Monitorowanie nerwowo-mięśniowe
W znieczuleniu mogą być wymagane środki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe w celu ułatwienia intubacji dotchawiczej i zapewnienia optymalnych warunków chirurgicznych . Podczas podawania środków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe należy monitorować czynność nerwowo-mięśniową pacjenta. Monitorowanie funkcji nerwowo-mięśniowych to technika polegająca na elektrycznej stymulacji nerwu ruchowego oraz monitorowanie odpowiedzi mięśnia zaopatrywanego przez ten nerw. Może być stosowany od indukcji do ustąpienia blokady nerwowo-mięśniowej. Co ważne, służy do potwierdzenia adekwatności powrotu do zdrowia po podaniu środków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe. Reakcję mięśni na elektryczną stymulację nerwów można rejestrować subiektywnie (jakościowo) lub obiektywnie (ilościowo). Techniki ilościowe obejmują elektromiografię , akceleromiografię , kinemografię , fonomygrafię i mechanomiografię. Monitorowanie nerwowo-mięśniowe jest zalecane, gdy leki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe były częścią znieczulenia ogólnego, a lekarz chce uniknąć pooperacyjnej rezydualnej kuraryzacji (PORC) u pacjenta, czyli resztkowego porażenia mięśni wynikającego z tych leków. [ potrzebne źródło ]
Kiedy ciąg czterech monitorowania jest „używany w sposób ciągły, każdy zestaw (ciąg) bodźców jest normalnie powtarzany co 10 do 12 sekund. Każdy bodziec w ciągu powoduje skurcz mięśnia, a„ zanik ”w odpowiedzi stanowi podstawę do oceny. " Zestawy te nazywane są pociągami , ponieważ ich kształt przypomina pociąg . W ciągu czterech monitorowania „stymulacja nerwów obwodowych może zapewnić właściwe dawkowanie leków, a tym samym zmniejszyć częstość występowania działań niepożądanych” poprzez „ocenę głębokości blokady nerwowo-mięśniowej”.
Zanim pacjent całkowicie się wybudzi, dobrowolne badanie mięśni nie jest możliwe, a na pośrednie testy kliniczne, takie jak pozorne napięcie mięśniowe i podatność płuc , mogą wpływać czynniki inne niż PORC. Bezpośrednie monitorowanie nerwowo-mięśniowe pozwala uniknąć tych problemów i pozwala lekarzowi zaradzić PORC, zanim stanie się źródłem cierpienia pacjenta.
Wzorce stymulacji nerwów
W monitorowaniu funkcji nerwowo-mięśniowych można stosować różne wzorce stymulacji nerwów, a odpowiedź na te wzorce stymulacji wykorzystuje się do oceny głębokości blokady nerwowo-mięśniowej.
Niektóre wzorce stymulacji stosowane obecnie obejmują pojedyncze drganie (ST), ciąg czterech (TOF), podwójną stymulację impulsową (DBS), stymulację tężcową
i liczba post tężcowa.
Monitorowanie odpowiedzi mięśnia na stymulację nerwów
Odpowiedź mięśnia na stymulację zaopatrującego go nerwu można ocenić za pomocą technik subiektywnych (wzrokowych lub dotykowych) lub ilościowych (obiektywnych) urządzeń, które dostarczają wartości liczbowej odnoszącej się do głębokości blokady nerwowo-mięśniowej.
Ilościowe (obiektywne) monitory nerwowo-mięśniowe
Ilościowe monitory nerwowo-mięśniowe można podzielić na monitory, które mierzą odpowiedź elektryczną, wywołany przez związek potencjał czynnościowy mięśnia oraz monitory, które monitorują odpowiedź skurczową na stymulację. Pomiar odpowiedzi elektrycznej na stymulację mięśni nazywa się elektromiografią . Mechaniczną odpowiedź na stymulację mięśnia można zmierzyć za pomocą mechanomiografii , kinemografii i akceleromiografii
Konsensus w sprawie stosowania monitorowania nerwowo-mięśniowego w okresie okołooperacyjnym
W 2018 r. zalecenia międzynarodowego panelu ekspertów ds. monitorowania przewodnictwa nerwowo-mięśniowego mające na celu pomoc anestezjologom i organizacjom zawodowym w opracowaniu praktycznych porad i wytycznych dotyczących minimalnych standardów monitorowania pacjentów otrzymujących blokadę nerwowo-mięśniową (NMB) podczas znieczulenia. Zalecenia obejmują: [ potrzebne źródło ]
- podaje się niedepolaryzujący lek blokujący przewodnictwo nerwowo-mięśniowe ”.
- „Subiektywne lub kliniczne testy NMB nie przewidują odpowiedniej regeneracji nerwowo-mięśniowej i nie są czułe na wykrycie resztkowego osłabienia; należy zrezygnować z ich stosowania na rzecz ilościowego (obiektywnego) monitorowania”.
- „Organizacje zawodowe powinny opracować standardy praktyki i wytyczne szczegółowo opisujące, jak najlepiej monitorować i zarządzać podawaniem NMBD w okresie okołooperacyjnym”.
- „Terminy opisujące poziomy NMB powinny zostać ujednolicone. Nowe proponowane definicje są publikowane w oświadczeniu konsensusowym opartym na ilościowych kryteriach monitorowania NMB”.
Organizacje anestezjologiczne posiadające wytyczne lub standardy zawodowe dotyczące monitorowania nerwowo-mięśniowego
Stowarzyszenie Anestezjologów Wielkiej Brytanii i Irlandii opublikowało w 2015 roku zalecenia dotyczące standardów monitorowania podczas znieczulenia i rekonwalescencji. Zawierały one m.in. obowiązek stosowania stymulatora nerwów obwodowych u wszystkich pacjentów otrzymujących leki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe oraz że należy je stosować i stosować od indukcji (do potwierdzić odpowiednie rozluźnienie mięśni przed intubacją) do czasu ustąpienia blokady i powrotu przytomności. Twierdzą oni, że bardziej niezawodną gwarancją powrotu bezpiecznej funkcji motorycznej jest ciąg czterech współczynników większy niż 0,9. Do dokładnej oceny ciągu czterech proporcji wymagany jest ilościowy monitor nerwowo-mięśniowy.
Australian and New Zealand College of Anesthetists publikuje również profesjonalne standardy i wytyczne dotyczące monitorowania podczas znieczulenia. W odniesieniu do monitorowania funkcji nerwowo-mięśniowych — stwierdzają: „Monitorowanie funkcji nerwowo-mięśniowej, najlepiej ilościowe, musi być dostępne dla każdego pacjenta, u którego wywołano blokadę nerwowo-mięśniową, i powinno być stosowane zawsze, gdy anestezjolog rozważa ekstubację po zastosowaniu niedepolaryzującej blokady nerwowo - mięśniowej ” .
Dalsza lektura
- Hemmerling TM, Le N (styczeń 2007). „Krótki przegląd: monitorowanie nerwowo-mięśniowe: aktualizacja dla klinicysty” . Kanadyjski Dziennik Znieczulenia . 54 (1): 58–72. doi : 10.1007/BF03021901 . PMID 17197470 .