Grupa związana z diagnozą

Grupa związana z diagnozą ( DRG ) to system klasyfikowania przypadków szpitalnych do jednej z pierwotnie 467 grup, przy czym ostatnia grupa (kodowana jako od 470 do wersji 24, 999 później) jest „niegrupowalna”. Ten system klasyfikacji został opracowany jako wspólny projekt dr Roberta B. Fettera z Yale School of Management i Johna D. Thompsona , MPH, z Yale School of Public Health . System jest również określany jako „grupy DRG”, a jego celem była identyfikacja „produktów” dostarczanych przez szpital. Jednym z przykładów „produktu” jest wycięcie wyrostka robaczkowego. System został opracowany w oczekiwaniu na przekonanie Kongresu do wykorzystania go do refundacji, w celu zastąpienia stosowanej do tej pory refundacji „opartej na kosztach”. Grupy DRG są przydzielane w ramach programu „grupującego” w oparciu o ICD (Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób), procedury, wiek, płeć, status wypisu oraz obecność powikłań lub chorób współistniejących . Grupy DRG są stosowane w Stanach Zjednoczonych od 1982 r. w celu określenia, ile Medicare płaci szpitalowi za każdy „produkt”, ponieważ pacjenci należący do każdej kategorii są klinicznie podobni i oczekuje się, że będą wykorzystywać ten sam poziom zasobów szpitalnych. Grupy DRG można dodatkowo podzielić na główne kategorie diagnostyczne (MDC). DRG są również standardową praktyką ustalania zwrotów kosztów innych zwrotów związanych z Medicare, takich jak zwroty kosztów dla świadczeniodawców domowej opieki zdrowotnej. [ potrzebne źródło ]

Zamiar

Pierwotnym celem grup związanych z diagnozą (DRG) było opracowanie systemu klasyfikacji identyfikującego „produkty”, które otrzymał pacjent. Od czasu wprowadzenia grup DRG na początku lat 80. opieki zdrowotnej ewoluowała i rozwinęła zwiększone zapotrzebowanie na system klasyfikacji pacjentów, który może służyć swojemu pierwotnemu celowi na wyższym poziomie wyrafinowania i precyzji. Aby sprostać tym zmieniającym się potrzebom, cel systemu DRG musiał się rozszerzyć.

W Stanach Zjednoczonych opracowano kilka różnych systemów DRG. Zawierają:

  • Medicare DRG (CMS-DRG i MS-DRG)
  • Udoskonalone grupy DRG (R-DRG)
  • Wszystkie grupy DRG pacjentów (AP-DRG)
  • DRG dotkliwości (S-DRG)
  • Wszyscy pacjenci, DRG skorygowane o ciężkość (APS-DRG)
  • Wszystkie grupy DRG udoskonalone dla pacjentów (APR-DRG)
  • Międzynarodowe udoskonalone grupy DRG (IR-DRG)

Inne systemy DRG zostały opracowane dla rynków takich jak Ameryka Łacińska i Azja, na przykład:

  • AVEDIAN DRG Grouper (LAT-GRC)

Statystyka

W 2003 r. 10 najpopularniejszych grup DRG odpowiadało za prawie 30% przyjęć do szpitali w stanach ostrych.

W 1991 roku w pierwszej dziesiątce grup DRG znalazły się: normalny noworodek ( poród drogą pochwową ), niewydolność serca , psychozy , cesarskie cięcie , noworodek z poważnymi problemami, dusznica bolesna , specyficzne zaburzenia naczyniowo-mózgowe, zapalenie płuc i proteza stawu biodrowego / kolano . Grupy te obejmowały prawie 30 procent wszystkich wypisów ze szpitali .

Jeśli chodzi o zróżnicowanie geograficzne, od 2011 r. opłaty szpitalne były zróżnicowane na 441 rynkach pracy.

Historia

System został stworzony na początku lat 70. XX wieku przez Roberta Barclaya Fettera i Johna D. Thompsona na Uniwersytecie Yale przy materialnym wsparciu dawnej Administracji Finansowania Opieki Zdrowotnej (HCFA), obecnie nazywanej Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS).

Grupy DRG zostały po raz pierwszy wdrożone w New Jersey , począwszy od 1980 r. z inicjatywy komisarz ds. zdrowia stanu New Jersey, Joanne Finley, wraz z niewielką liczbą szpitali podzielonych na trzy grupy zgodnie z ich pozycjami budżetowymi — nadwyżką, progiem rentowności i deficytem — przed nałożeniem płatności DRG . Eksperyment w New Jersey trwał trzy lata, a każdego roku do liczby instytucji dodawane były kolejne kadry szpitali, aż wszystkie szpitale w New Jersey miały do ​​czynienia z tym przyszłym systemem płatności .

DRG zostały zaprojektowane jako jednorodne jednostki działalności szpitalnej, do których można było przypisać wiążące ceny. Głównym tematem propagowania DRG było to, że ten system refundacji, ograniczając szpitale, zobowiązałby ich administratorów do zmiany zachowania lekarzy i chirurgów wchodzących w skład ich personelu medycznego. Szpitale zostały zmuszone do opuszczenia „prawie pozbawionego ryzyka świata zwrotu kosztów” i poniesienia niepewnych konsekwencji finansowych związanych ze świadczeniem opieki zdrowotnej. Grupy DRG zostały zaprojektowane w celu dostarczania informacji o schematach postępowania, które administratorzy mogliby wykorzystać do wpływania na zachowanie poszczególnych lekarzy.

DRG miały opisywać wszystkie typy pacjentów w ostrych warunkach szpitalnych. Grupy DRG obejmowały pacjentów w podeszłym wieku, a także populacje noworodków, dzieci i dorosłych.

Perspektywiczny system płatności realizowany jako DRG miał na celu ograniczenie udziału przychodów szpitali pochodzących z budżetu programu Medicare. W 1982 roku Kongres Stanów Zjednoczonych uchwalił ustawę Tax Equity and Fiscal Responsibility Act zawierającą przepisy dotyczące reformy płatności Medicare, aw 1983 roku przyjęto poprawkę dotyczącą stosowania grup DRG w Medicare, przy czym HCFA (obecnie CMS) zachowała definicje.

W 1987 roku stan Nowy Jork uchwalił ustawę ustanawiającą płatności oparte na grupach DRG dla wszystkich pacjentów nieobjętych programem Medicare. Ustawodawstwo to wymagało, aby Departament Zdrowia Stanu Nowy Jork (NYS DOH) ocenił przydatność grup DRG Medicare w populacji nieobjętej Medicare. Ocena ta wykazała, że ​​grupy DRG Medicare nie były odpowiednie dla populacji nieobjętej Medicare. Na podstawie tej oceny DOH stanu Nowy Jork zawarł umowę z firmą 3M w celu zbadania i opracowania wszystkich niezbędnych modyfikacji DRG. Modyfikacje zaowocowały początkowym APDRG, który różnił się od Medicare DRG tym, że zapewniał wsparcie dla przeszczepów, opieki położniczej wysokiego ryzyka, zaburzeń odżywiania i pediatrii wraz ze wsparciem dla innych populacji. Jednym z wyzwań w pracy z gruperami APDRG jest to, że nie ma zestawu wspólnych danych/formuł, które byłyby wspólne dla wszystkich stanów, tak jak ma to miejsce w przypadku CMS. Każde państwo przechowuje własne informacje. [ potrzebne źródło ]

Historia, konstrukcja i zasady klasyfikacji systemu DRG, a także jego zastosowanie do danych wypisowych pacjentów i procedur aktualizacji są przedstawione w Podręczniku definicji DRG CMS (znanym również jako Podręcznik definicji DRG Medicare i Podręcznik grupowania ). Nowa wersja pojawia się zazwyczaj co roku w październiku. Wersja 20.0 pojawiła się w 2002 roku. [ potrzebne źródło ]

W 2007 roku autor Rick Mayes opisał DRG jako:

…najbardziej wpływowa powojenna innowacja w finansowaniu opieki medycznej: prospektywny system płatności Medicare (PPS). Nieubłaganie rosnąca inflacja medyczna i głębokie pogorszenie sytuacji gospodarczej zmusiły decydentów pod koniec lat 70. do przeprowadzenia radykalnej reformy Medicare, aby uchronić program przed niewypłacalnością. Kongres i administracja Reagana w końcu zwróciły się ku jedynemu alternatywnemu systemowi refundacji, który analitycy i naukowcy studiowali więcej niż jakikolwiek inny, a nawet przetestowali z widocznym sukcesem w New Jersey: prospektywne płatności z grupami związanymi z diagnozą (DRG). Zamiast po prostu zwracać szpitalom wszelkie koszty, jakie poniosły za leczenie pacjentów Medicare, nowy model płacił szpitalom z góry ustaloną, ustaloną stawkę na podstawie diagnozy pacjenta. Najbardziej znacząca zmiana w polityce zdrowotnej od czasu przejścia Medicare i Medicaid w 1965 roku przeszła praktycznie niezauważona przez ogół społeczeństwa. Niemniej jednak zmiana była niczym innym jak rewolucją. Po raz pierwszy rząd federalny zyskał przewagę w stosunkach finansowych z przemysłem szpitalnym. Nowy perspektywiczny system płatności Medicare z grupami DRG spowodował zmianę równowagi władzy politycznej i ekonomicznej między dostawcami opieki medycznej (szpitalami i lekarzami) a tymi, którzy za nią płacili – władza, którą dostawcy z powodzeniem gromadzili przez ponad pół wieku.

Wykorzystanie w stanach Stanów Zjednoczonych

Grupy DRG zostały pierwotnie opracowane w New Jersey przed federalnym przyjęciem Medicare w 1983 r. Po przyjęciu federalnym system został przyjęty przez stany, w tym w systemach płatności Medicaid, przy czym dwadzieścia stanów korzystało z niektórych systemów opartych na grupach DRG w 1991 r .; jednak te systemy mogą mieć swoje własne unikalne korekty.

W 1992 roku stan New Jersey zniósł system płatności DRG po kontrowersjach politycznych.

Przykładowe obliczenie

Hipotetyczny pacjent w Generic Hospital w San Francisco, Kalifornia, DRG 482, PROCEDURY BIODROWE I UDOWE Z WYJĄTKIEM DUŻEGO STAWU BEZ CC/MCC (2001)
Opis Wartość
Średnia długość pobytu 3.8
Duży wskaźnik związany z pracą w miastach 2809,18 $
Duże miejskie niezwiązane z pracą 1141,85 $
Indeks płac 1.4193
Standardowa stawka federalna: robocizna * indeks płac + stawka pozarobotnicza 5128,92 USD
Współczynnik wagi względnej DRG (RW). 1.8128
Płatność ważona: standardowa stawka federalna * DRG RW 9297,71 $
Nieproporcjonalna płatność za akcje (DSH) 0,1413
Pośrednia edukacja medyczna (IME) 0,0744
Całkowity zwrot kosztów odstających $0
Całkowita płatność operacyjna: płatność ważona * (1 + IME + DSH) 11 303,23 USD

zmiany DRG

Nazwa Wersja Data rozpoczęcia Notatki
MS-DRG 25 1 października 2007 r Zmieniono kolejność numerów grup, tak że na przykład „Niepodlegający grupowaniu” nie wynosi już 470, ale teraz wynosi 999. [ Potrzebne źródło ] Aby to rozróżnić, nowo zmienione grupy DRG są teraz znane jako MS-DRG. [ potrzebne źródło ]

Przed wprowadzeniem wersji 25 wiele klasyfikacji CMS DRG zostało „sparowanych”, aby odzwierciedlić obecność powikłań lub chorób współistniejących (CC). Znaczącym udoskonaleniem wersji 25 było zastąpienie tego parowania, w wielu przypadkach, trójdzielnym projektem, który stworzył wielopoziomowy system braku CC, obecności CC i wyższego poziomu obecności głównych CC. W wyniku tej zmiany, historyczna lista rozpoznań kwalifikujących się do wpisania na listę CC została zasadniczo przedefiniowana i zastąpiona nową standardową listą CC oraz nową listą Major CC. [ potrzebne źródło ]

Kolejnym udoskonaleniem planowania było nie numerowanie grup DRG w ścisłej kolejności numerycznej w porównaniu z poprzednimi wersjami. W przeszłości nowo utworzone klasyfikacje DRG były dodawane na końcu listy. W wersji 25 istnieją luki w systemie numeracji, które pozwolą na modyfikacje w miarę upływu czasu, a także pozwolą na bliższe umiejscowienie nowych MS-DRG w tym samym systemie ciała w sekwencji numerycznej. [ potrzebne źródło ]

MS-DRG 26 1 października 2008 r Jedna główna zmiana: wdrożenie warunków nabytych w szpitalu (HAC). Niektóre stany nie są już uważane za powikłania, jeśli nie były obecne przy przyjęciu (POA), co spowoduje zmniejszenie zwrotu kosztów z Medicare za stany najwyraźniej spowodowane przez szpital. [ potrzebne źródło ]
MS-DRG 27 1 października 2009 r Zachodzące zmiany dotyczą głównie wirusa grypy A podtypu H1N1 . [ potrzebne źródło ]
MS-DRG 31 1. października 2013
MS-DRG 32 1 października 2014 r
MS-DRG 33 1 października 2015 r Konwersja z ICD-9-CM na ICD-10-CM.
MS-DRG 34 1 października 2016 r Rozwiązanie problemów z replikacją ICD-10 wprowadzonych w Grouper 33. Od marca 2017 r. NTIS.gov nie zawiera już oprogramowania MS-DRG, a Grouper 34 można teraz pobrać bezpośrednio z CMS. Wersja 34 została dwukrotnie poprawiona w celu rozwiązania problemów z replikacją, dzięki czemu ostateczna wersja na rok podatkowy 2017 to wersja 34 R3.
MS-DRG 35 1 października 2017 r MS-DRG od 984 do 986 usunięto i przypisano ponownie do 987 do 989. Kody diagnostyczne odnoszące się do połykania kropli do oczu zostały przeniesione z grup DRG 124-125 (Inne zaburzenia oka) do 917-918 (Zatrucia i toksyczne działanie leków). Rozwiązano problem Grouper 34 dotyczący siódmego znaku kodów diagnostycznych protez/implantów w serii T85.8, wskazującego na „pierwsze spotkanie”, „kolejne spotkanie” i „kontynuację”. Liczne inne zmiany.”.

Międzynarodowy

Grupy DRG i podobne systemy rozszerzyły się na skalę międzynarodową; na przykład w Europie niektóre kraje zaimportowały system z USA lub Australii, aw innych przypadkach zostały opracowane niezależnie. W Anglii istnieje podobny zestaw kodów o nazwie Health Resource Groups. Od 2018 r. Kraje azjatyckie, takie jak Korea Południowa, Japonia i Tajlandia, w ograniczonym stopniu przyjmują grupy DRG. Kraje Ameryki Łacińskiej stosują system DRG dostosowany do regionalnych klasyfikacji i nomenklatur medycznych. Ten system DRG nazywa się AVEDIAN DRG GROUPER (LAT-GRC).

Zobacz też

Linki zewnętrzne

Pobrano z „ https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Diagnosis-related_group&oldid=1137329362 ”