Rada ds. Przystępnej Wysokiej Jakości Opieki Zdrowotnej

Rada ds. Przystępnej Wysokiej Jakości Opieki Zdrowotnej
Skrót CAQH
Założony 22 lipca 1998 ; 24 lata temu ( 1998-07-22 )
Status prawny non-profit korporacja wzajemnych korzyści Council for Affordable Quality Healthcare, Inc
Zamiar Opieka zdrowotna, technologia informacyjna
Siedziba Waszyngton
Usługi

CAQH CORE, CAQH Solutions, CAQH Explorations
Robina J. Thomashauera
Strona internetowa www .caqh .org

Council for Affordable Quality Healthcare, Inc. ( CAQH ) jest organizacją non-profit zarejestrowaną w Kalifornii jako korporacja wzajemnych korzyści. Po raz pierwszy została utworzona pod nazwą Coalition for Affordable, Quality Healthcare, Inc., a następnie została przemianowana na Council for Affordable Quality Healthcare, Inc. 8 sierpnia 2002 r. Siedziba znajduje się w Waszyngtonie. Wcześniej podlegała podatkowi 501 (c) 6 -zwolniona organizacja CAQH zmieniła swój status podatkowy w 2016 roku, chociaż pozostaje organizacją non-profit. [ potrzebne źródło ]

CAQH zostało utworzone przez wiele największych krajowych firm ubezpieczeniowych w celu stworzenia forum dla interesariuszy z branży opieki zdrowotnej w celu omówienia obciążeń administracyjnych dla lekarzy, pacjentów i płatników. Obecnie jej misją jest przyspieszenie transformacji procesów biznesowych w opiece zdrowotnej poprzez współpracę, innowacje i zaangażowanie w zapewnianie wartości wszystkim interesariuszom, w tym świadczeniodawcom , stowarzyszeniom branżowym i planom zdrowotnym .

Mówiąc zwięźle, CAQH to grupa firm zajmujących się ubezpieczeniami zdrowotnymi, która ustala zasady i koordynuje informacje dla lekarzy i innych usługodawców.

Inicjatywy

CAQH stworzył szereg inicjatyw mających na celu usprawnienie działalności w służbie zdrowia: CAQH CORE, CAQH Solutions i CAQH Explorations. Rozwiązania CAQH obejmują CAQH ProView, DirectAssure, CAQH VeriFide, SanctionsTrack, EnrollHub i COB Smart. CAQH Explorations, dział badawczy CAQH, opracowuje indeks CAQH i inne analizy branży medycznej. [ potrzebne źródło ]

Rdzeń CAQH

Założona w 2005 r. CAQH CORE (Komitet ds. Zasad Operacyjnych Wymiany Informacji) to wielostronna współpraca między dostawcami, planami zdrowotnymi, sprzedawcami, agencjami rządowymi i organami ustanawiającymi standardy, mająca na celu wpływanie na kierunek polityki IT w ochronie zdrowia, opracowywanie zasad operacyjnych, które eliminują niepotrzebne koszty i złożoność branży medycznej oraz identyfikowanie możliwości przyspieszenia przejścia branży na w pełni cyfrowe procesy biznesowe.

Organizacje uczestniczące w CAQH CORE obejmują plany zdrowotne obejmujące ponad 75% osób ubezpieczonych komercyjnie, a także beneficjentów Medicare i Medicaid .

Ustawa Affordable Care Act (ACA) nakazała lepszą standaryzację elektronicznych transakcji administracyjnych i finansowych HIPAA między usługodawcami a ubezpieczycielami. W 2012 roku firma CAQH CORE została wyznaczona przez Departament Zdrowia i Opieki Społecznej (HHS) jako autor zasad operacyjnych zleconych przez ACA. Zasady operacyjne wspierają szereg istniejących standardów, aby elektroniczne transakcje danych były bardziej przewidywalne i spójne, niezależnie od używanej technologii.

Proces CAQH CORE koncentruje się na zintegrowanym modelu składającym się z opracowywania zasad, testowania i certyfikacji, działań informacyjnych i śledzenia. W latach 2012–2013 organizacja opublikowała zasady operacyjne dla czterech transakcji, które są obecnie upoważnione przez władze federalne dla wszystkich HIPAA : kwalifikowalność, status roszczenia, elektroniczny transfer środków i porady dotyczące przekazów (EFT / ERA). W 2015 roku ogłosił dodatkowe dobrowolne zasady działania dotyczące roszczeń zdrowotnych, uprzedniej zgody, opłacania składek pracowniczych oraz przyjmowania i wyrejestrowywania pracowników.

W 2020 roku CAQH CORE zrestrukturyzował swoje zasady operacyjne z zestawów reguł opartych na fazach na zestawy reguł oparte na transakcjach biznesowych.

W lutym 2020 r. członkowie CAQH CORE zaktualizowali wymagania dotyczące uprzedniej zgody i głosowali za ustaleniem dwudniowych limitów czasu, w jakim plany zdrowotne muszą zażądać dodatkowych informacji pomocniczych od dostawców i dokonać ostatecznych ustaleń w sprawie wniosków o uprzednią zgodę.

W styczniu 2021 r. CAQH CORE wydało nowe zasady działania dotyczące atrybucji pacjentów, czyli wymiany danych dotyczących tego, w jaki sposób pacjent jest przypisywany do świadczeniodawcy, który jest następnie odpowiedzialny za jakość i koszt jego opieki. Proces ten jest istotną częścią opieki zdrowotnej opartej na wartościach .

Aby stymulować i śledzić przyjęcie na rynek, CAQH CORE oferuje program certyfikacji, dzięki któremu organizacje mogą wykazać, że przyjęły i przestrzegają zasad operacyjnych. Organizacje, które tworzą, wykorzystują lub przesyłają administracyjne dane dotyczące opieki zdrowotnej (takie jak plany zdrowotne, świadczeniodawcy i sprzedawcy) mogą uzyskać certyfikat CORE. W przepisie zaproponowanym w styczniu 2014 r. HHS zalecił CAQH CORE jako administratora wymaganej przez HHS certyfikacji planów zdrowotnych.

CAQH ProView

Wprowadzony na rynek w 2002 roku i wcześniej znany jako Universal Provider Datasource®, CAQH łączy obecnie ponad 1,6 miliona lekarzy, pielęgniarek, pracowników socjalnych i innych profesjonalnych usługodawców z ponad 1000 planów zdrowotnych, szpitali i innych organizacji oraz umożliwia im wymianę danych demograficznych dostawców, danych uwierzytelniających oraz dane rejestracyjne w sposób wydajny i bezpieczny. Dzięki współpracy wielu planów zdrowotnych i dostawców, potrzeba papierowych formularzy uwierzytelniających, które kiedyś nękały branżę, została praktycznie wyeliminowana.

Plany opieki zdrowotnej, szpitale i grupy świadczeniodawców mogą wykorzystywać CAQH ProView do uwierzytelniania świadczeniodawców , katalogów sieciowych i wypłaty roszczeń. Korzystanie z CAQH ProView skraca czas i zasoby potrzebne do tych procesów; może również zminimalizować błędy ręczne i zredukować liczbę powielanych dokumentów oraz koszty administracyjne.

Aby zmniejszyć obciążenia administracyjne w branży dentystycznej, pod koniec 2017 r . American Dental Association i CAQH utworzyły sojusz, aby pomóc usprawnić proces uwierzytelniania dentystów i płatników dentystycznych. [ potrzebne źródło ]

DirectAssure

Począwszy od 2016 r. Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) zaczęło sprawdzać dokładność internetowych katalogów organizacji Medicare Advantage . Przegląd wykazał, że 45,1% lokalizacji katalogów dostawców wymienionych w tych katalogach online było niedokładnych. Rodzaje nieścisłości obejmowały: usługodawcę nie było w wymienionej lokalizacji; numer telefonu był nieprawidłowy; lub usługodawca nie przyjmował nowych pacjentów, gdy informował o tym katalog.

Firma CMS przeprowadziła podobne audyty w 2018 r., kiedy to stwierdziła, że ​​48,74% wymienionych lokalizacji katalogu dostawców zawierało co najmniej jedną nieścisłość.

DirectAssure poprawia jakość i dokładność informacji używanych w katalogach planów zdrowotnych, upraszczając proces gromadzenia i oceny danych. DirectAssure współpracuje z CAQH ProView, aby umożliwić dostawcom aktualizowanie informacji katalogowych i udostępnianie ich wszystkim wyznaczonym przez nich planom zdrowotnym. W 2019 roku CAQH ogłosił, że opracował technologię sztucznej inteligencji (AI) w celu identyfikacji nieprawidłowych danych świadczeniodawcy i poprawy dokładności katalogów bez kontaktowania się z świadczeniodawcą.

VeriFide

poświadczeń usługodawcy integruje się z CAQH ProView w celu standaryzacji procesu poświadczania, za pomocą którego plany zdrowotne i organizacje opieki zdrowotnej weryfikują dane usługodawcy.

VeriFide wyodrębnia dane przesłane przez dostawców do CAQH ProView i porównuje 86 procent danych z pierwotnymi źródłami. W niedawnym audycie rozwiązanie osiągnęło 98,5% dokładności i dostarczyło 95% plików w ciągu 11 – 14 dni.

SankcjeTrack

SanctionsTrack, funkcja dodatkowa do CAQH ProView, to zautomatyzowane, ciągłe rozwiązanie do monitorowania sankcji, które przegląda informacje z wielu stanów na temat działań dyscyplinarnych dotyczących licencji dostawcy. SanctionsTrack pomaga organizacjom eliminować zbędne gromadzenie danych i badania uzupełniające w celu uzyskania zawiadomień o sankcjach.

Inteligentny COB

Koordynacja świadczeń to proces, w ramach którego plany zdrowotne określają, kto płaci jako pierwszy, gdy więcej niż jeden plan ubezpieczenia zdrowotnego jest odpowiedzialny za opłacenie tego samego roszczenia medycznego.

COB Smart pomaga planom zdrowotnym identyfikować przypadki pacjentów z pokrywającym się zakresem ubezpieczenia. To rozwiązanie CAQH określa, które osoby mają świadczenia, które należy skoordynować, a także które plany zdrowotne są głównymi i dodatkowymi ubezpieczycielami, tak aby odpowiednie roszczenia mogły zostać prawidłowo rozpatrzone za pierwszym razem. COB Smart wprowadzony na rynek w 2014 roku.

COB Smart ® COB identyfikuje pokrycie podstawowe i dodatkowe oraz określa pierwszeństwo przed wypłatą roszczeń, aby zwiększyć dokładność płatności i zmniejszyć koszty administracyjne związane z windykacją. Obecnie ponad 45 planów zdrowotnych przesyła cotygodniowe dane dotyczące uprawnień członków do bazy danych COB Smart. Następnie rozwiązanie stosuje zastrzeżoną logikę dopasowywania, aby zidentyfikować przypadki, w których członek ma nakładający się zakres ubezpieczenia, i zwraca informacje do uczestniczących planów zdrowotnych. Nakładanie się obszarów medycznych na medyczne jest identyfikowane z 99,5-procentową dokładnością.

Portal COB Smart ułatwia badanie zasięgu poszczególnych członków i umożliwia bezpośrednią komunikację i współpracę między płatnikami. W 2020 roku CAQH uruchomił usługę walidacji, która potwierdza aktualny status aktywnego zasięgu dla zgłoszonych nakładek.

Eksploracje CAQH

CAQH Explorations jest ramieniem badawczym CAQH. Zawiera CAQH Index, roczny raport, który śledzi i raportuje postępy branży medycznej w ciągłym przechodzeniu z ręcznych do elektronicznych transakcji administracyjnych. Wyniki Indeksu CAQH opierają się na analizie obszernego zbioru danych dotyczących transakcji administracyjnych między świadczeniodawcami i planami zdrowotnymi.

Indeks CAQH 2020 wykazał, że z 372 miliardów dolarów, które są powszechnie wymieniane jako koszt złożoności administracyjnej w amerykańskim systemie opieki zdrowotnej, branża może zaoszczędzić 16,3 miliarda dolarów dzięki pełnej automatyzacji dziewięciu typowych transakcji. Ta możliwość oszczędności stanowi dodatek do 122 miliardów dolarów kosztów, których branża opieki zdrowotnej uniknęła dzięki usprawnieniu procesów administracyjnych.

Inne inicjatywy

Katalog punktów końcowych FHIR

W 2020 roku CAQH ogłosił, że opracowuje scentralizowany katalog zweryfikowanych punktów końcowych Fast Healthcare Interoperability Resources (FHIR) płatnika i aplikacji innych firm. To rozwiązanie ułatwi wymianę informacji między organizacjami opieki zdrowotnej i twórcami aplikacji oraz pomoże płatnikom spełnić nowe przepisy dotyczące interoperacyjności Centrów Medicare i Medicaid Services (CMS), które zaczną obowiązywać w 2021 i 2022 roku.

Członkostwo

Członkowie to Aetna , Anthem , America's Health Insurance Plans , AultCare , BlueCross BlueShield Association , Blue Cross Blue Shield of Michigan , BlueCross BlueShield of North Carolina , BlueCross BlueShield of Tennessee , CareFirst BlueCross BlueShield , Centene Corporation , Cigna , Horizon Blue Cross Blue Shield z New Jersey , Humana , Kaiser Permanente i UnitedHealth Group .

Linki zewnętrzne

  1. „AHIP: Płatnicy łączą siły, aby zmniejszyć ilość odpadów administracyjnych”. FierceHealthPayer, czerwiec 2015 r.
  2. „Opieka zdrowotna EFT za pośrednictwem ACH wolumen przekracza 149 milionów transakcji w 2014 roku.” NACHA, luty 2015.
  3. „Jak ustalić, kto wysłał Twoją płatność EFT na opiekę zdrowotną”. Zarządzanie danymi zdrowotnymi, marzec 2015 r.
  4. „Obalanie mitów na temat EFT w opiece zdrowotnej”. Zarządzanie danymi zdrowotnymi, sierpień 2015 r.
  5. „COB Smart w celu poprawy dokładności COB w branży opieki zdrowotnej”. BCBSNC.
  6. „Usługa ma na celu zakończenie konfliktów dotyczących ubezpieczenia zdrowotnego”. LifeHealthPro, luty 2014 r.
  7. „CAQH oferuje narzędzie upraszczające transakcje”. Nowoczesna opieka zdrowotna, luty 2013 r.
  8. „Aetna będzie nalegać na certyfikację standardów CORE” . LifeHealthPro, luty 2008.
  9. „Jak transakcje elektroniczne mogą zaoszczędzić na opiece zdrowotnej 8 miliardów dolarów: 6 obszarów możliwości”. Becker's Hospital Review, sierpień 2014 r.
  10. „Badanie: przejście z transakcji ręcznych na elektroniczne może oszczędzić służbie zdrowia 8 miliardów dolarów” Becker's Hospital Review, marzec 2015 r.
  11. „CAQH: Transakcje elektroniczne mogą zaoszczędzić miliardy na opiece zdrowotnej”. Wywiad EHR, sierpień 2014 r.
  12. „HHS w celu wzmocnienia egzekwowania zasad transakcji HIPAA”. InformationWeek, styczeń 2014 r.
Pobrano z „ https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Council_for_Affordable_Quality_Healthcare&oldid=1140871883 ”