Autoimmunologiczne zapalenie trzustki

Autoimmunologiczne zapalenie trzustki
Inne nazwy	AIP
Specjalność	Gastroenterologia
Objawy	Bezbolesna żółtaczka, guz trzustki
typy	Typ 1 i Typ 2
Powoduje	Choroba związana z IgG4
Metoda diagnostyczna	Biopsja, obrazowanie, serologia
Diagnostyka różnicowa	Rak trzustki
Leczenie	Kortykosteroidy (pierwszego rzutu), azatiopryna , rytuksymab

Autoimmunologiczne zapalenie trzustki (AIP) jest coraz bardziej rozpoznawalnym typem przewlekłego zapalenia trzustki , które może być trudne do odróżnienia od raka trzustki , ale reaguje na leczenie kortykosteroidami , zwłaszcza prednizonem . Chociaż autoimmunologiczne zapalenie trzustki występuje dość rzadko, stanowi ważny problem kliniczny zarówno dla pacjentów, jak i ich klinicystów: choroba często objawia się guzowatą masą, której diagnostycznie nie można odróżnić od raka trzustki, choroby, która jest znacznie bardziej powszechna i bardzo niebezpieczna . Dlatego niektórzy pacjenci poddawani są operacji trzustki, która wiąże się ze znaczną śmiertelnością i chorobowością, ze strachu pacjentów i klinicystów przed niedostatecznym leczeniem nowotworu złośliwego. Jednak operacja nie jest dobrym sposobem leczenia tego schorzenia, ponieważ AIP dobrze reaguje na leczenie immunosupresyjne. Istnieją dwie kategorie AIP: Typ 1 i Typ 2, z których każda ma odrębny profil kliniczny.

AIP typu 1 jest obecnie uważany za przejaw choroby związanej z IgG4 , a osoby dotknięte chorobą były zwykle starsze i miały wysoki wskaźnik nawrotów. Zapalenie trzustki typu 1 samo w sobie jest manifestacją choroby IgG4, która może również dotyczyć dróg żółciowych w wątrobie, śliniankach, nerkach i węzłach chłonnych. Wydaje się, że AIP typu 2 wpływa tylko na trzustkę, chociaż około jedna trzecia osób z AIP typu 2 ma współistniejącą chorobę zapalną jelit. AIP występujący w związku z zaburzeniem autoimmunologicznym określa się jako „wtórny” lub „zespołowy” AIP. AIP nie wpływa na przeżycie długoterminowe.

Symptomy i objawy

Autoimmunologiczne zapalenie trzustki może powodować różnorodne objawy podmiotowe i podmiotowe, które obejmują objawy trzustki i dróg żółciowych (drogi żółciowe), a także ogólnoustrojowe skutki choroby. Dwie trzecie pacjentów zgłasza się z bezbolesną żółtaczką spowodowaną niedrożnością dróg żółciowych lub „masą” w głowie trzustki, imitującą raka. Jako taka, dokładna ocena w celu wykluczenia raka jest ważna w przypadku podejrzenia AIP.

AIP typu 1 zwykle występuje u mężczyzny w wieku 60–70 lat z bezbolesną żółtaczką. W niektórych przypadkach obrazowanie ujawnia masę w trzustce lub rozlane powiększenie trzustki. Może wystąpić zwężenie przewodu trzustkowego zwane zwężeniami. Rzadko AIP typu 1 objawia się ostrym zapaleniem trzustki . AIP typu 1 objawia się objawami choroby autoimmunologicznej (związanej z IgG4) w co najmniej połowie przypadków. Najczęstszą formą zaangażowania ogólnoustrojowego jest zapalenie dróg żółciowych, które występuje nawet w 80 procentach przypadków AIP typu 1. Dodatkowe objawy to zapalenie ślinianek ( przewlekłe stwardniające zapalenie ślinianek ) , płuc powodujące bliznowacenie ( zwłóknienie płuc ) i guzki , bliznowacenie w obrębie jamy klatki piersiowej ( zwłóknienie śródpiersia ) lub w przestrzeni anatomicznej za brzuchem ( zwłóknienie zaotrzewnowe ) i stan zapalny w nerkach ( kanalikowo-śródmiąższowe zapalenie nerek ).

AIP charakteryzuje się następującymi cechami:

1. Żółtaczka twardówki (zażółcenie oczu), żółtaczka (zażółcenie skóry), która zwykle jest bezbolesna, zwykle bez ostrych napadów zapalenia trzustki .
2. Stosunkowo łagodne objawy, takie jak minimalna utrata masy ciała lub nudności.
3. Podwyższony poziom gamma globulin w surowicy, immunoglobuliny G (IgG) lub IgG4.
4. Obecność autoprzeciwciał w surowicy, takich jak przeciwciało przeciwjądrowe (ANA), przeciwciało przeciw laktoferynie , przeciwciało przeciw anhydrazie węglanowej II i czynnik reumatoidalny (RF).
5. Tomografia komputerowa ze wzmocnieniem kontrastowym wykazuje rozlanie powiększoną (w kształcie kiełbasy) trzustkę.
6. Rozlane nieregularne zwężenie głównego przewodu trzustkowego i zwężenie przewodu żółciowego wewnątrztrzustkowego w endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej (ERCP).
7. Rzadko zwapnienie trzustki lub powstawanie torbieli.
8. Wyraźna odpowiedź na leczenie kortykosteroidami.

Histopatologia

Badanie histopatologiczne trzustki ujawnia charakterystyczny naciek limfoplazmatyczny złożony z limfocytów CD4- lub CD8 -dodatnich i komórek plazmatycznych IgG4-dodatnich oraz wykazuje zwłóknienie śródmiąższowe i zanik komórek groniastych w późniejszych stadiach. W początkowych stadiach zwykle występuje mankiet komórek limfoplazmy otaczających przewody, ale także bardziej rozproszony naciek w miąższu zrazikowym. Jednak lokalizacja i stopień infiltracji ściany kanału są zmienne. Natomiast badanie histopatologiczne pozostaje podstawową metodą różnicowania AIP od ostrego i przewlekłego zapalenia trzustki, chłoniaka i raka. Za pomocą aspiracji cienkoigłowej (FNA) diagnozę można postawić, jeśli uzyska się odpowiednią tkankę. W takich przypadkach kluczowym odkryciem jest naciek limfoplazmatyczny zrazików. Rzadko obserwowano reakcję ziarniniakową. Zaproponowano, że rozmaz cytologiczny składający się głównie z acini bogatych w przewlekłe komórki zapalne ( limfocyty , komórki plazmatyczne ), z rzadkimi komórkami nabłonka przewodowego pozbawionymi atypii, sprzyja rozpoznaniu AIP. Czułość i swoistość tych kryteriów różnicowania AIP z nowotworem nie są znane. W przypadkach ogólnoustrojowej manifestacji AIP cechy patologiczne są podobne w innych narządach.

Chociaż dokładny mechanizm wyjaśniający objawy kliniczne autoimmunologicznego zapalenia trzustki pozostaje w dużej mierze niejasny, większość specjalistów zgodzi się, że rozwój przeciwciał IgG4, rozpoznających epitiop na błonie komórek zrazikowych trzustki, jest ważnym czynnikiem w patofizjologii choroby. Postuluje się, że te przeciwciała wywołują odpowiedź immunologiczną przeciwko tym komórkom zrazikowym, powodując zapalenie i zniszczenie trzustki. Znajomość zaangażowanych autoantygenów umożliwiłaby wczesną diagnozę choroby, jej różnicowanie z diagnozą raka trzustki, a potencjalnie nawet zapobieganie, ale niestety pozostają one niejasne. Wcześniejsza publikacja sugerowała, że ​​ludzka ligaza ubikwitynowo-białkowa E3, składnik n-recognin 2 (UBR2), była ważnym antygenem, ale dalsze badania sugerowały, że to odkrycie prawdopodobnie jest artefaktem. W związku z tym lepsza diagnostyka, zrozumienie i leczenie autoimmunologicznego zapalenia trzustki czeka na identyfikację zaangażowanych autoantygenów.

Diagnoza

Kryteria

Ostatnio na XIV Kongresie Międzynarodowego Towarzystwa Pankreatologicznego opracowano Międzynarodowe Kryteria Diagnostyczne (ICDC) dla AIP. ICDC podkreśla pięć głównych cech AIP, które obejmują obrazowanie miąższu trzustki i przewodu trzustkowego, poziom IgG4 w surowicy, zajęcie innych narządów w chorobie związanej z IgG4, histologię trzustki i odpowiedź na terapię steroidową.

W 2002 roku Japońskie Towarzystwo Trzustkowe zaproponowało następujące kryteria diagnostyczne autoimmunologicznego zapalenia trzustki:

I. W badaniach obrazowych trzustki stwierdzono rozlane zwężenie głównego przewodu trzustkowego o nieregularnej ścianie (ponad 1/3 długości całej trzustki).

II. Dane laboratoryjne wskazują na nieprawidłowo podwyższone poziomy globuliny gamma i/lub IgG w surowicy lub obecność autoprzeciwciał .

III. Badanie histopatologiczne trzustki wykazuje zmiany włókniste z naciekiem z limfocytów i komórek plazmatycznych .

Do rozpoznania musi być spełnione kryterium I (obrazowanie trzustki) wraz z kryterium II (dane laboratoryjne) i/lub III (wyniki histopatologiczne).

Klinika Mayo opracowała pięć kryteriów diagnostycznych zwanych kryteriami HISORt , które oznaczają histologię, obrazowanie, serologię, zajęcie innych narządów i odpowiedź na terapię sterydową.

Cechy radiologiczne

tomografii komputerowej (CT) w AIP obejmują rozlanie powiększoną hipodensyjną trzustkę lub ogniskową masę, którą można pomylić z rakiem trzustki. Uważa się , że obwódka przypominająca kapsułkę o małej gęstości na tomografii komputerowej (prawdopodobnie odpowiadająca procesowi zapalnemu obejmującemu tkanki okołotrzustkowe) jest uważana za dodatkową cechę charakterystyczną (stąd mnemonik: kształt kiełbasy ). Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) ujawnia rozproszone zmniejszenie intensywności sygnału i opóźnione wzmocnienie podczas skanowania dynamicznego. Charakterystycznym ERCP jest odcinkowe lub rozlane nieregularne zwężenie głównego przewodu trzustkowego, któremu zwykle towarzyszy zewnętrzne zwężenie dystalnego przewodu żółciowego. Zgłaszano zmiany w pozatrzustkowym przewodzie żółciowym podobne do zmian występujących w pierwotnym stwardniającym zapaleniu dróg żółciowych (PSC).

Rola ultrasonografii endoskopowej (EUS) i aspiracji cienkoigłowej pod kontrolą EUS (EUS-FNA) w rozpoznawaniu AIP nie jest dobrze opisana, a wyniki EUS opisano tylko u niewielkiej liczby pacjentów. W jednym z badań EUS ujawnił rozlaną obrzęk i hipoechogeniczną trzustkę u 8 z 14 (57%) pacjentów, a samotnego, ogniskowego, nieregularnego guza zaobserwowano u 6 (46%) pacjentów. Podczas gdy EUS-FNA jest czuły i swoisty w diagnostyce raka trzustki, jego rola w rozpoznawaniu AIP pozostaje niejasna.

Leczenie

AIP często całkowicie ustępuje po leczeniu sterydami. Niepowodzenie w różnicowaniu AIP od nowotworu złośliwego może prowadzić do niepotrzebnej resekcji trzustki, a charakterystyczny naciek limfoplazmatyczny AIP stwierdzono nawet u 23% pacjentów poddawanych resekcji trzustki z powodu podejrzenia nowotworu złośliwego, u których ostatecznie stwierdzono łagodną chorobę. W tej podgrupie pacjentów próba leczenia sterydami mogła zapobiec procedurze Whipple'a lub całkowitej pankreatektomii z powodu łagodnej choroby, która dobrze reaguje na leczenie farmakologiczne. „Ta łagodna choroba przypomina raka trzustki zarówno klinicznie, jak i radiologicznie. Rozpoznanie autoimmunologicznego zapalenia trzustki jest trudne do postawienia. Jednak dokładna i wczesna diagnoza może zapobiec błędnemu rozpoznaniu raka i zmniejszyć liczbę niepotrzebnych resekcji trzustki”. Autoimmunologiczne zapalenie trzustki dramatycznie reaguje na kortykosteroidami .

Jeśli po leczeniu kortykosteroidami wystąpi nawrót lub leczenie kortykosteroidami nie jest tolerowane, można zastosować immunomodulatory . Wykazano, że immunomodulatory, takie jak azatiopryna i 6-merkaptopuryna, wydłużają remisję autoimmunologicznego zapalenia trzustki po leczeniu kortykosteroidami. Jeśli leczenie kortykosteroidami i immunomodulatorami jest niewystarczające, można również zastosować rytuksymab . Wykazano, że rytuksymab indukuje i podtrzymuje remisję.

Rokowanie

AIP nie wpływa na przeżycie długoterminowe.

Epidemiologia

AIP występuje stosunkowo rzadko, a ogólna częstość występowania na świecie jest mniejsza niż 1 na 100 000. Typ 1 AIP jest bardziej powszechny w Azji Wschodniej, podczas gdy typ 2 jest stosunkowo bardziej powszechny w Stanach Zjednoczonych i Europie. Częstość występowania AIP może wzrastać w Japonii. AIP typu 1 występuje trzy razy częściej u mężczyzn niż u kobiet.

Kontrowersje w nomenklaturze

Wraz ze wzrostem liczby opublikowanych przypadków AIP skoncentrowano wysiłki na zdefiniowaniu AIP jako odrębnej jednostki klinicznej i patologicznej oraz na opracowaniu ogólnie uzgodnionych kryteriów diagnostycznych i nazewnictwa. Często spotykane terminy to autoimmunologiczne lub autoimmunologiczne zapalenie trzustki, limfoplazmocytowe stwardniające zapalenie trzustki, idiopatyczne zapalenie trzustki o charakterze guzowatym, idiopatyczne zapalenie trzustki z ogniskowym nieregularnym zwężeniem głównego przewodu trzustkowego oraz niealkoholowe przewlekłe zapalenie trzustki niszczące przewód trzustkowy. Istnieje również wiele opisów przypadków, w których stosuje się terminologię opisową, taką jak zapalenie trzustki związane z zespołem Sjögrena , pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych lub nieswoiste zapalenie jelit . Niektóre z najwcześniejszych przypadków zgłaszano jako guz rzekomy lub chłoniak rzekomy trzustki .