Przetoka tchawiczo-bezimienna

Przetoka tchawiczo-bezimienna
Inne nazwy	Przetoka tętnicy bezimiennej tchawicy
Przedstawia anatomiczne zależności w powstawaniu przetoki między tchawicą a tętnicą bezimienną.
Specjalność	Chirurgia naczyniowa

Przetoka tchawiczo-bezimienna ( TIAF lub TIF ) to nieprawidłowe połączenie ( przetoka ) między tętnicą bezimienną (pień ramienno-głowowy lub tętnica ramienno-głowowa ) a tchawicą. TIF jest rzadkim, ale zagrażającym życiu jatrogennym , zwykle będącym następstwem tracheotomii .

Symptomy i objawy

Objawy obejmują krwioplucie i/lub masywny krwotok , który jest wynikiem powstania przetoki między tchawicą a tętnicą ramienno-głowową. Głównym zagrożeniem jest upośledzenie oddychania prowadzące do duszności i sinicy . Pacjenci mogą później wystąpić z wstrząsem hipowolemicznym, który obejmuje objawy tachykardii , sinicy , zimnej i wilgotnej skóry, zawrotów głowy, dezorientacji i zmęczenia. U pacjentów może również rozwinąć się posocznica .

Powoduje

Tętnica bezimienna zwykle przecina tchawicę na dziewiątym pierścieniu chrząstki, jednak u pacjentów może się to różnić od szóstego do trzynastego pierścienia chrząstki. TIF biegnie między tchawicą a tętnicą bezimienną . Przez to połączenie krew z tętnicy może przedostać się do tchawicy lub alternatywnie powietrze z wnętrza tchawicy może przedostać się do tętnicy.

TIF jest późnym powikłaniem tracheotomii i wiąże się z przedłużoną intubacją dotchawiczą w wyniku nadmiernego napełnienia mankietu lub źle umieszczonej rurki tracheostomijnej . Nadmierne napełnienie mankietu powoduje erozję rurki tracheostomijnej w tylnej części tętnicy bezimiennej, co prowadzi do powstania przetoki. Patogeneza TIF wyżej wymienioną metodą polega na martwicy ciśnieniowej przez rurkę tracheostomijną na ścianie tchawicy. TIF może również wystąpić z powodu uszkodzenia tętnicy bezimiennej w wyniku bronchoskopii.

Pacjenci, u których tracheotomie są umieszczone poniżej chrząstki trzeciego pierścienia tchawicy oraz pacjenci z tętnicami bezimiennymi krzyżującymi się wyżej w tchawicy, mają zwiększone ryzyko wystąpienia TIF. Do innych czynników przyczyniających się do rozwoju TIF należą steroidy osłabiające błonę śluzową tchawicy , epizody niedociśnienia , w których ciśnienie w rurce tracheostomijnej przewyższa ciśnienie w błonie śluzowej tchawicy oraz radioterapia.

Guz wewnątrztchawiczy może naśladować TIF i objawiać się masywnym krwawieniem podczas sztywnej bronchoskopii .

Diagnoza

Dwie trzecie TIF występuje w ciągu trzech tygodni od tracheotomii. TIF powinien znajdować się na pierwszym miejscu w diagnostyce różnicowej u pacjentów z tracheostomią, po której następuje krwawienie. Najskuteczniejszym narzędziem diagnostycznym jest sztywna bronchoskopia, chociaż może być ona niepotrzebna, ponieważ masywny krwotok tętniczy z tracheostomii prawdopodobnie wskazuje na tworzenie się TIF. Jednak sztywna brochoskopia może oczyścić drzewo tchawiczo-oskrzelowe z aspirowanej krwi i może być wykorzystana do zatrzymania przepływu krwi.

Tylko u 35% pacjentów z TIF występują patognomoniczne objawy ostrzegawcze, które obejmują krwawienie wartownicze, niewielkie krwawienie z tracheostomii w poprzedzającym TIF oraz pulsacje rurki tracheostomijnej zbiegające się z biciem serca.

Zapobieganie

Aby zapobiec TIF, czas intubacji powinien być ograniczony do mniej niż 2 tygodni, a podczas wykonywania tracheotomii należy stosować odpowiednie techniki. Występowanie TIF można ograniczyć, stosując bardziej elastyczne i tępe rurki tracheostomijne oraz upewniając się, że rurki są prawidłowo ułożone u pacjentów. Umieszczenie tracheostomii między drugim a trzecim pierścieniem tchawicy może zminimalizować ryzyko TIF. Należy unikać powtarzających się ruchów głowy, a zwłaszcza przeprostów szyi , ponieważ ruch ten powoduje kontakt tętnicy bezimiennej ze spodem rurki .

Leczenie

Utworzenie TIF jest nagłym przypadkiem medycznym i wymaga natychmiastowej interwencji. U tych pacjentów należy zapewnić kontrolę objętości krwi, opanowanie krwotoku i odpowiednie natlenienie. W większości przypadków TIF (85%) hiperinflacja mankietu tracheostomijnego zatamuje krwawienie, podczas gdy pacjent jest przygotowywany do operacji. Jeśli jednak to się nie powiedzie, należy zdjąć mankiet tracheostomijny i zaintubować pacjenta od góry. Następnie można przyłożyć palec wskazujący do miejsca krwawienia z tracheostomii, aby zatamować krwawienie. Ponadto „Manewr Utleya”, polegający na cyfrowym ucisku tętnicy na tylną ścianę rękojeści mostka po prawym nacięciu podobojczykowym , może służyć do pilnego tamowania krwawienia. Po opanowaniu krwawienia należy niezwłocznie przenieść pacjenta na salę operacyjną.

Chirurgia

Podczas operacji stosuje się piłę mostkową i sztywną bronchoskopię . Podczas operacji wykonuje się sternotomię pośrodkową w celu odsłonięcia i podwiązania zajętej tętnicy powyżej i poniżej przetoki. Przecięcie grasicy i retrakcja górna żyły bezimiennej odsłaniają tętnicę bezimienną. Tętnicę bezimienną należy oczyścić do zdrowej tkanki i zamknąć szwem monofilamentowym. Następnie należy wyciąć uszkodzone odcinki tchawicy i tętnicy, a następnie wykonać rekonstrukcję z pierwotnym zespoleniem koniec do końca tchawicy. Podwiązanie tętnicy bezimiennej pozostawia nienaruszone krążenie tętnicy szyjnej i podobojczykowej. Pulsujące krwawienie wsteczne z dystalnego kikuta tętnicy bezimiennej należy sprawdzić, aby zapewnić krążenie oboczne. U pacjentów ze słabym pulsacyjnym krwawieniem do tyłu można rozważyć wszczepienie pomostu aortalno-pachowego u pacjentów z ciężką niedrożnością lewej tętnicy szyjnej wspólnej , ciężką miażdżycą tętnic oraz niedokrwieniem lub krwotokiem mózgu. Dodatkowo autologiczne pomostowanie żyły między aortą a tętnicą szyjną lub tętnicę szyjną przeciwną i tętnicę podobojczykową można wykonać w celu przywrócenia prawidłowego krążenia. Wstawienie żywej tkanki ułatwia naprawę ściany tchawicy. Dlatego unaczynione tkanki, takie jak grasica , mięśnie paskowate , mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy lub mięsień piersiowy większy , należy umieścić między ubytkiem tchawicy a kikutami naczyń, aby zapobiec krwawieniu, uszczelnić śródpiersie , wypełniają martwą przestrzeń, pokrywają główne struktury życiowe, zapewniają ukrwienie i drenaż żylny oraz zwiększają stężenie antybiotyków.

Podwiązanie tętnicy bezimiennej wiąże się z 10% ryzykiem deficytu neurologicznego.

Rokowanie

TIF jest rzadkim schorzeniem z częstością 0,7% i śmiertelnością sięgającą 100% bez interwencji chirurgicznej. Natychmiastowa diagnoza i interwencja TIF ma kluczowe znaczenie dla powodzenia interwencji chirurgicznej. 25-30% pacjentów z TIF, którzy docierają na salę operacyjną, przeżywa. Ostatnio częstość występowania TIF mogła się zmniejszyć dzięki postępowi w technologii rurek tracheostomijnych i wprowadzeniu przyłóżkowej przezskórnej tracheostomii dylatacyjnej (PDT).