choroby o wystarczającym nasileniu, dla której nie istnieją jeszcze alternatywy, ADAPT upoważni Sekretarza do rezygnacji ze zwykłych wymagań dotyczących badań i umożliwi producentom wejście na rynek w oparciu o bardziej ograniczone testy skuteczności. Jak zauważył Allan Coukell, dyrektor ds. leków, urządzeń medycznych i programów żywnościowych w Pew Charitable Trusts, pacjent z wielolekoopornymi zapalenie płuc prawdopodobnie umrze bez dostępu do nowego antybiotyku. W takim przypadku niepewność co do niesprawdzonego lekarstwa była lepsza od bliskiej pewności śmierci. Przeprowadzając taką ocenę ryzyka i korzyści, ADAPT pozwolił FDA „zaakceptować mniej danych” przy zatwierdzaniu leku ratującego życie. Jak później pochwalił przedstawiciel Shimkus, ta „nowa, usprawniona ścieżka” uratowała „tysiące istnień ludzkich”, udostępniając eksperymentalne leki tym, którzy w przeciwnym razie nie mieliby lekarstwa.

Biorąc pod uwagę niepewność związaną z lekami zatwierdzonymi przez LPAD, zwolennicy ADAPT byli ostrożni, aby ograniczyć jego zasięg do „populacji o wysokich potrzebach”, cierpiących z powodu najpoważniejszych zagrożeń. Dr Janet Woodcock, dyrektor Centrum Oceny i Badań Leków FDA, stwierdziła, że ​​ADAPT będzie ograniczony do „rzadkich opornych organizmów, w przypadku których dostępnych jest naprawdę niewiele opcji leczenia”. W populacji pacjentów dotkniętych tymi chorobami stosowanie ustawy byłoby dodatkowo ograniczone do „ograniczonej populacji najbardziej potrzebującej terapii, w przeciwieństwie do wszystkich pacjentów”. W związku z tym ADAPT nie obniży federalnego standardu przeglądu nowych leków, a jedynie dostosuje go do potrzeb „konkretnej populacji, która różni się od populacji ogólnej”.

Związek między ustawami z 2013 i 2015 r

Dwie wersje ustawy ADAPT – HR 3742 (2013) i HR 2629 (2015) – zawierają te same trzy nadrzędne przepisy omówione powyżej. Oba zmieniłyby sekcję 505 FD&C (21 USC § 355), aby formalnie uwzględnić przyspieszoną ścieżkę testową. Każdy określa określone wymagania dotyczące etykietowania dla producentów i obciąża Sekretarza Zdrowia i Opieki Społecznej za przeprowadzenie wspomnianego przeglądu wartości granicznych. W ramach zmiany tytułu III ustawy o publicznej służbie zdrowia (42 USC § 247b-22), Sekretarz ma również monitorować „stosowanie leków przeciwbakteryjnych i przeciwgrzybiczych”, a także „[z]miany w oporności bakterii i grzybów na leki”. Ta nowa odpowiedzialność Sekretarza obejmuje leki dopuszczone zarówno przez LPAD, jak iw trybie standardowym. Wyniki analizy odporności Sekretarza, podobnie jak badania punktu granicznego, mają zostać upublicznione.

Ustawy z 2013 i 2015 r. nieznacznie różniły się zakresem i dokładnym procesem, który przewidywały. Zgodnie z ustawą z 2013 r. Sekretarz mogła zatwierdzać leki do leczenia „ograniczonej populacji pacjentów, dla których istnieje niezaspokojona potrzeba”, w oparciu o swoją ocenę tradycyjnych kompleksowych badań, „zbiorów danych o ograniczonej wielkości”, „takie inne dowody potwierdzające, jak [ona] uważa za konieczne” lub jakąś kombinację powyższych. Wersja z 2015 r. rozszerza tę listę źródeł dowodów, stwierdzając, że sekretarz może konsultować się z testami nieklinicznymi — ocenami nieprzeprowadzonymi na ludziach — przy podejmowaniu decyzji o zatwierdzeniu leku.

Jednocześnie ta późniejsza wersja ograniczyła zastosowanie ustawy poprzez określenie celu, którego język przywodzi na myśl ruchomą skalę. Ustawa ma na celu „przyspieszenie rozwoju i dostępności leczenia poważnych lub zagrażających życiu infekcji bakteryjnych lub grzybiczych”, ale cel ten zależy od „ciężkości infekcji oraz dostępności lub braku alternatywnych metod leczenia”. Ponadto ustawa z 2015 r. zawierała nową przesłankę. W tej wersji ustawodawstwa sekretarz nie tylko decydował, jaki poziom dowodu byłby niezbędny do zatwierdzenia leku, ale aktywnie współpracował z producentem w celu stworzenia „pisemnej umowy”, która określała niezbędne dowody. Tylko w przypadku osiągnięcia takiego porozumienia Sekretarz może zatwierdzić lek drogą LPAD. Do końca osiągnięcia tego porozumienia ustawa z 2015 r. przewiduje spotkania konsultacyjne producentów z Sekretarzem.

Jeśli chodzi o etykietowanie, ustawa z 2013 r. wymagałaby, aby leki LPAD były opatrzone etykietą ostrzegawczą, o której mowa powyżej: „Ten lek jest wskazany do stosowania w ograniczonej i określonej populacji pacjentów”. Jednak na swoich warunkach wymóg ten dotyczył tylko „informacji o przepisywaniu” leku — niekoniecznie jego opakowania lub butelki. Ustawa z 2015 r. rozszerzyła przepisy dotyczące etykietowania. Oprócz ostrzeżenia na receptach ta wersja obejmowała umieszczenie na samym produkcie etykiety z napisem „Ograniczona populacja” i cechami „w widoczny sposób. . . sąsiadujący z . . . markę produktu”.

Wreszcie wersja ustawy z 2015 r. rozszerzyła zakres jej stosowania w stosunku do poprzedniej wersji. Po pierwsze, pozwoliło to Sekretarzowi rozszerzyć LPAD na nowe obszary poza pierwotnym kontekstem superbakterii. Jeśli stwierdzi, „że zdrowie publiczne skorzystałoby na rozszerzeniu ścieżki ograniczonego użytkowania”, inne obszary medyczne mogą zostać objęte przyspieszonymi przepisami ustawy. Po drugie, wciąga testy wrażliwości na środki przeciwdrobnoustrojowe do szlaku LPAD. Tak długo, jak dany test spełnia warunki konieczne dla leczenia lekami przeciwdrobnoustrojowymi, „Sekretarz może zezwolić na sprzedaż takiego urządzenia” w ramach LPAD — z zastrzeżeniem wymogów dotyczących ostrzegawczego etykietowania.

Ograniczenia

Kevin Khachatryan zauważył, że ustawa ADAPT nie nakłada odpowiedzialności za zarządzanie środkami przeciwdrobnoustrojowymi w przypadku antybiotyków opracowanych w ramach tej ścieżki”. W połączeniu z zachętą dla producentów do produkowania wszystkiego, co mogą w okresie monopolu, „może to prowadzić do nadużywania tych antybiotyków i przyczyniać się do powstawania opornych drobnoustrojów”. Ponadto ustawa kładła nacisk na szybkość, odsuwając na bok inne cele testowania, a mianowicie zróżnicowaną reprezentację wśród badanych. Może to utrudnić gromadzenie danych o reakcjach niektórych populacji na leki eksperymentalne, a mianowicie „kobiet, dzieci i osób starszych”.

Włączenie do ustawy o lekach XXI wieku

W dniu, w którym przedstawiciel Gingrey i pięćdziesięciu dwóch współsponsorów przedstawił ustawę ADAPT, została ona skierowana do Podkomisji ds. Zdrowia. Nigdy nie odszedł. Nieco ponad rok później przedstawiciel Shimkus, do którego dołączył współsponsor Gene Green (D-TX), reanimował ustawę. Znów umarło w komisji. Niemniej jednak „[wiele] z [jej] przepisów zostało ostatecznie włączonych do ustawy o lekach XXI wieku [ustawa o lekach]”. Dwustronny wysiłek obejmujący tak różne obszary polityki, jak oszczędności Medicare po choroby przenoszone przez kleszcze , podpisano ustawę o lekach weszła w życie trzy lata i jeden dzień po wstępnym projekcie ustawy ADAPT.

Sekcja 3042 (dotycząca „przyspieszonego testowania nowych leków przeciwbakteryjnych i przeciwgrzybiczych”) ustawy Cures Act wywodzi się niemal dosłownie z ustawy ADAPT z 2015 r. Na wniosek wytwórcy leku Sekretarz może zatwierdzić dany lek na podstawie danych niespełniających norm – pod warunkiem, że „jest on przeznaczony do leczenia poważnej lub zagrażającej życiu infekcji w ograniczonej populacji pacjentów z niezaspokojonymi potrzebami”. Jednak zgodnie z celem ustawy ADAPT z 2015 r., sekcja 3042 wymaga od sekretarza zrównoważenia korzyści płynących z przyspieszonych środków prawnych z ich kosztami. Leki zatwierdzone w ramach ścieżki LPAD ustawy Cures Act podlegają takim samym wymogom dotyczącym etykietowania, jak w ustawie ADAPT. Wszystkie etykiety i reklamy związane z takimi lekami „powinny zawierać stwierdzenie„ Ograniczona populacja ”w widocznym miejscu i obok . . . zastrzeżoną nazwą takiego leku”. Sekcja 3044 podkreśla zdolność Sekretarza do aktualizowania i wydawania nowych kryteriów wrażliwości na leki przeciwbakteryjne, a jej wymóg upublicznienia tych informacji. Wreszcie sekcja 3043 zawiera podobne sformułowania (w stosunku do ustawy ADAPT z 2015 r.) w odniesieniu do przyspieszonej produkcji nowych AST i wymogów dotyczących ich etykietowania.