Chirurgia naczyniowa
| Chirurgia naczyniowa | |
|---|---|
 Otwarty model naprawy aorty podnerkowej
| |
| ICD-9-CM | 38 - 39 |
| Siatka | |
| Kod OPS-301 | 5-38...5-39 |
Chirurgia naczyniowa jest podspecjalizacją chirurgiczną, w której choroby naczyniowe obejmujące tętnice , żyły lub naczynia limfatyczne leczy się za pomocą terapii medycznej, minimalnie inwazyjnych procedur cewnikowania i rekonstrukcji chirurgicznej. Specjalizacja wyewoluowała z ogólnej i kardiochirurgii , gdzie udoskonaliła zarządzanie tylko naczyniami, nie lecząc już serca ani innych narządów. Nowoczesna chirurgia naczyniowa obejmuje techniki chirurgii otwartej, techniki wewnątrznaczyniowe (minimalnie inwazyjne) oraz medyczne postępowanie w chorobach naczyniowych – w przeciwieństwie do specjalizacji macierzystych. Chirurg naczyniowy jest przeszkolony w diagnostyce i leczeniu chorób obejmujących wszystkie części układu naczyniowego z wyłączeniem naczyń wieńcowych i naczyń wewnątrzczaszkowych. Chirurdzy naczyniowi są również wezwani do pomocy innym lekarzom w przeprowadzaniu operacji w pobliżu naczyń lub ratowaniu urazów naczyniowych, które obejmują kontrolę krwotoku, rozwarstwienie, okluzję lub po prostu w celu bezpiecznego odsłonięcia struktur naczyniowych.
Historia
Wcześni liderzy w tej dziedzinie to rosyjski chirurg Nikołaj Korotkow , znany z opracowywania wczesnych technik chirurgicznych, amerykański radiolog interwencyjny Charles Theodore Dotter , któremu przypisuje się wynalezienie minimalnie inwazyjnej angioplastyki (1964) oraz Australijczyk Robert Paton, który pomógł tej dziedzinie osiągnąć uznanie jako specjalność . Edwin Wylie z San Francisco był jednym z pierwszych amerykańskich pionierów, którzy opracowali i wspierali zaawansowane szkolenie w zakresie chirurgii naczyniowej i naciskali na uznanie tej specjalizacji w Stanach Zjednoczonych w latach siedemdziesiątych. Najbardziej znaną postacią historyczną w chirurgii naczyniowej jest chirurg, laureat Nagrody Nobla z 1912 r., Alexisowi Carrelowi za jego techniki zszywania naczyń.
Ewolucja
Specjalizacja nadal opiera się na operacyjnej chirurgii tętnic i żył, ale od wczesnych lat 90. XX wieku znacznie się rozwinęła. Obecnie duży nacisk kładzie się na minimalnie inwazyjne alternatywy dla operacji. Dziedzina ta została pierwotnie zapoczątkowana przez radiologów interwencyjnych , takich jak dr Charles Dotter , który wynalazł angioplastykę za pomocą seryjnego rozszerzania naczyń.
Chirurg dr Thomas J. Fogarty wynalazł cewnik balonowy , przeznaczony do usuwania skrzepów z zatkanych naczyń, który posłużył jako ostateczny model do wykonania angioplastyki wewnątrznaczyniowej. Dalszy rozwój tej dziedziny nastąpił dzięki wspólnym wysiłkom radiologii interwencyjnej , chirurgii naczyniowej i kardiologii interwencyjnej . Ten obszar chirurgii naczyniowej nazywa się chirurgią wewnątrznaczyniową lub interwencyjną radiologią naczyniową, termin, który niektórzy specjaliści dołączają do swoich podstawowych kwalifikacji jako chirurg naczyniowy. Procedury wewnątrznaczyniowe i wewnątrzżylne (np. EVAR ) mogą teraz stanowić większość praktyki chirurga naczyniowego.
Leczenie aorty, największej tętnicy ciała, datuje się na greckiego chirurga Antyllusa, który jako pierwszy wykonywał operacje różnych tętniaków w II wieku naszej ery. Nowoczesne leczenie chorób aorty wywodzi się z rozwoju i postępów Michaela DeBakeya i Dentona Cooleya . W 1955 roku DeBakey i Cooley dokonali pierwszej wymiany tętniaka piersiowego na homograft. W 1958 roku zaczęto stosować Dacron , co spowodowało rewolucję wśród chirurgów w naprawie tętniaków aorty. Jako pierwszy wykonał również krążenie pozaustrojowe w celu naprawy aorty wstępującej, wykorzystując perfuzję wsteczną tętnicy ramienno-głowowej.
Dr Edward „Ted” Dietrich, jeden ze współpracowników dr DeBakey, był pionierem wielu minimalnie inwazyjnych technik, które później stały się znakiem rozpoznawczym chirurgii wewnątrznaczyniowej. Dietrich później założył Arizona Heart Hospital w 1998 roku i był jego dyrektorem medycznym od 1998 do 2010 roku. W 2000 roku Dietrich wykonał pierwszą wewnątrznaczyniową naprawę tętniaka (EVAR) w przypadku pękniętego tętniaka aorty brzusznej. Dietrich przeszkolił kilku przyszłych liderów w dziedzinie chirurgii wewnątrznaczyniowej w Arizona Heart Hospital, w tym Venkatesh Ramaiah, MD który pełnił funkcję dyrektora medycznego instytucji po śmierci Dietricha w 2017 roku.
Rozwojowi chirurgii wewnątrznaczyniowej towarzyszyło stopniowe oddzielanie się chirurgii naczyniowej od jej korzeni w chirurgii ogólnej . Większość chirurgów naczyniowych ograniczyłaby teraz swoją praktykę do chirurgii naczyniowej i podobnie chirurdzy ogólni nie byliby szkoleni ani nie wykonywaliby większych operacji chirurgii naczyniowej ani większości zabiegów wewnątrznaczyniowych. Niedawno profesjonalne towarzystwa chirurgii naczyniowej i ich program szkoleniowy formalnie podzieliły chirurgię naczyniową na odrębną specjalizację z własnym programem szkoleniowym, spotkaniami i akredytacją. Godne uwagi stowarzyszenia to Towarzystwo Chirurgii Naczyniowej (SVS), USA; Australijskie i Nowozelandzkie Towarzystwo Chirurgów Naczyniowych (ANZSVS). Istnieją również lokalne stowarzyszenia (np. New South Wales Vascular i Melbourne Vascular Surgical Association (MVSA)). Większe stowarzyszenia chirurgów aktywnie oddzielają się i zachęcają do tworzenia specjalistycznych stowarzyszeń chirurgicznych pod swoim parasolem (np. Royal Australasian College of Surgeons (RACS)).
Obecnie
Leczenie chorób tętnic i żył poprzez angiografię , stentowanie i nieoperacyjne leczenie żylaków, skleroterapię , laserowe leczenie wewnątrzżylne w dużej mierze zastąpiło poważne operacje w wielu krajach pierwszego świata. Procedury te zapewniają rozsądne wyniki, które są porównywalne z operacjami, z zaletą krótkiego pobytu w szpitalu (w większości przypadków w ciągu dnia lub nocy) przy niższych wskaźnikach chorobowości i śmiertelności. Chirurdzy naczyniowi, wykonywani w przeszłości przez radiologów interwencyjnych, stają się coraz bardziej biegli w metodach wewnątrznaczyniowych. Trwałość zabiegów wewnątrznaczyniowych na tętnicach jest generalnie dobra, zwłaszcza w kontekście ich powszechnego zastosowania klinicznego, tj. choroby tętnic występującej u pacjentów w podeszłym wieku i zazwyczaj związanej z współistniejącymi istotnymi chorobami pacjenta, zwłaszcza chorobą niedokrwienną serca. Oszczędności wynikające z krótszego pobytu w szpitalu i mniejszej zachorowalności są znaczne, ale są w pewnym stopniu równoważone wysokimi kosztami sprzętu do obrazowania, budowy i personelu dedykowanych sal zabiegowych oraz samych urządzeń implantologicznych. Korzyści dla młodszych pacjentów i chorób żylnych są mniej przekonujące, ale istnieją silne trendy w kierunku opcji leczenia nieoperacyjnego, wynikające z preferencji pacjenta, kosztów towarzystwa ubezpieczeniowego, badań wykazujących porównywalną skuteczność przynajmniej w perspektywie średniookresowej.
Niedawnym trendem w Stanach Zjednoczonych jest samodzielna angiografia dzienna połączona z prywatną kliniką chirurgii naczyniowej, umożliwiając w ten sposób wygodne leczenie większości tętniczych przypadków wewnątrznaczyniowych i prawdopodobnie przy niższych całkowitych kosztach społecznych. [ potrzebne źródło ] Podobne pozaszpitalne ośrodki leczenia nieoperacyjnego leczenia żył istnieją od kilku lat i są obecnie szeroko rozpowszechnione w wielu krajach.
NHS England przeprowadziło przegląd wszystkich 70 ośrodków chirurgii naczyniowej w całej Anglii w 2018 roku w ramach programu „Pierwszy raz dobrze”. W przeglądzie określono, że centra naczyniowe powinny wykonywać co najmniej 60 zabiegów tętniaka aorty brzusznej i 40 endarterektomii tętnicy szyjnej rocznie. 12 trustów nie osiągnęło obu celów, a wiele innych nie osiągnęło jednego z nich. Realizowany jest program koncentracji chirurgii naczyniowej w mniejszej liczbie ośrodków.
Chirurgia naczyniowa obejmuje operacje aorty , tętnic szyjnych i kończyn dolnych , w tym tętnic biodrowych , udowych , urazów naczyniowych i piszczelowych . Chirurgia naczyniowa obejmuje również operacje żył, w stanach takich jak zespół Maya-Thurnera i żylaki . W niektórych regionach chirurgia naczyniowa obejmuje również chirurgię dostępu dializacyjnego i chirurgię transplantacyjną .
Postępowanie w chorobach tętnic
Leczeniem patologii tętnic z wyłączeniem choroby wieńcowej i choroby wewnątrzczaszkowej zajmuje się chirurg naczyniowy. Stany chorobowe na ogół wynikają ze zwężenia układu tętniczego zwanego zwężeniem lub nieprawidłowego poszerzenia zwanego tętniakiem . Istnieje wiele mechanizmów, dzięki którym światło tętnicy może się zwężać, z których najczęstszym jest miażdżyca tętnic . Objawowe zwężenie może również wynikać z powikłania rozwarstwienia tętnicy . Inne mniej powszechne przyczyny zwężenia obejmują dysplazję włóknisto-mięśniową , zwłóknienie wywołane promieniowaniem lub torbielowata choroba przydanki. Poszerzenie tętnicy, która zachowuje warstwy histologiczne, nazywa się tętniakiem. Tętniaki mogą być wrzecionowate (koncentryczne rozszerzenie), workowate (wystające) lub połączenie tych dwóch. Za tętniaka rzekomego uważa się poszerzenie tętnic, które nie zawiera trzech warstw histologicznych . Ponadto istnieje szereg wrodzonych anomalii naczyniowych prowadzących do objawowej choroby, które są leczone przez chirurga naczyniowego, z których kilka obejmuje nieprawidłową tętnicę podobojczykową , zespół uwięzienia tętnicy podkolanowej lub przetrwała tętnica kulszowa. Chirurdzy naczyniowi leczą choroby tętnic za pomocą szeregu terapii, w tym modyfikacji stylu życia, leków, terapii wewnątrznaczyniowej i chirurgii.
tętniaki
Tętniaki aorty
- Brzuszny
Tętniak aorty brzusznej (AAA) odnosi się do tętniaka poszerzenia aorty ograniczonego do jamy brzusznej. Najczęściej tętniaki są bezobjawowe i zlokalizowane w pozycji podnerkowej. Często wykrywane są przypadkowo lub podczas badań przesiewowych u pacjentów z czynnikami ryzyka, takimi jak palenie tytoniu w wywiadzie. Pacjenci z tętniakami o średnicy mniejszej niż 5 cm są narażeni na ryzyko pęknięcia <1% rocznie. Gdy tętniak spełnia kryteria wielkości, można go leczyć za pomocą wymiany aorty lub EVAR .
- klatki piersiowej
Tętniaki aorty piersiowej znajdują się w klatce piersiowej. Tętniaki aorty zstępującej można często leczyć wewnątrznaczyniową operacją aorty piersiowej lub TEVAR . Leczenie tętniaków obejmujących aortę wstępującą jest zasadniczo w zakresie kardiochirurgów, ale nadchodząca technologia wewnątrznaczyniowa może pozwolić na bardziej minimalnie inwazyjne podejście u niektórych pacjentów.
- Piersiowo-brzuszny
Tętniaki piersiowo-brzuszne to te, które obejmują klatkę piersiową i jamy brzuszne. Opracowano klasyfikację Crawforda , która opisuje pięć typów tętniaków piersiowo-brzusznych.
Tętniaki aorty brzusznej można sklasyfikować jako podnerkowe, przynerkowe, okołonerkowe lub nadnerczowe, jak pokazano na ilustracji.
Powyżej przedstawiono klasyfikację Crawforda (zakres I-IV) i modyfikację Safi (zakres V) dla tętniaków aorty piersiowo-brzusznej.
Inne tętniaki tętnicze
Oprócz leczenia tętniaków wywodzących się z aorty , chirurdzy naczyniowi leczą również tętniaki w innych częściach ciała.
- Tętnica trzewna
Tętniaki tętnic trzewnych obejmują te izolowane do tętnicy nerkowej , tętnicy śledzionowej , tętnicy trzewnej i tętnicy wątrobowej . Spośród nich dane pokazują, że najczęstsze są tętniaki tętnicy śledzionowej.
Wskazania do naprawy różnią się nieznacznie w zależności od tętnicy. Na przykład aktualne wytyczne zalecają naprawę tętniaków tętnic nerkowych i śledzionowych większych niż 3 cm i dowolnej wielkości u kobiet w wieku rozrodczym; natomiast tętniaki tętnic trzewnych i wątrobowych są wskazane do naprawy, gdy ich wielkość przekracza 2 cm. Kontrastuje to z tętniakami tętnicy krezkowej górnej, które po wykryciu powinny być naprawiane niezależnie od wielkości.
- Tętnica podkolanowa
Tętniak tętnicy podkolanowej to tętniak tętniczy umiejscowiony w tętnicy podkolanowej biegnącej za kolanem . W przeciwieństwie do tętniaków zlokalizowanych w jamie brzusznej, tętniak tętnicy podkolanowej rzadko objawia się pęknięciem, a raczej objawami ostrego niedokrwienia kończyny w wyniku zatorowości skrzepliny. Tak więc, gdy u pacjenta występuje bezobjawowy tętniak podkolanowy o średnicy większej niż 2 cm, chirurg naczyniowy może zaproponować pomostowanie naczyniowe lub wykluczenie wewnątrznaczyniowe w zależności od kilku czynników.
Rozwarstwienie tętnic
Ściana tętnicy zbudowana jest z trzech koncentrycznych warstw: błony wewnętrznej , środkowej i przydanki . Ogólnie rzecz biorąc, rozwarstwienie tętnicy to rozdarcie w najbardziej wewnętrznej warstwie ściany tętnicy, które powoduje oddzielenie, które umożliwia przepływ i gromadzenie się krwi między warstwami. Rozwarstwienie tętnic obejmuje: rozwarstwienie aorty ( aorta ), rozwarstwienie tętnicy wieńcowej ( tętnica wieńcowa ), dwa rodzaje rozwarstwienia tętnicy szyjnej obejmujące jedną z tętnic szyi – rozwarstwienie tętnicy szyjnej ( tętnicy szyjnej ) i rozwarstwienie tętnicy kręgowej ( tętnicy kręgowej ), rozwarstwienie tętnicy płucnej jest niezwykle rzadkim schorzeniem jako powikłanie przewlekłego nadciśnienia płucnego .
Podczas gdy kardiochirurdzy są zwykle odpowiedzialni za zarządzanie rozwarstwieniami typu A, rozwarstwienia typu B są zwykle zarządzane przez chirurgów naczyniowych. Najczęstszym czynnikiem ryzyka rozwarstwienia aorty typu B jest nadciśnienie tętnicze . Leczenie pierwszego rzutu rozwarstwienia aorty typu B ma na celu zmniejszenie zarówno częstości akcji serca , jak i ciśnienia krwi i jest określane jako terapia antyimpulsowa.
W przypadku niepowodzenia wstępnego postępowania medycznego lub zajęcia głównej gałęzi aorty może być konieczna operacja naczyniowa w przypadku rozwarstwień typu B. Leczenie może obejmować wewnątrznaczyniową naprawę aorty piersiowej (TEVAR) z lub bez pozaanatomicznych pomostów , takich jak pomostowanie tętnicy szyjnej, pomostowanie tętnicy szyjnej-podobojczykowej lub transpozycja tętnicy szyjnej podobojczykowej.
Rozwarstwienie tętnicy trzewnej
Rozwarstwienie tętnic trzewnych to rozwarstwienie tętnic obejmujące tętnicę krezkową górną , tętnicę trzewną , tętnice nerkowe , tętnicę wątrobową i inne. Gdy są przedłużeniem rozwarstwienia aorty, stan ten leczy się jednocześnie z leczeniem aorty. Pojedynczo, rozwarstwienie tętnicy trzewnej wykrywa się przypadkowo nawet u jednej trzeciej pacjentów iw takich przypadkach może być leczony medycznie przez chirurga naczyniowego. W przypadkach, gdy rozwarstwienie prowadzi do uszkodzenia narządu, chirurdzy naczyniowi ogólnie przyjmują, że operacja jest konieczna. Strategie postępowania chirurgicznego zależą od powiązanych powikłań, umiejętności chirurgicznych i preferencji pacjenta.
Niedokrwienie krezki
Niedokrwienie krezki wynika z ostrej lub przewlekłej niedrożności tętnicy krezkowej górnej (SMA). SMA wychodzi z aorty brzusznej i zwykle dostarcza krew z dystalnej części dwunastnicy przez 2/3 okrężnicy poprzecznej i trzustki .
Przewlekłe niedokrwienie krezki
Objawy przewlekłego niedokrwienia krezki można sklasyfikować jako anginę brzuszną , czyli ból brzucha występujący przez określony czas po jedzeniu. Z tego powodu pacjent może unikać jedzenia, co skutkuje niezamierzoną utratą wagi. Uważa się, że pierwszy zabieg chirurgiczny został przeprowadzony przez RS Shawa i opisany w New England Journal of Medicine w 1958 roku. Procedura opisana przez Shawa jest określana jako endarterektomia krezki . Od tego czasu dokonano wielu postępów w leczeniu małoinwazyjnych technik wewnątrznaczyniowych , w tym angioplastyki i stentowania.
Ostre niedokrwienie krezki
Ostre niedokrwienie krezki (AMI) jest wynikiem nagłego zamknięcia tętnicy krezkowej górnej .
Nadciśnienie nerkowo-naczyniowe
Tętnice nerkowe dostarczają natlenioną krew do nerek. Nerki służą do filtrowania powodzi i kontrolowania ciśnienia krwi przez układ renina-angiotensyna. Jedną z przyczyn opornego nadciśnienia tętniczego jest choroba miażdżycowa tętnic nerkowych, ogólnie nazywana nadciśnieniem nerkowo-naczyniowym . W przypadku rozpoznania nadciśnienia nerkowo-naczyniowego i nieskutecznej kontroli medycznej nadciśnienia, chirurg naczyniowy może zaproponować leczenie chirurgiczne, rekonstrukcję wewnątrznaczyniową lub otwartą.
Choroba naczyń mózgowych
Chirurdzy naczyniowi są odpowiedzialni za leczenie pozaczaszkowych chorób naczyń mózgowych, a także za interpretację nieinwazyjnego obrazowania naczyń związanego z krążeniem pozaczaszkowym i wewnątrzczaszkowym, takiego jak ultrasonografia tętnicy szyjnej i przezczaszkowa metoda dopplerowska . Najczęstszym schorzeniem naczyń mózgowych leczonym przez chirurgów naczyniowych jest zwężenie tętnicy szyjnej , które jest zwężeniem tętnic szyjnych i może być objawowe klinicznie lub bezobjawowe (ciche). Zwężenie tętnicy szyjnej jest spowodowane miażdżycą tętnic , w wyniku której gromadzi się Blaszka miażdżycowa wewnątrz tętnicy powoduje zwężenie.
Objawy zwężenia tętnicy szyjnej mogą obejmować przejściowy atak niedokrwienny lub udar . Zarówno objawowe, jak i bezobjawowe zwężenie tętnicy szyjnej można rozpoznać za pomocą ultrasonografii duplex tętnicy szyjnej, która pozwala na ocenę nasilenia zwężenia oraz scharakteryzowanie blaszki miażdżycowej. Leczenie może obejmować terapię medyczną, endarterektomię tętnicy szyjnej lub stentowanie tętnicy szyjnej .
Towarzystwo Chirurgii Naczyniowej publikuje wytyczne praktyki klinicznej dotyczące postępowania w pozaczaszkowej chorobie naczyniowo-mózgowej. Mniej powszechne choroby krążenia mózgowego leczone przez chirurgów naczyniowych to między innymi niewydolność kręgowo-podstawna , zespół podkradania podobojczykowego , rozwarstwienie tętnicy szyjnej , rozwarstwienie tętnicy kręgowej , guzy trzonów szyjnych i tętniaki tętnic szyjnych.
Chorobę tętnic obwodowych
Choroba tętnic obwodowych PAD to nieprawidłowe zwężenie tętnic zaopatrujących kończyny. Pacjenci z tym schorzeniem mogą zgłaszać chromanie przestankowe , które jest bólem głównie łydek i ud podczas chodzenia. W przypadku progresji u pacjenta może również wystąpić przewlekłe niedokrwienie zagrażające kończynom , które obejmuje ból spoczynkowy i niegojące się rany. Chirurdzy naczyniowi są ekspertami w diagnostyce, postępowaniu medycznym, wewnątrznaczyniowym i otwartym leczeniu chirurgicznym PAD.
Chirurg naczyniowy może zdiagnozować PAD na podstawie wywiadu , badania fizykalnego i obrazowania medycznego . Obrazowanie medyczne może obejmować między innymi wskaźnik kostka-ramię , ultrasonografię dopplerowską i angiografię tomografii komputerowej . Leczenie jest zindywidualizowane i może obejmować terapię medyczną, interwencję wewnątrznaczyniową lub otwarte opcje chirurgiczne, w tym angioplastykę , stentowanie , aterektomię , endarterektomię i pomostowanie naczyniowe , pośród innych.
Ilustracja przedstawiająca miażdżycę tętnic powodującą niedrożność tętnic, która klinicznie objawia się chorobą tętnic obwodowych.
Badanie ABI jest wykorzystywane przez chirurgów naczyniowych w diagnostyce PAD. Ciśnienie krwi w ramieniu i nodze jest porównywane jako stosunek.
Angioplastyka (na zdjęciu) i stentowanie to dwa zabiegi wewnątrznaczyniowe stosowane przez chirurga naczyniowego.
Postępowanie w chorobach żył
Przewlekła choroba żylna
Przewlekła niewydolność żylna to nieprawidłowe gromadzenie się krwi w układzie żylnym kończyn dolnych, które może prowadzić między innymi do powstawania żył siatkowatych, żylaków, przewlekłego obrzęku i stanu zapalnego. Dane populacyjne wskazują, że przewlekła niewydolność żylna dotyka nawet 40% kobiet i 17% mężczyzn. Kiedy przewlekła niewydolność prowadzi do bólu, obrzęków i zmian skórnych, mówi się o przewlekłej chorobie żylnej . Przewlekła niewydolność żylna (CVI) różni się od zespołu pozakrzepowego (PTS) tym, że CVI jest przede wszystkim kwestią niedomykalności zastawek powierzchniowych lub żył głębokich , podczas gdy PTS może wystąpić jako długotrwałe powikłanie zakrzepicy żył głębokich .
Chirurg naczyniowy dysponuje kilkoma metodami leczenia chorób żylnych kończyn dolnych, w tym procedurami medycznymi, interwencyjnymi i chirurgicznymi. Na przykład owrzodzenia żylne można leczyć butami Unny , powierzchownym refluksem żylnym za pomocą częstotliwości radiowej , ablacją laserową lub usuwaniem żył, jeśli jest to wskazane. W przypadku wskazań niewydolność żył głębokich można leczyć rekonstrukcją zastawek żylnych za pomocą walwuloplastyki wewnętrznej lub zewnętrznej.
Żylaki
Żylaki kończyn dolnych to stan, w którym żyły powierzchowne stają się kręte (wężowate) i rozszerzone (powiększone) do ponad 3 mm w pozycji pionowej. Niewydolne lub wadliwe zastawki są często obecne w tych żyłach, gdy są badane za pomocą ultrasonografii dupleksowej . Leczenie naczyniowe może obejmować pończochy uciskowe , ablację żylną lub stripping żył, w zależności między innymi od konkretnego stanu pacjenta, ciężkości choroby.
Niezakrzepowe uszkodzenia żyły biodrowej
Niezakrzepowe zmiany żył biodrowych (NIVL) obejmują zespół Maya-Thurnera (MTS), w którym dochodzi do ucisku lewego odpływu żylnego biodrowego, zwykle przez prawą tętnicę biodrową, co prowadzi do dyskomfortu lewej nogi, bólu, obrzęku i żylaków. NIVL obejmuje ucisk żył biodrowych po prawej lub lewej stronie. Chirurdzy naczyniowi mogą oferować różne metody leczenia w zależności od prezentacji pacjenta. Minimalnie inwazyjne opcje diagnostyczne i terapeutyczne mogą obejmować ultrasonografię wewnątrznaczyniową flebografii i stentowania żyły biodrowej, podczas gdy leczenie chirurgiczne może być oferowane w przypadkach opornych na leczenie. Strategie postępowania chirurgicznego obejmują rekonstrukcję lub obejście dotkniętego odcinka, takie jak pomostowanie żyły łonowej, znane również jako procedura Palmy.
Zakrzepica żył głębokich
Zakrzepica żył głębokich (DVT) to tworzenie się zakrzepu w żyle głębokiej . Zakrzepica żył głębokich jest bardziej prawdopodobna w kończynie dolnej niż w kończynie górnej lub żyle szyjnej . Kiedy DVT obejmuje żyły miednicy i żyły kończyn dolnych, można ją czasem sklasyfikować jako biodrowo-udową DVT . Niektóre dowody sugerują, że przeprowadzenie interwencji w tych przypadkach może być korzystne, podczas gdy inne dowody nie. Ogólnie dane wskazują, że może wystąpić zmniejszenie częstości występowania zespołu pozakrzepowego u pacjentów poddawanych pewnym zabiegom z powodu DVT biodrowo-udowego, ale nie jest to pozbawione ryzyka. Chirurg naczyniowy może zaproponować wenogram, odsysanie wewnątrznaczyniowe lub trombektomię mechaniczną, aw niektórych przypadkach trombektomię farmakomechaniczną. [ Potrzebne źródło ] Niektóre DVT kończyn dolnych mogą być na tyle poważne, że powodują stan zwany phlegmasia cerulea dolens lub phlegmasia alba dolens i mogą być zdarzeniami zagrażającymi kończynom. Gdy obecna jest flegmazja, interwencja jest często uzasadniona i może obejmować trombektomię żylną.
Zespół pozakrzepowy
Zespół pozakrzepowy (PTS) to stan chorobowy, który czasami występuje jako długotrwałe powikłanie DVT i charakteryzuje się długotrwałym obrzękiem i zmianami skórnymi po DVT. Objawy mogą obejmować swędzenie, ból, skurcze i parestezje. Szacuje się, że od 20% do 50% pacjentów doświadczy pewnego stopnia PTS. Strategia leczenia PTS może obejmować stosowanie pończoch uciskowych.
Zatorowość płucna
Chirurgiczne leczenie ostrej zatorowości płucnej ( trombektomia płucna ) jest rzadkie i zostało w dużej mierze zaniechane z powodu słabych wyników długoterminowych. Jednak ostatnio przeszedł odrodzenie wraz z rewizją techniki chirurgicznej i uważa się, że przynosi korzyści niektórym osobom. Przewlekłą zatorowość płucną prowadzącą do nadciśnienia płucnego (zwaną przewlekłym nadciśnieniem zakrzepowo-zatorowym ) leczy się za pomocą zabiegu chirurgicznego zwanego tromboendarterektomią płucną .
Wenopatie uciskowe
Ucisk dużych żył przez sąsiednie struktury lub masy może prowadzić do różnych zespołów klinicznych , w tym zespołu Maya-Thurnera (MTS), zespołu dziadka do orzechów i zespołu żyły głównej górnej, by wymienić tylko kilka. Metody leczenia obejmują flebografię , ultrasonografię wewnątrznaczyniową i stentowanie żylne , a także bardziej inwazyjną otwartą rekonstrukcję żylną i bajpasy.
Zarządzanie dostępem do hemodializy
U pacjentów z przewlekłą chorobą nerek może wystąpić progresja choroby, która wymaga leczenia nerkozastępczego w celu przefiltrowania krwi. Jedną ze strategii tej terapii jest hemodializa , która jest procedurą polegającą na filtrowaniu krwi pacjenta w celu usunięcia produktów przemiany materii i przywrócenia im krwi. Jedną z metod pozwalających uniknąć powtarzających się urazów tętnic jest wytworzenie przetoki tętniczo-żylnej (AVF). Pierwsza procedura opisana w tym celu nosi nazwę przetoki Cimino , po jednym z chirurgów, który jako pierwszy odniósł sukces. Chirurdzy naczyniowi mogą stworzyć AVF dla pacjenta, jak również podjąć minimalnie inwazyjne procedury, aby zapewnić drożność przetoki .
Postępowanie w urazach naczyniowych
Jednym ze sposobów zrozumienia urazu naczyniowego jest kategoryzowanie uszkodzenia naczyniowego według trzech kryteriów: mechanizmu urazu, anatomicznego miejsca urazu i okoliczności kontekstowych. Mechanizm urazu odnosi się do etiologii, np. uraz jatrogenny , tępy , penetrujący , podmuchowy itp. Miejsce anatomiczne funkcjonalnie odnosi się do tego, czy istnieje krwotok ściśliwy czy nieściśliwy, podczas gdy okoliczności kontekstowe odnoszą się do urazów odniesionych w sferze cywilnej lub wojskowej. Każdy kontekst można dalej podzielić: wojsko na kombatantów i osoby nie walczące oraz cywilne na traumę miejską i wiejską. Ten schemat kategoryzacji ma znaczenie zarówno epidemiologiczne, jak i kliniczne. Na przykład uraz tętniczy u bojowników wojskowych występuje obecnie głównie u mężczyzn po dwudziestce, którzy są narażeni na improwizowane ładunki wybuchowe lub rany postrzałowe; mając na uwadze, że w dziedzinie cywilnej jedno badanie przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych wykazało, że najpowszechniejsze mechanizmy obejmują kolizje pojazdów silnikowych, obrażenia od broni palnej, rany kłute i upadki z wysokości.
Tępy uraz aorty piersiowej
Postępy w chirurgii naczyniowej, w szczególności technologie wewnątrznaczyniowe, doprowadziły do dramatycznej zmiany w podejściu operacyjnym do tępego uszkodzenia aorty piersiowej (BTAI). BTAI wynika z urazu klatki piersiowej przy dużej prędkości, takiego jak kolizja pojazdu mechanicznego lub upadek z wysokości. Jeden z szeroko stosowanych schematów klasyfikacji opiera się na stopniu uszkodzenia warstw anatomicznych aorty obserwowanym w angiografii tomografii komputerowej lub ultrasonografii wewnątrznaczyniowej . Stopień 1 BTAI to te, które rozrywają błonę wewnętrzną aorty; obrażenia stopnia 2 dotyczą krwiaka śródściennego; urazy stopnia 3 to tętniak rzekomy i są ograniczone tylko przez tkankę przydankową; a stopień 4 odnosi się do swobodnego pęknięcia krwi w klatce piersiowej i otaczających tkankach. Jeśli jest to wskazane, interwencja pierwszego rzutu obejmuje TEVAR .
dochodzenia
Główne próby
| Nazwa |
Liczba pacjentów |
Opis |
|---|---|---|
| Holenderskie badanie naczyniowe | ||
| Wieloośrodkowe badanie przesiewowe w kierunku tętniaka (MASS) | Stwierdzono zmniejszoną śmiertelność po badaniach przesiewowych w kierunku tętniaków aorty brzusznej w Wielkiej Brytanii. | |
| Badanie małego tętniaka w Wielkiej Brytanii | 1090 | AAA 4–5,5 cm; Natychmiastowa operacja vs. obserwacja ultrasonograficzna (i leczenie szybkiego rozprężenia lub AAA >5,5); Śmiertelność 30-dniowa po planowej naprawie AAA wynosi 5,8%. Bez różnicy w przeżywalności. |
| ADAM VA Cooperative Group Trial | 73451 | Pacjenci w VA poddani badaniu przesiewowemu bez znanej historii tętniaka; Wiek 50–79 lat; AAA 4,0-5,4 cm; podobny wniosek do badania Small Aneurysm w Wielkiej Brytanii. |
| Wspólna próba grupy badań naczyniowych | 284 | Zbadano związek między śródoperacyjną heparynizacją dożylną, utratą krwi podczas operacji a powikłaniami zakrzepowymi. Wnioski: Śródoperacyjna heparyna, podawana przed zaciśnięciem krzyżowym aorty , jest ważnym środkiem profilaktycznym przeciwko zawałowi serca w okresie okołooperacyjnym [ wymagane wyjaśnienie ] w chirurgii tętniaka aorty. |
| Północnoamerykańskie badanie objawowej endarterektomii tętnicy szyjnej (NASCET) | 1415 | Wykazano, że endarterektomia tętnicy szyjnej była korzystna u pacjentów z objawami. Dwuletnia częstość udarów mózgu u pacjentów ze zwężeniem tętnicy szyjnej > 70% zmniejszyła się z 26% do 9%. Dwuletnia częstość udarów mózgu u pacjentów > 50% zmniejszyła się z 15% do 9%. |
| Badanie bezobjawowej miażdżycy tętnic szyjnych (ACAS) | 1662 | Wykazano korzyści u bezobjawowych pacjentów ze zwężeniem >60%. Pięcioletnia częstość udarów zmniejszyła się z 11% do 5,1% dzięki endarterektomii tętnicy szyjnej. |
Szkolenie
Wcześniej uważana za dziedzinę chirurgii ogólnej , obecnie jest uważana za odrębną specjalność. W rezultacie istnieją dwie ścieżki szkolenia w Stanach Zjednoczonych. Tradycyjnie po pięcioletnim stażu w chirurgii ogólnej następuje 1-2-letni (zwykle 2-letni) staż w chirurgii naczyniowej. Alternatywną ścieżką jest odbycie pięcio- lub sześcioletniego stażu w chirurgii naczyniowej. W wielu krajach chirurdzy naczyniowi mogą zdecydować się na dodatkowe szkolenie w zakresie kardiochirurgii , jak również po zakończeniu stażu.
Programy szkoleń różnią się nieznacznie w różnych regionach świata.
| Kraj | Organy normalizacyjne | Profesjonalna reprezentacja | Minimalna długość szkolenia (po stażu) |
|---|---|---|---|
| Australii i Nowej Zelandii | Królewski Australasian College Chirurgów | Australijskie i Nowozelandzkie Towarzystwo Chirurgii Naczyniowej (ANZSVS) | 6 lat |
| Kanada | Królewskie Kolegium Chirurgów Kanady | Kanadyjskie Towarzystwo Chirurgii Naczyniowej | 5 lat |
| Iranu | Iran Krajowa Rada Chirurgii Naczyniowej | Irańskie Kolegium Chirurgów Naczyniowych | 7 lat (4 lata chirurgii ogólnej + 3 lata chirurgii naczyniowej) |
| Włochy | 5 lat | ||
| Zjednoczone Królestwo |
Królewskie Kolegium Chirurgów w Anglii Królewskie Kolegium Chirurgów w Edynburgu |
Towarzystwo Naczyniowe Wielkiej Brytanii i Irlandii | 8 lat |
| Stany Zjednoczone |
Amerykańska Rada Chirurgii Amerykańska Osteopatyczna Rada Chirurgii |
Towarzystwo Chirurgii Naczyniowej Amerykańskie Kolegium Chirurgów |
5 lat (4 przez 5 lat zintegrowanej rezydencji z chirurgii naczyniowej). 7, jeśli ukończysz jako 2-letnie stypendium po chirurgii ogólnej |
Zobacz też
- Towarzystwo Chirurgii Naczyniowej , główne amerykańskie stowarzyszenie zawodowe
- Uraz niedokrwienno-reperfuzyjny wyrostka robaczkowego układu mięśniowo-szkieletowego
- Kakisz Ryskułowa
- Żyła
- Flebolog
- Choroba sercowo-naczyniowa
- Kardiologia
