trabektom
Trabektom jest urządzeniem chirurgicznym, które może być używane do trabekulotomii ab interno, małoinwazyjnej operacji jaskry do chirurgicznego leczenia jaskry dorosłych, młodzieńczych i dziecięcych . Siateczka beleczkowa jest głównym miejscem oporu wobec odpływu cieczy wodnistej. Ponieważ operacje kątowe, takie jak trabektom, przebiegają zgodnie z fizjologiczną drogą odpływu, ryzyko powikłań jest znacznie niższe niż w przypadku operacji filtrujących. Hipotonia z uszkodzeniem plamki ( makulopatia hipotoniczna ), może wystąpić przy ciśnieniu poniżej 5 mmHg, na przykład po tradycyjnej trabekulektomii, z powodu nadtwardówkowego limitu ciśnienia żylnego. Rękojeść trabektomu wprowadza się do komory przedniej, a jej końcówkę umieszcza się w kanale Schlemma , i posuwał się w lewo i w prawo. W odróżnieniu od kauteryzacji, końcówka generuje plazmę w celu molekularnego rozdrobnienia siateczki beleczkowej i usunięcia jej bez ciągnięcia i przy minimalnym efekcie termicznym. Aktywna irygacja systemu chirurgii trabektomu pomaga utrzymać uformowaną komorę przednią podczas zabiegu i wyklucza konieczność stosowania okulistycznych urządzeń lepkosprężystych. Urządzenia lepkosprężyste mają tendencję do zatrzymywania wytwarzanych zanieczyszczeń lub pęcherzyków gazu i zmniejszania wizualizacji. Trabektom obniża ciśnienie wewnątrzgałkowe typowo do średniego zakresu i zmniejsza zapotrzebowanie pacjenta na krople do oczu i leki przeciwjaskrowe (patrz bibliografia). Teoretycznie najniższe możliwe do osiągnięcia ciśnienie wynosi 8 mmHg w żyłach nadtwardówkowych. Ta procedura jest wykonywana przez małe nacięcie i może być wykonywana w warunkach ambulatoryjnych.
metoda
Kiedy trabekulektomia ab interno jest połączona z operacją zaćmy, jest początkowo wykonywana w celu uzyskania optymalnej wizualizacji kąta. Przejrzystość rogówki często ulega uszkodzeniu podczas operacji zaćmy, a uszkodzenie to może być zauważalne dopiero podczas gonioskopii, kiedy droga światła przez rogówkę jest dłuższa. W przybliżeniu 2 mm przed chirurgicznym rąbkiem wykonuje się płaskie nacięcie rogówki tęczówki o szerokości 1,8 mm. Operacja zaćmy wykorzystuje większy keratom, który wymaga zamknięcia nacięcia, aby zmniejszyć wyciek płynu. Nie stosuje się lepkosprężystości, ponieważ może to spowodować karbonizację elektrod bipolarnych podczas nacięcia. Głowę pacjenta odwraca się wówczas od chirurga o około 40 stopni, a mikroskop obraca się w takim samym stopniu w przeciwnym kierunku.
Optymalna gonioskopowa wizualizacja siatki beleczkowania wymaga kąta około 70 do 80 stopni między mikroskopem a okiem pacjenta. Wykonuje się nacięcie, które jest lekko rozwarte. To rozwarcie sprzyja hipotonii i umożliwia łatwą identyfikację kanału Schlemma z zawracanej krwi. Błękitem trypanu można również barwić siateczkę beleczkowania [18].
Rękojeść trabektomu jest włożona z włączoną irygacją. Jeśli komora przednia jest zbyt płytka, aby można ją było całkowicie wprowadzić, porty irygacyjne w metalowej tulei mogą utworzyć komorę przednią, opierając się o zewnętrzne krawędzie nacięcia, z końcówką już wewnątrz oka. Chirurdzy praworęczni uważają, że najłatwiej jest najpierw wykonać usunięcie w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara. Trabektom jest zaangażowany w siatkę beleczkową. Odbywa się to z końcówką skierowaną pod kątem 45 stopni w górę, tuż przed ostrogą twardówki. Ten kąt zapewnia spiczaste wejście w siatkę. Trabektom jest następnie przesuwany ściśle równolegle, bez ruchu w kierunku ściany kanału. Rękojeść jest obrócona o 180 stopni, kończąc usuwanie zgodnie z ruchem wskazówek zegara. Można zobaczyć górne i dolne struktury kątowe, a prawie 180 stopni siatki jest usuwane poprzez przechylenie goniolen w kierunku czoła pacjenta, a następnie w kierunku jego policzka. Można to zrobić w odwrotnej kolejności, w zależności od operowanego oka.
Po zakończeniu trabektom jest ostrożnie usuwany z oka. Viscoelastic jest wstrzykiwany do oka w celu zwiększenia ciśnienia i tamponady hemu refluksowego. Jeśli ma nastąpić operacja usunięcia zaćmy, mikroskop i głowa pacjenta wracają do pozycji wyjściowej. Wykorzystuje się istniejący punkt dostępowy i większy keratom do wykonania większego nacięcia z samouszczelniającą się dwupłaszczyznową raną [2].
Szkolenie
Chirurgia mikronacięcia jaskry [3, 4] jest przeprowadzana w przestrzeni, która jest około 200 razy mniejsza niż przestrzeń używana do implantacji urządzeń do drenażu jaskry najądrzastej [5]. W związku z tym ten rodzaj operacji jest szczególnie trudny do opanowania. Splot żył głębokich dystalnie do zewnętrznej ściany kanału Schlemma, korzeń tęczówki, pasmo ciała rzęskowego i przestrzeń nadnaczyniówkowa są narażone na uszkodzenie podczas operacji. Uszkodzenie to może powodować różne następstwa [6, 7].
Aby opanować tę operację, ważne jest, aby móc zwizualizować kąt, zidentyfikować właściwy cel, uniknąć urazu i zmaksymalizować usuwanie siatki. Chirurgia mikronacięć jaskry nie ma jeszcze dedykowanych symulatorów ani modeli syntetycznych, takich jak te używane w mokrych laboratoriach chirurgii zaćmy. Dlatego większość początkujących chirurgów w tej dziedzinie praktykuje na pacjentach z jaskrą. Dzieje się tak pomimo tego, że zgłaszane komplikacje są prawie dziesięciokrotnie częstsze pod koniec treningu [8].
Niedawno stworzono bezpieczne i niedrogie środowisko szkoleniowe, wykorzystujące świńskie oczy zamontowane na głowie modelu. Pozwala to chirurgom stażystom obiektywnie śledzić swoje postępy. Do świńskich oczu wlewa się rozcieńczoną fluoresceinę w celu śledzenia wypływu. Fluoresceina może dyfundować przez siateczkę beleczkowania, co umożliwia oszacowanie prędkości przepływu w nieleczonych częściach oka. Wadą tej metody jest to, że z czasem dyfuzja zachodzi również przez nienaruszony śródbłonek naczyniowy, barwiąc przestrzeń pozanaczyniową. Perełki fluorescencyjne mogą być stosowane jako alternatywa i są odpowiednie w mniej wrażliwych na czas, bardziej przyjaznych dla początkujących badaniach ablacji. Jednak w przeciwieństwie do fluoresceiny ta metoda nie uwzględnia prędkości przepływu ani szacunków objętości.
Organizować coś
Istnieje kilka kroków chirurgicznych, które można symulować i ćwiczyć w przypadku zabiegów zaćmy. Obejmują one ustawienie głowy pacjenta, ustawienie mikroskopu, gonioskopową wizualizację kąta oraz identyfikację kanału Schlemma. Aby operacja przebiegła prawidłowo, zagłówek pacjenta musi znajdować się na tyle blisko statywu mikroskopowego, aby zmieścić pochylony widok i większą odległość od niego. Stażyści mogą powiedzieć swojemu pacjentowi, że chcieliby rzucić okiem na kąt oka. Chirurg powinien siedzieć tymczasowo, a głowa pacjenta powinna być odchylona o 30 stopni. Mikroskop należy ustawić centrując jego głowicę, upewniając się, że pokrętło nachylenia jest zakryte uchwytem. Sprzęt jest następnie przechylany w kierunku chirurga o 30 stopni. Mikroskop należy opuścić ręcznie, ustawiając ostrość na rąbku.
Aby ćwiczyć gonioskopową wizualizację kąta, należy potwierdzić poprawność ręczności zmodyfikowanego goniopryzmatu Łabędzia Jakuba. Odbywa się to poprzez umieszczenie go na oku i przesunięcie ogniska mikroskopu w dół, w kierunku kąta nosowego. Pod mikroskopem można zobaczyć korzeń tęczówki, pasmo ciała rzęskowego i siateczkę beleczkowania. Należy je wszystkie odróżnić od linii Schwalbe i linii Sampaolesi. Kanał Schlemma należy zidentyfikować za pomocą pincety 0,12, aby lekko uderzyć w tylną wargę pierwotnego nacięcia zaćmy, powodując cofanie się krwi. Po kilku sekundach goniolen należy ponownie umieścić na rogówce, aby uwidocznić częściowo żylny, wypełniony krwią kanał Schlemma.
Wzmocnienie odpływu
Dzięki usunięciu pierwotnego oporu (siatki beleczkowej) ciecz wodnista może swobodniej przechodzić do kanałów zbiorczych i żył wodnych. Z równania Goldmanna wynika, że ciśnienie wewnątrzgałkowe = [Tworzenie/odpływ cieczy wodnistej] + ciśnienie w żyłach nadtwardówkowych. Z równania tego wynika, że swobodnie płynąca ciecz wodnista powinna powodować spadek ciśnienia wewnątrzgałkowego do takiego samego poziomu jak w żyłach nadtwardówkowych [26]. Jest to jednak rzadkie, a średnie pooperacyjne ciśnienie wewnątrzgałkowe wynosi około 16 mmHg [27]. Optyczna koherentna tomografia domeny spektralnej może być wykorzystana do obserwacji zmiany średnicy kanału kolektora, zapadania się lub drożności.
Podobnie jak oczy ludzkie, oczy świni mają większy wypływ wzdłuż systemu drenażowego nosa niż kąt skroniowy. Usunięcie siatki beleczkowej z nosa może zwiększyć odpływ poza poziomy fizjologiczne. Może również powodować obwodowy przepływ fluoresceiny przez małe połączenia między kanałowymi segmentami Schlemma, typowymi dla kątowego splotu wodnego świni [3-5]. Rekonstrukcja dróg odpływowych za pomocą optycznej tomografii koherentnej domeny spektralnej potwierdziła korelację między przestrzeniami wodnymi a kolektorami, w których zaobserwowano przepływ. Jednak badania te potwierdziły również istnienie nieperfundowanych struktur naczyniowych, które mogą być częścią tętniczego lub żylnego układu naczyniowego lub słabo ukrwionych kanałów kolektora.
Niedawne odkrycia wykazały struktury podobne do zastawek, które wydają się chronić otwory kanałów kolektora i zapadające się żyły wodne 9, 10. Odkrycia te zaprzeczają poglądowi, że otwory kanałów kolektora są okrągłe i niezakłócone. Dane strukturalne wykazały, że klapy są zawieszone na sznurkowych zaczepach. Badania te sugerują, że te zaczepy powinny być utrzymane podczas operacji lub że należy usunąć klapki przy otworach kanałów kolektora. Obrazy ściany zewnętrznej z mikroskopu elektronowego sugerują, że większość z nich jest usuwana podczas zabiegów trabektomii, wraz z ich przyczepami i siateczką beleczkowania [30].
Aplikacje i wyniki
Fakoemulsyfikacja połączona z trabekulektomią ab interno
Ponieważ wielu pacjentów choruje zarówno na zaćmę, jak i jaskrę, fakoemulsyfikacja jest często łączona z operacją trabektomii w celu oszczędnego leczenia obu schorzeń [11]. Skojarzona operacja fako-trabektomii może skutkować obniżeniem ciśnienia wewnątrzgałkowego o około 18% [12]. Niedawne badanie pacjentów po operacji fako-trabektomii wykazało najbardziej znaczące zmniejszenie przypadków jaskry ciężkiej, jaskry indukowanej steroidami [33,34] i jaskry rzekomozłuszczającej [13, 14].
Zabiegi ab interno trabekulektomii wyłącznie dla oczu pseudofakijnych lub fakijnych
Sama operacja trabektomii stanowi alternatywę dla bardziej inwazyjnych procedur. Jest odpowiedni dla pacjentów, którzy przeszli wcześniej operację usunięcia zaćmy, jak również dla tych, którzy nie mają widocznej zaćmy. Badania wykazały, że stan soczewek lub wykonanie fakoemulsyfikacji w tej samej sesji nie ma istotnego wpływu na obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego [38,39].
Porównując pacjentów poddawanych wyłącznie trabektomii z pacjentami poddawanymi zabiegom fako-trabektomii, badania wykazały większą korzyść w oczach fakijnych lub pseudofakijnych po zabiegach fako-trabektomii [40]. Jednak pacjenci fakijni poddawani trabektomii wykazywali większą redukcję ciśnienia wewnątrzgałkowego w porównaniu z pacjentami poddawanymi fakoemulsyfikacji połączonej z trabektomem. Wyniki te sugerują, że fakoemulsyfikacja może nie mieć istotnego wpływu na obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego [39].
Goniosynechioliza i trabekulektomia ab interno w przypadku wąskich kątów i zamknięcia kąta
Historycznie uważano, że chirurgia jaskry oparta na jaskrze u pacjentów z wąskimi kątami jest bardziej prawdopodobna z powodu zrostów i zwłóknień. Uznano to za przeciwwskazanie do operacji trabektomii. Jednak badania pacjentów z trabektomem i fako-trabektomem dowiodły, że operacja trabektomu może być skuteczna nawet w tych przypadkach. Pacjenci z kątem w skali Shaffera 2 lub mniejszym (wąski) wykazywali średnie obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego o 42% rok po operacji trabektomii io 24% rok po fako-trabektomii. Pacjenci z kątem w skali Shaffera 3 lub wyższym (otwarty) wykazywali średnie obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego o 37% w rok po operacji trabektomii io 25% w rok po fako-trabektomii. Wyniki te sugerują, że operacja trabektomu jest realną opcją dla pacjentów z wąskimi kątami [15]
Nieudana trabekulektomia lub przetoka przez rurkę
Reoperacja po nieudanej trabekulektomii lub zespoleniu przez rurkę jest bardzo trudna. Operacja trabektomu jest minimalnie inwazyjną alternatywą dla powtórnego filtra lub bocznika. Badania pacjentów poddawanych operacji trabektomii po nieudanym zespoleniu przez rurkę wykazały statystycznie istotną redukcję ciśnienia wewnątrzgałkowego po roku [42].
Porównując pacjentów poddawanych operacji trabektomii po nieudanej trabekulektomii z pacjentami poddawanymi fako-trabektomii, badania wykazały większą redukcję ciśnienia wewnątrzgałkowego po trabektomii niż po fako-trabektomii [43]. Dalsze badania wykazały, że operacja trabektomii po nieudanej trabekulektomii powoduje zmniejszenie ciśnienia wewnątrzgałkowego o 36% i zmniejszenie liczby leków obniżających ciśnienie o 14%. 25% pacjentów wymagało dalszej operacji [44].
Ab interno trabekulektomia w czasie implantacji bocznika rurowego
Udowodniono również, że chirurgia trabektomu jest cennym środkiem wspomagającym w przypadku implantacji zastawki rurkowej zarówno z zastawką, jak i bez zastawki. Porównując pacjentów poddawanych samej implantacji rurki Baerveldta z pacjentami poddawanymi temu samemu zabiegowi połączonemu z operacją trabektomii, obie grupy wykazywały podobne ciśnienie wewnątrzgałkowe i ostrość widzenia po zabiegach. Połączeni pacjenci wymagali mniejszej liczby kropli obniżających ciśnienie. Wyniki te pokazują, że operacja trabektomii może poprawić pooperacyjną jakość życia poprzez ograniczenie koniecznej dawki leków [16]. Wyniki implantacji rurek Ahmeda wykazały podobną tendencję [46].
Ab interno trabekulektomia z powodu ciężkiej jaskry
Kiedy wyniki operacji trabektomii są skorelowane z ciężkością jaskry, pacjenci otrzymujący więcej leków, wyższe ciśnienie wewnątrzgałkowe i gorsze pole widzenia doświadczają większego obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego niż ci z mniej agresywną jaskrą [33,37]. Badania wykazały, że u pacjentów z najbardziej zaawansowaną jaskrą redukcja ciśnienia jest trzykrotnie większa niż u pacjentów z jaskrą łagodną. Wykazano, że osoby z zaawansowaną jaskrą mają niższy wskaźnik sukcesu niż osoby z łagodną jaskrą. To ryzyko niepowodzenia jest ważne, gdy operacja trabektomii jest uważana za mniej ryzykowną alternatywę dla tradycyjnych procedur. Inne czynniki, które zostały powiązane z redukcją ciśnienia wewnątrzgałkowego, to wiek, pochodzenie latynoskie, jaskra wywołana sterydami i współczynnik tarczki [37]. Sprzeczne wyniki przedstawiono jednak w przypadku pochodzenia etnicznego i współczynnika kubków [17].
Komplikacje
Trabektom jest bardzo bezpieczny, szczególnie w porównaniu z operacją jaskry naciętej. Ostatnie badania wykazały, że najczęstsze powikłania obejmują przekrwienie, obwodowe zrosty przednie, uszkodzenie rogówki i przejściowe skoki ciśnienia wewnątrzgałkowego. Mniej powszechne powikłania to przejściowa hipotonia trwająca krócej niż 3 miesiące, uszkodzenie tęczówki, torbielowaty obrzęk plamki i progresja zaćmy. Istnieją doniesienia o kilku rzadkich powikłaniach, w tym rozszczepie podczas cyklodializy, nieprawidłowym skierowaniu cieczy wodnistej, krwotoku naczyniówkowym i zapaleniu wnętrza gałki ocznej [18].
1. van der Merwe EL, Kidson SH (2010) Postępy w obrazowaniu naczyń krwionośnych i wodnych rąbka oka. Exp Eye Res 91:118–126 2. Polat JK, Loewen NA (2016) Połączona fakoemulsyfikacja i trabektom w leczeniu jaskry. Surv Oftalmol. https://doi.org/10.1016/j.survophthal.2016.03.012 3. Kaplowitz K, Schuman JS, Loewen NA (2014) Techniki i wyniki minimalnie inwazyjnej ablacji trabekularnej i operacji pomostowania. Br J Ophthalmol 98:579–585 4. Kaplowitz K, Loewen NA (2013) Minimalnie inwazyjna i niepenetrująca chirurgia jaskry. W: Yanoff M, S. DJ (red.) Okulistyka: Expert Consult. Elsevier, s. 1133–1146
5. Christakis PG, Tsai JC, Kalenak JW i in. (2013) Badanie Ahmed kontra Baerveldt: trzyletnie wyniki leczenia. Okulistyka 120:2232–2240 6. Kaplowitz K, Bussel II, Honkanen R i in. (2016) Przegląd i metaanaliza wyników trabekulektomii ab-interno. Br J Oftalmol. Przegląd i metaanaliza wyników trabekulektomii ab-interno 7. Kaplowitz K, Abazari A, Honkanen R, Loewen N (2014) Operacja iStent jako opcja dla jaskry łagodnej do umiarkowanej. Ekspert Rev Oftalmol 9:11–16
8. Martin KR, Burton RL (2000) Krzywa uczenia się fakoemulsyfikacji: powikłania okołooperacyjne w pierwszych 3000 przypadków doświadczonego chirurga. Oko 14 (część 2): 190–195 9. Xin C, Wang RK, Song S i in. (2016) Regulacja odpływu wody: optyczna koherentna tomografia implikuje zależny od ciśnienia ruch tkanek. Exp Eye Res. https://doi.org/10.1016/j.exer.2016.06.007 10. Johnstone M (2016) 3. Kontrola ciśnienia wewnątrzgałkowego poprzez połączoną siatkę beleczkowania i ruch kanału kolektora. W: Knepper PA, Samples JR (red.) DrDeramus Research and Clinical Advances 2016 to 2018. Kugler Publications, s. 41
11. Iordanous Y, Kent JS, Hutnik CM, Malvankar-Mehta MS (2013) Przewidywane porównanie kosztów trabektomu, iStentu i endoskopowej cyklofotokoagulacji w porównaniu z lekami na jaskrę w planie ubezpieczenia zdrowotnego Ontario. Jaskra J. Porównanie przewidywanych kosztów trabektomu, istentu i endoskopowej cyklofotokoagulacji w porównaniu z lekami na jaskrę w planie ubezpieczenia zdrowotnego Ontario 12. Minckler D, Mosaed S, Dustin L, et al. (2008) Trabectome (podejście wewnętrzne trabekulektomii): dodatkowe doświadczenie i przedłużona obserwacja. Trans Am Oftalmol Soc 106:149–59; dyskusja 159–60
13. Widder RA, Dinslage S, Rosentreter A, et al. (2014) Nowa potrójna procedura chirurgiczna w jaskrze rzekomej eksfoliacji z wykorzystaniem operacji zaćmy, trabektomu i aspiracji beleczkowej. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 252:1971–1975 14. Ting JLM, Damji KF, Stiles MC, Trabectome Study Group (2012) Ab interno trabekulektomia: wyniki złuszczania w porównaniu z jaskrą pierwotną otwartego kąta. J Cataract Refract Surg 38:315–323 15. Bussel II, Kaplowitz K, Schuman JS i in. (2015) Wyniki trabekulektomii ab interno z trabektomem według stopnia rozwarcia kąta. Br J oftalmol 99:914-919
16. Knowlton P, Bilonick R, Loewen N (2016) Przetoki rurkowe Baerveldta z operacją trabektomu w dopasowanym porównaniu z przetokami rurkowymi Baerveldta 17. Roy P, Loewen RT, Dang Y, et al. (2016) Stratyfikacja wyników operacji fako-trabektomii przy użyciu wskaźnika ciężkości jaskry 18. Kaplowitz K, Bussel II, Honkanen R, et al. (2016) Przegląd i metaanaliza wyników trabekulektomii ab-interno. Br J oftalmol 100:594-600