Mieszana choroba tkanki łącznej

Mieszana choroba tkanki łącznej
Inne nazwy Zespół Sharpa
Specjalność Immunologia , reumatologia  Edit this on Wikidata
Diagnostyka różnicowa CPT2 .

Mieszana choroba tkanki łącznej , powszechnie określana skrótem MCTD , jest chorobą autoimmunologiczną charakteryzującą się obecnością podwyższonego poziomu we krwi specyficznego autoprzeciwciała, obecnie nazywanego rybonukleoproteiną anty-U1 (RNP), wraz z mieszanką objawów tocznia rumieniowatego układowego (SLE), twardzina skóry i zapalenie wielomięśniowe . Ideą choroby „mieszanej” jest to, że to specyficzne autoprzeciwciało jest również obecne w innych chorobach autoimmunologicznych, takich jak toczeń rumieniowaty układowy, zapalenie wielomięśniowe, twardzina skóry itp. MCTD została scharakteryzowana jako indywidualna choroba w 1972 r. przez Sharpa i wsp., a termin został wprowadzony przez Leroya w 1980 roku.

Czasami mówi się , że jest to to samo , co niezróżnicowana choroba tkanki łącznej , ale inni eksperci wyraźnie odrzucają ten pomysł , ponieważ niezróżnicowana choroba tkanki łącznej niekoniecznie jest związana z przeciwciałami w surowicy skierowanymi przeciwko U1- RNP , a MCTD jest związany z bardziej jasno zdefiniowanym zestawem znaków/symptomów.

Symptomy i objawy

MCTD łączy w sobie cechy twardziny skóry , zapalenia wielomięśniowego , tocznia rumieniowatego układowego i reumatoidalnego zapalenia stawów (niektóre źródła dodają zapalenie mięśni , zapalenie skórno-mięśniowe i zapalenie mięśni w ciele wtrętowym ) i dlatego jest uważany za zespół nakładania się .

Początkowe objawy kliniczne MCTD są zwykle niespecyficzne. Mogą obejmować ogólne złe samopoczucie, bóle stawów, bóle mięśni i gorączkę. Specyficznymi objawami wskazującymi na podejrzenie tej choroby jest obecność dodatnich przeciwciał przeciwjądrowych (ANA), szczególnie anty-RNP, związanych z objawem Raynauda . MCTD może dotyczyć prawie każdego narządu. Zjawisko Raynauda jest najczęstszym objawem obserwowanym u pacjentów, a bóle stawów i obrzęk rąk są odpowiednio drugim i trzecim najczęściej występującym objawem. U pacjentów, którzy spełniają wszystkie kryteria MCTD, zapalenie stawów jest najczęstszym objawem zespołu Raynauda, ​​obrzękiem rąk, leukopenią/limfopenią i zgagą w kolejności malejącej. Populacyjne badanie epidemiologiczne z 2016 r. wykazało, że średni czas od pierwszych objawów choroby do spełnienia wszystkich kryteriów rozpoznania to 3,6 roku.

Manifestacje obejmują:

  • Skóra : objaw Raynauda jest powszechny i ​​prawie zawsze występuje na początku przebiegu choroby. Nieobecność stawia diagnozę pod znakiem zapytania. Zmiany w naczyniach włosowatych są podobne do zmian w twardzinie skóry. Można zaobserwować inne zmiany skórne podobne do typów obserwowanych w LES i twardzinie skóry. [ potrzebne źródło ]
  • Artretyzm : Opuchnięte palce i sporadycznie rozlany obrzęk to charakterystyczne objawy. Zapalenie stawów jest zwykle częstsze i cięższe niż obserwowane w SLE. Około 60% z nich ma oczywiste zapalenie stawów, z deformacjami podobnymi do obserwowanych w reumatoidalnym zapaleniu stawów. [ potrzebne źródło ]  
  • Zapalenie mięśni : Bóle mięśni – bóle i bóle mięśni – są powszechne, ale u większości pacjentów nie obserwuje się osłabienia mięśni, zmian elektromiograficznych i podwyższenia aktywności enzymów mięśniowych, jak w czystym zapaleniu wielomięśniowym. [ potrzebne źródło ]
  • Choroby serca : zapalenie osierdzia jest najczęstszym objawem sercowym, obserwowanym u 10–30% pacjentów. Można również zaobserwować zajęcie mięśnia sercowego, zwykle wtórne do nadciśnienia płucnego, jak również anomalie przewodzenia.
  • Zajęcie płuc : obserwuje się u 75% pacjentów. Może objawiać się wysiękiem opłucnowym , nadciśnieniem płucnym , śródmiąższową chorobą płuc , chorobą zakrzepowo-zatorową i innymi. [ potrzebne źródło ]
  • Choroby nerek : Brak ciężkiej choroby nerek jest markerem MCTD. W niektórych przypadkach można zaobserwować nefropatię błoniastą. [ potrzebne źródło ]
  • Choroby żołądkowo-jelitowe : Najczęstszą zmianą jest zmiana motoryki przełyku, taka jak obserwowana w twardzinie skóry.
  • Zajęcie ośrodkowego układu nerwowego (OUN): Oryginalny opis tej choroby podkreślał brak zmian w OUN; jednakże u pacjentów z MCTD obserwowano neuropatie nerwu trójdzielnego (nerw czaszkowy V), niedosłuch czuciowo-nerwowy i bóle głowy. [ potrzebne źródło ]
  • Anomalie hematologiczne : Powszechna jest obecność łagodnej niedokrwistości i hipergammaglobulinemii, można również zaobserwować inne anomalie hematologiczne, takie jak obserwowane w SLE. [ potrzebne źródło ]
  • Zmiany wartości laboratoryjnych : Czynnik reumatoidalny jest dodatni u 50–70% pacjentów, a przeciwciała przeciw białku cytrulinowemu wykrywane są u 50% pacjentów. Powszechnym odkryciem serologicznym u pacjentów z MCTD jest obecność przeciwciał przeciwjądrowych o swoistości anty-nRNP , zwłaszcza przeciwciał przeciwko białku 68 kD. [ potrzebne źródło ]

Genetyka

Wkład genetyki w rozwój MCTD jest nieznany. Wiadomo, że członkowie rodziny rozwijają MCTD, co sugeruje, że genetyka może odgrywać rolę w MCTD, jednak większość przypadków występuje indywidualnie. Ponieważ MCTD może występować wraz ze współistniejącymi chorobami tkanki łącznej, musi istnieć powiązanie genetyczne, jednak nie zostało to jeszcze odkryte. Metylacja DNA może wpływać na nieznane jeszcze ryzyko genetyczne tej choroby, ponieważ pacjenci z MCTD mają obniżony poziom metylacji DNA w przeciwieństwie do swoich zdrowych odpowiedników. [ potrzebne źródło ]

Patofizjologia

MCTD jest chorobą autoimmunologiczną. Przeciwciała anty-RNP rozwijają się przeciwko RNP, gdy RNP znajduje się poza jądrem. RNP jest chroniony immunologicznie ze względu na swoje położenie, jednak jeśli komórka umiera, a RNP nie jest już zawarty w jądrze, a zatem nie jest chroniony, układ odpornościowy może odpowiedzieć, tworząc przeciwciała w wyniku mimikry komórkowej. Ryzyko rozwoju MCTD może wzrosnąć, jeśli organizm miał w przeszłości kontakt z cząsteczkami lub wirusami o strukturze podobnej do RNP.

Obecnie nie są znane żadne czynniki środowiskowe ani wyzwalacze przyczyniające się do MCTD. [ potrzebne źródło ] To było związane z HLA-DR4 .

Diagnoza

Wyróżniające cechy laboratoryjne to dodatnie, nakrapiane przeciwciało przeciwjądrowe i przeciwciało anty- U1-RNP .

Po oryginalnym opisie MCTD przez Sharpa z 1972 r. Pojawiły się pewne kontrowersje co do tego, czy MCTD jest odrębną chorobą tkanki łącznej; jednak po czterech dekadach i ponad 2000 publikacjach wydaje się, że panuje zgoda co do tego, że MCTD należy uważać za odrębną jednostkę kliniczną i dlatego jest uważana za taką przez większość reumatologów, chociaż istnieje podgrupa pacjentów, która może ewoluować w ich przebiegu choroby w kierunku innej choroby tkanki łącznej.

Chociaż MCTD może dotyczyć prawie każdego narządu, istnieją różne objawy kliniczne, które zwiększają prawdopodobieństwo podejrzenia, że ​​choroba jest MCTD w porównaniu z innymi chorobami tkanki łącznej:

  1. objaw Raynauda .
  2. Obrzęk rąk i opuchnięte palce .
  3. Zapalenie stawów cięższe niż SLE.
  4. Nadciśnienie płucne (nie musi być zwłóknieniem płuc) odróżnia MCTD od SLE i twardziny skóry.
  5. Przeciwciała anty-RNP w podwyższonym stężeniu, zwłaszcza przeciwciała przeciwko białku 68 kD.
  6. Brak ciężkiej choroby nerek lub OUN .

Opisano kilka kryteriów standaryzujących diagnozę choroby, z których jednymi z najczęściej stosowanych są Alarcón-Segovia, chociaż nie ma powszechnie akceptowanych kryteriów. Ze względu na szeroki zakres objawów przedmiotowych i podmiotowych nie ma zgody co do optymalnych kryteriów rozpoznania. Nawet przy niskim mianie przeciwciał anty-RNP pacjent może wykazywać objawy MTD. Możliwa jest również sytuacja odwrotna: pacjent z wysokim mianem przeciwciał anty-RNP może nie wykazywać żadnych objawów. Ogólnie kryteria wymagają obecności wysokich mian przeciwciał anty-RNP, obecności niektórych charakterystycznych objawów choroby – zespołu Raynauda lub opuchniętych dłoni/palców – oraz obecności niektórych objawów klinicznych co najmniej dwóch innych chorób tkanki łącznej – SLE , twardzina skóry, zapalenie wielomięśniowe. [ potrzebne źródło ] .

A. Kryteria serologiczne :

Dodatni anty-RNP przy mianie > 1:1600 przez hemaglutynację
B. Kryteria kliniczne

1. Obrzęk rąk

2. Zapalenie błony maziowej

3. Zapalenie mięśni

4. Objaw Raynauda

5. Akroskleroza
MCTD występuje z :

Kryterium A wraz z 3 lub więcej kryteriami klinicznymi

–jednym z nich musi być zapalenie błony maziowej lub zapalenie mięśni–

Często minie kilka lat, zanim pojawią się wystarczające oznaki i objawy, aby postawić diagnozę MCTD, w porównaniu z bardziej sekwencyjnymi objawami klinicznymi SLE, twardziny skóry i zapalenia wielomięśniowego, tak często w początkowych fazach diagnoza najbardziej odpowiednia dla pacjentów jest „niezróżnicowana”. choroba tkanki łącznej”.

Jeśli pacjent ma obrzęk dłoni i/lub palców w połączeniu z podwyższonym mianem przeciwciał przeciwjądrowych, podwyższone miano przeciwciał anty-U1 RNP jest dobrym wskaźnikiem progresji do MCTD. Obecność tego swoistego przeciwciała jest warunkiem sine qua non rozpoznania MCTD, chociaż jego izolowana obecność nie gwarantuje, że pacjent ma MCTD lub że się rozwinie. Jeśli dominującymi autoprzeciwciałami są antyDNAn, Sm, Scl70 lub Ro, prawdopodobnie u pacjenta rozwinie się inna choroba tkanki łącznej, inna niż MCTD. Objawy kliniczne MCTD wydają się silniej skorelowane z przeciwciałami przeciwko białku A' i 68 kD kompleksu U1 RNP. Typowy fenotyp MCTD również wydaje się być częściowo uwarunkowany genetycznie, ponieważ pacjenci z MCTD są powiązani z HLA-DR4 lub HLA-DR2, podczas gdy osoby z SLE są związane z HLA-DR3, a osoby z twardziną są związane z HLA-DR5.

SLE, twardzina skóry iw MCTD mają przeciwciała przeciwko anty-U1-snRNP w różnych procentach. Te przeciwciała występują u większości pacjentów z MCTD, ale są widoczne tylko u 30–35% pacjentów z SLE i 2–14% pacjentów z twardziną, dlatego mogą pomóc w różnicowaniu MCTD z innymi zaburzeniami tkanki łącznej. Istnieją różne haplotypy SNRNP70, które ze względu na różnice u pacjentów z MCTD w porównaniu z pacjentami z SLE lub twardziną skóry pomagają uzasadnić twierdzenie, że MCTD jest odrębną chorobą. Haplotyp TG-CT-G występuje częściej u pacjentów z MCTD, podczas gdy haplotyp TGCG jest częściej obserwowany w twardzinie skóry i SLE.

Diagnostyka różnicowa obejmuje CPT2 .

Leczenie

Chociaż MCTD został pierwotnie opisany jako choroba dobrze reagująca na leczenie kortykosteroidami, leczenie tej choroby opiera się na specyficznych objawach i powikłaniach klinicznych, podobnie jak inne objawy przedmiotowe i podmiotowe w innych chorobach tkanki łącznej.

Standard

W przypadku zapalenia stawów zwykle stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne lub prednizon w małych dawkach, które można stosować w połączeniu z metotreksatem lub hydroksychlorochiną. Wykazano, że zapalenie stawów skroniowo-żuchwowych jest skutecznie leczone za pomocą rekonstrukcji kłykciowej przy użyciu przeszczepów chrzęstnych. Większe dawki kortykosteroidów (0,25 do 1 mg/kg mc./dobę) stosuje się w powikłaniach, takich jak zapalenie mięśni, zapalenie opon mózgowych, zapalenie opłucnej, zapalenie osierdzia, zapalenie mięśnia sercowego, śródmiąższowa choroba płuc lub nieprawidłowości hematologiczne. Wręcz przeciwnie, objaw Raynauda, ​​stwardnienie rozsiane czy neuropatie obwodowe są zwykle oporne na kortykosteroidy. Cyklofosfamidy są przydatne w śródmiąższowej chorobie płuc iw ewentualnym poważnym zajęciu nerek. W przypadkach zapalenia mięśni lub małopłytkowości opornej na kortykosteroidy przydatne mogą być dożylne immunoglobuliny. W przypadku Raynauda przydatne mogą być środki ogólne (takie jak zaprzestanie palenia tytoniu, ochrona przed przeziębieniem), antagoniści wapnia, wewnątrzżylne prostaglandyny lub antagoniści endoteliny-2. U pacjentów z refluksem żołądkowo-przełykowym można zastosować inhibitory pompy protonowej i antagonistów receptora H2, zgodnie ze standardowym protokołem leczenia tych problemów związanych z twardziną.

Ponieważ nadciśnienie płucne jest główną przyczyną zgonów, jego wczesne rozpoznanie za pomocą rutynowej echokardiografii i szybkie rozpoczęcie leczenia antagonistami endoteliny-1 (bozentan), inhibitorami fosfodiesterazy 5 (sildenafil) lub endożylnymi prostacyklinami (epoprostenol) pozwala na znaczną poprawę chorobowości i śmiertelności .

śledczy

Trwają dalsze badania nad odpowiednimi opcjami leczenia MCTD. Leczenie różnych chorób reumatoidalnych jest obecnie przedmiotem badań i może być stosowane u pacjentów z podobnymi objawami przedmiotowymi i podmiotowymi. Lepsze zrozumienie patofizjologii choroby i jej progresji umożliwi lepsze ukierunkowane opcje leczenia.

Rokowanie

Oryginalny opis choroby charakteryzuje się ogólnie dobrym rokowaniem i doskonałą odpowiedzią na leczenie kortykosteroidami; jednak w rzeczywistości jest jasne, że istnieje grupa pacjentów z podwyższoną chorobowością i śmiertelnością. W niedawnym badaniu wskaźniki przeżycia po 5, 10 i 15 latach wyniosły odpowiednio 98%, 96% i 88%, a głównymi przyczynami śmierci były nadciśnienie płucne, problemy sercowo-naczyniowe i infekcje. Obecność przeciwciał antykardiolipinowych jest poważniejszym czynnikiem ryzyka choroby, podobnie jak obecność większej liczby oznak i objawów twardziny skóry i zapalenia wielomięśniowego.

Zachorowalność jest dość wysoka u pacjentów z MCTD. Oprócz zmęczenia i nawracających dolegliwości ze strony układu mięśniowo-szkieletowego u pacjentów mogą wystąpić objawy fibromialgii w wyniku sporadycznych napadów wymagających stosowania średnio-wysokich dawek kortykosteroidów. Steroidy, w połączeniu z ich działaniami niepożądanymi, często powodują objawy fibromialgii, a tym samym komplikują leczenie.

Rokowanie w mieszanej chorobie tkanki łącznej jest w jednej trzeciej przypadków gorsze niż w przypadku tocznia rumieniowatego układowego (SLE). Pomimo prednizonem choroba ta postępuje iw wielu przypadkach może przekształcić się w postępującą twardzinę układową (PSS), zwaną również rozlaną twardziną układową skóry (dcSSc), która ma złe rokowanie. W niektórych przypadkach choroba jest łagodna i może wymagać jedynie aspiryny jako leczenia i może przejść do remisji, gdy nie wykryto przeciwciał anty-U1-RNP, ale jest to rzadkie lub w granicach 30% przypadków. [ potrzebne źródło ] Większość zgonów z powodu MCTD jest spowodowana niewydolnością serca spowodowaną tętniczym nadciśnieniem płucnym (PAH).

Postęp choroby

Pacjenci, u których zdiagnozowano MCTD, mogą przejść do obrazu klinicznego bardziej zgodnego z innymi chorobami tkanki łącznej, takimi jak SLE, twardzina skóry lub reumatoidalne zapalenie stawów. W niektórych badaniach pacjenci ci zostali z czasem przeklasyfikowani na inne choroby, takie jak reumatoidalne zapalenie stawów w 9% przypadków, SLE w 15% i twardzina skóry w 21% przypadków. Taka progresja jest częściowo uwarunkowana genetycznie, stąd SLE jest bardziej prawdopodobne u pacjentów z HLA-DR3 i twardziną u pacjentów z HLA-DR5.

Epidemiologia

Częstość występowania MCTD jest wyższa niż w przypadku zapalenia skórno-mięśniowego i niższa niż w przypadku SLE. W norweskim badaniu z 2011 roku częstość występowania MCTD wynosiła 3,8 na 100 000 dorosłych, z częstością 2,1 na milion rocznie.

MCTD występuje znacznie częściej u kobiet niż u mężczyzn przy stosunku 3:1 do 16:1 oraz u kobiet poniżej 50 roku życia. Ogólny wiek zachorowania to około 15-25 lat. [ potrzebne źródło ]

Zobacz też

Dalsza lektura

Linki zewnętrzne

Pobrano z „ https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Mixed_connective_tissue_disease&oldid=1136342602 ”