Kod diagnostyczny

W opiece zdrowotnej kody diagnostyczne są wykorzystywane jako narzędzie do grupowania i identyfikowania chorób , zaburzeń, objawów , zatruć, działań niepożądanych leków i chemikaliów, urazów i innych przyczyn kontaktu z pacjentem. Kodowanie diagnostyczne to tłumaczenie pisemnych opisów chorób, schorzeń i urazów na kody z określonej klasyfikacji. W klasyfikacji medycznej kody diagnostyczne są używane jako część procesu kodowania klinicznego obok kodów interwencji . Zarówno kody diagnozy, jak i interwencji są przypisywane przez pracownika służby zdrowia przeszkolonego w zakresie klasyfikacji medycznej, takiego jak koder kliniczny lub kierownik ds. informacji zdrowotnych.

Na całym świecie z różnym powodzeniem wdrożono kilka systemów klasyfikacji diagnoz. Różne klasyfikacje koncentrują się na konkretnym typie kontaktu z pacjentem, takim jak nagły wypadek, szpital, ambulatorium, zdrowie psychiczne, a także opieka chirurgiczna. Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD) jest jednym z najczęściej stosowanych systemów klasyfikacji do kodowania diagnozy, ponieważ umożliwia porównywanie i wykorzystywanie danych dotyczących śmiertelności i zachorowalności .

Wraz ze wzrostem wiedzy na temat zdrowia i postępu medycyny, kody diagnostyczne są generalnie poprawiane i aktualizowane, aby odpowiadały najbardziej aktualnemu zasobowi wiedzy w dziedzinie zdrowia. Kodeksy mogą być dość często aktualizowane w miarę zdobywania nowej wiedzy. DSM (patrz poniżej) zmienia część swojego kodowania, aby odpowiadało kodom w ICD. Na przykład w 2005 roku DSM zmienił kody diagnostyczne zaburzeń rytmu okołodobowego snu z grupy 307 na grupę 327; nowe kody odzwierciedlają przeniesienie tych zaburzeń z sekcji Zaburzenia psychiczne do sekcji Neurologia w ICD

Systemy kodowania diagnostycznego

Na całym świecie wdrożono wiele systemów kodowania diagnostycznego w celu kodowania pobytu pacjentów w typowym środowisku medycznym, takim jak szpital. Poniższa tabela zawiera podstawową listę systemów kodowania używanych od około 2010 r.: ^{[ wymaga aktualizacji? ]}

System klasyfikacji	Szczegół
ICD-9-CM	Tylko tomy 1 i 2. Tom 3 zawiera kody procedur
ICD-10	Międzynarodowy standard od około 1998 roku
ICPC-2	Obejmuje również przyczyny spotkania (RFE), kody procedur i proces opieki
Międzynarodowa Klasyfikacja Zaburzeń Snu
NANDA
Diagnostyczny i statystyczny podręcznik zaburzeń psychicznych	Przede wszystkim zaburzenia psychiczne
Internetowe dziedziczenie mendlowskie u człowieka	Choroby genetyczne
Przeczytaj kod	Używany w całej dokumentacji komputerowej General Practice w Wielkiej Brytanii
Usystematyzowane Nazewnictwo Medyczne (SNOMED)	Oś D

Finansowe aspekty kodowania diagnostycznego

Kody diagnostyczne są zwykle używane jako reprezentacja przyjętych epizodów w placówkach opieki zdrowotnej. Diagnoza główna, diagnozy dodatkowe wraz z kodami interwencji zasadniczo przedstawiają przyjęcie pacjenta do szpitala.

Kody diagnoz podlegają rozważaniom etycznym, ponieważ przyczyniają się do całkowitej zakodowanej dokumentacji medycznej w obszarach usług zdrowotnych, takich jak szpital. Szpitale, które działają w oparciu o systemy finansowania opartego na działaniach i grup związanych z diagnozami, często podlegają podejmowaniu decyzji na najwyższym poziomie, które mogą mieć wpływ na wynik finansowania. Warto przyjrzeć się zakresowi kodów diagnoz pod kątem ich zastosowania w finansach. Kody diagnoz, w szczególności Diagnozy Głównej i Diagnozy Dodatkowej, mogą znacząco wpłynąć na łączne finansowanie, jakie szpital może otrzymać za każdego przyjętego pacjenta.

Z etycznego punktu widzenia podkreśla to fakt, że na przypisanie kodu diagnozy może mieć wpływ decyzja o maksymalizacji zwrotu kosztów. Na przykład, patrząc na model finansowania oparty na działaniach stosowany w systemie szpitali publicznych w Victorii, cała zakodowana dokumentacja medyczna jest odpowiedzialna za jej odzwierciedlenie w finansowaniu. Decyzje te mają również wpływ na dokumentację kliniczną sporządzaną przez lekarzy, ponieważ zalecenia Służby Informacji o Zdrowiu mogą bezpośrednio wpływać na sposób, w jaki klinicysta może dokumentować stan pacjenta. Różnica między kodami przypisanymi dla splątania i majaczenia może zmienić przypisanie szpitalnej grupy DRG, ponieważ majaczenie jest uważane za kod wyższego poziomu niż splątanie w hierarchii kodowania ICD-10 pod względem ciężkości. Osoba odpowiedzialna za kodowanie kliniczne lub kierownik ds. informacji zdrowotnych może czuć się zobowiązana do maksymalizacji finansowania ponad wymóg etyczny, aby być uczciwym w zakresie kodowania diagnostycznego; podkreśla to etyczny punkt widzenia kodów diagnoz, ponieważ powinny one odzwierciedlać przyjęcie pacjenta.

Czynniki wpływające na dokładność kodowania diagnostycznego

Dokładność jest głównym elementem kodów diagnostycznych. Dokładne przyporządkowanie kodów diagnoz w kodowaniu klinicznym jest niezbędne do efektywnego zobrazowania pobytu pacjenta w typowym obszarze służby zdrowia. Na ogólną dokładność kodowania może wpływać wiele czynników, w tym czytelność dokumentacji medycznej, dokumentacja lekarza, doświadczenie kodera klinicznego, podejmowanie decyzji finansowych, błędne kodowanie, a także ograniczenia systemu klasyfikacji.

Czytelność dokumentacji medycznej

Czytelność dokumentacji medycznej jest czynnikiem wpływającym na dokładność kodowania diagnostycznego. Przypisany pełnomocnik, który wydobywa informacje z dokumentacji medycznej, zależy od jakości dokumentacji medycznej. Czynnikami wpływającymi na jakość dokumentacji medycznej są: dokumentacja lekarska, czytelność pisma, kompilacja formularzy, powielanie i niedokładność danych pacjenta. Na przykład, jeśli koder kliniczny lub kierownik ds. informacji zdrowotnych wydobywał dane z dokumentacji medycznej, w której główne diagnozy były niejasne z powodu nieczytelnego pisma, pracownik służby zdrowia musiałby skontaktować się z lekarzem odpowiedzialnym za dokumentowanie diagnoz w celu prawidłowego przypisania kod. W Australii czytelność dokumentacji została zachowana w wystarczającym stopniu dzięki wdrożeniu bardzo szczegółowych standardów i wytycznych, które mają na celu poprawę czytelności dokumentacji medycznej. W szczególności standard papierowej dokumentacji medycznej „AS 2828” stworzony przez Standards Australia koncentruje się na kilku kluczowych obszarach, które mają kluczowe znaczenie dla utrzymania czytelnej papierowej dokumentacji medycznej.

Poniższe kryteria powinny być stosowane jako wytyczne podczas tworzenia dokumentacji medycznej specyficznej dla pomocy w zapewnieniu jasnej dokumentacji do kodowania diagnostycznego. W szczególności czytelność dokumentacji medycznej zależy od:

Trwałość: jeśli dokumentacja medyczna nie była trwała, kodowanie na podstawie tej dokumentacji nie byłoby wykonalne.
Gotowa identyfikacja: koder musi być w stanie zidentyfikować dokładnie kodowany rekord, aby skutecznie wyodrębnić kody diagnostyczne.
Powtarzalne: Kodujący musiałby upewnić się, że zapis jest odtwarzalny, ponieważ można wykonać kopie, aby pomóc w skutecznym kodowaniu.

Doświadczenie kodera klinicznego

Doświadczenie pracownika służby zdrowia w kodowaniu dokumentacji medycznej jest istotną zmienną, którą należy wziąć pod uwagę przy analizie dokładności kodowania. Zasadniczo koder z wieloletnim doświadczeniem jest w stanie wydobyć wszystkie istotne informacje z dokumentacji medycznej, niezależnie od tego, czy jest ona papierowa, zeskanowana czy częściowo elektroniczna. Kody diagnoz wybrane z ekstrakcji są generalnie kompilowane i sekwencjonowane w celu reprezentowania przyjęcia. Doświadczony koder może błędnie przypisać kody z powodu braku zastosowania odpowiednich standardów systemów klasyfikacji. Przykładem podkreślającym kliniczne doświadczenie w kodowaniu może być standard zawarty w australijskich standardach kodowania 0010 Ogólne wytyczne dotyczące abstrakcji . Te wytyczne wskazują, że koder musi szukać dalszych szczegółów w rekordzie, aby poprawnie przypisać prawidłowy kod diagnozy. Niedoświadczony koder może po prostu użyć opisu z podsumowania wypisu, takiego jak zawał , i może nie użyć prawidłowych szczegółów, które można znaleźć w szczegółach dokumentacji medycznej. Wiąże się to bezpośrednio z dokładnością kodów diagnozy, ponieważ doświadczenie kodera pracownika służby zdrowia jest znaczące pod względem dokładności i wkładu w finanse.

Słabości w kodowaniu diagnostycznym

Ogólnie rzecz biorąc, kodowanie to koncepcja modelowania rzeczywistości przy mniejszym wysiłku, ale z fizycznym kopiowaniem.

Skutkiem kodowania jest zatem ograniczenie zakresu reprezentacji do możliwie najszerszego zobrazowania wybraną technologią modelowania. Nigdy nie będzie ucieczki, ale wybranie więcej niż jednego modelu, aby służyć więcej niż jednemu celowi. Doprowadziło to do powstania różnych pochodnych kodów, z których wszystkie wykorzystywały jeden podstawowy kod referencyjny do zamawiania, jak np . z kodowaniem ICD-10. Jednak równoczesne przedstawienie kilku modeli na jednym obrazie pozostaje w zasadzie niemożliwe.
Skupienie kodu na jednym celu sprawia, że inne cele są niezaspokojone. Należy to wziąć pod uwagę, reklamując jakąkolwiek koncepcję kodowania. Funkcjonalność kodowania jest generalnie związana z celem. Wzajemne odsyłacze muszą podlegać ewolucyjnemu rozwojowi, ponieważ struktury kodu podlegają częstym zmianom.
Jednoznaczne kodowanie wymaga ścisłego ograniczenia do hierarchicznych struktur drzewiastych, które mogą być wzmocnione wieloma łączami, ale bez równoległych rozgałęzień dla współczesnego kodowania przy jednoczesnym zachowaniu bijektywności.
Przestrzenne przedstawienia n-wymiarowych przestrzeni kodowych jako drzew schematów kodowania na płaskich ekranach mogą zwiększać wyobraźnię, ale nadal pozostawiają wymiarowość obrazu ograniczoną do zrozumiałości szkicowania, głównie jako obiektu 3D na ekranie 2D. Obracanie takiego obrazu nie rozwiązuje problemu zrozumiałości.
Projekcje przestrzeni kodowych jako spłaszczone wykresy mogą ułatwić przedstawienie kodu, ale ogólnie zmniejszają zawarte informacje wraz ze spłaszczeniem. W przypadku wielu kodów nie ma wyjaśnienia przejścia z jednego systemu kodów do drugiego. Prowadzi to do wyspecjalizowanego użycia i ograniczeń w komunikacji między kodami. Ucieczką są struktury referencyjne kodu (jak np . , nieistniejące w SNOMED3).
Hierarchiczne uporządkowanie więcej niż jednego systemu kodów może być postrzegane jako właściwe, ponieważ ludzkie ciało jest zasadniczo niezmienne w stosunku do kodowania. Ale zależność implikowana przez takie hierarchie zmniejsza wzajemne odniesienia między poziomami kodu aż do nieczytelności. Ucieczką są hipermapy, które wykraczają poza widoki planarne (jak np. w SNOMED3) i ich odniesienia do innych kodów (jak np. , ale nieistniejące w SNOMED3).
Cel dokumentowania będzie postrzegany jako istotny właśnie dla walidacji systemu kodów pod względem poprawności. Jednak ten cel jest podporządkowany czasowo generowaniu odpowiednich informacji. Dlatego jakiś system kodów powinien wspierać proces diagnozy medycznej i wszelkiego rodzaju leczenia. Escape jest ze specjalistycznym kodowaniem procesów pracy nad diagnozą, jak i pracy z leczeniem (jak np . nie jest przeznaczone dla SNOMED3).
Zrozumiałość wyników kodowania jest osiągana dzięki semantycznym zasadom projektowania i ontologiom wspierającym nawigację w kodach. Jednym z głównych aspektów, pomimo niejasności języka, jest bijektywność kodowania. Escape polega na wyjaśnieniu struktury kodu, aby uniknąć błędnej interpretacji i różnych kodów dla tego samego warunku (jak np . , ale w ogóle nie obsługiwany przez SNOMED3).

Zobacz też