Trójkąt wypadku
Trójkąt wypadków , znany również jako trójkąt Heinricha lub trójkąt ptaka , jest teorią zapobiegania awariom przemysłowym . Pokazuje związek pomiędzy poważnymi wypadkami, drobnymi wypadkami i zdarzeniami potencjalnie wypadkowymi. Koncepcja ta sugeruje, że jeśli zmniejszy się liczba drobnych wypadków, nastąpi odpowiedni spadek liczby poważnych wypadków. Trójkąt został po raz pierwszy zaproponowany przez Herberta Williama Heinricha w 1931 roku i od tego czasu został zaktualizowany i rozszerzony przez innych pisarzy, zwłaszcza Franka E. Birda. Często jest przedstawiany obrazowo jako trójkąt lub piramida i został opisany jako kamień węgielny XX-wiecznej bezpieczeństwa i higieny pracy . W ostatnim czasie spotkała się z krytyką ze względu na wartości przypisywane każdej kategorii wypadków i skupienie się wyłącznie na zmniejszeniu liczby drobnych obrażeń.
Rozwój
Trójkąt pokazuje zależność między liczbą wypadków skutkujących poważnymi obrażeniami, lekkimi obrażeniami lub brakiem obrażeń. Zależność ta została po raz pierwszy zaproponowana w 1931 roku przez Herberta Williama Heinricha w jego pracy Industrial Accident Prevention: A Scientific Approach . Heinrich był pionierem w dziedzinie bezpieczeństwa i higieny pracy. Pracował jako zastępca kierownika w firmie ubezpieczeniowej i chciał zmniejszyć liczbę poważnych wypadków przemysłowych. Rozpoczął badanie ponad 75 000 raportów o wypadkach z akt firmy ubezpieczeniowej, a także zapisów przechowywanych przez poszczególne zakłady branżowe. Na podstawie tych danych zaproponował stosunek jednego wypadku z poważnymi obrażeniami do 29 wypadków z drobnymi obrażeniami, do 300 wypadków bez obrażeń. Doszedł do wniosku, że zmniejszając liczbę drobnych awarii, przedsiębiorstwa przemysłowe odnotują skorelowany spadek liczby poważnych awarii. Zależność jest często przedstawiana obrazowo w formie trójkąta lub piramidy. Piramida pozwala jednostkom zawęzić podstawową przyczynę i wyeliminować lub kontrolować zagrożenie lub przyczynę. Trójkąt był szeroko stosowany w przemysłowych programach BHP przez następne 80 lat i został opisany jako kamień węgielny filozofii BHP. Teoria Heinricha sugerowała również, że 88% wszystkich wypadków było spowodowanych decyzją człowieka o wykonaniu niebezpiecznego czynu.
Teoria została rozwinięta przez Franka E. Birda w 1966 roku na podstawie analizy 1,7 miliona zgłoszeń wypadków z prawie 300 firm. Stworzył poprawiony trójkąt, który pokazywał związek jednego wypadku z poważnymi obrażeniami, 10 wypadków z drobnymi obrażeniami (wyłącznie pierwsza pomoc ), 30 wypadków powodujących uszkodzenia, z 600 zdarzeniami potencjalnie wypadkowymi . Można jednak założyć, że nie wszystkie drobne urazy i zdarzenia potencjalnie wypadkowe zostaną zgłoszone, co spowoduje jakiś błąd trójkąta. Liczby użyte przez Birda zostały potwierdzone w badaniu AD Swaina z 1974 r., zatytułowanym The Human Element in Systems Safety . Teoria została później rozwinięta przez Birda i Germaina w książce Practical Loss Control Leadership z 1985 roku . Bird wykazał związek między liczbą zgłoszonych zdarzeń potencjalnie wypadkowych a liczbą poważnych wypadków i stwierdził, że większości wypadków można przewidzieć i im zapobiec poprzez odpowiednią interwencję.
Krytyka
Trójkąt Heinricha miał znaczący wpływ na kulturę BHP w XX wieku, ale ostatnio był krytykowany. Część tej krytyki dotyczy dokładnych liczb użytych w związku. Raport z 2010 r. dotyczący przemysłu naftowego i gazowego wykazał, że pierwotne wartości były prawdziwe tylko w przypadku zastosowania do dużego zbioru danych i szerokiego zakresu działań. Badanie z 1991 roku wykazało, że w przestrzeniach zamkniętych zależność była znacząco różna: 1,2 drobnych obrażeń na każdy poważny uraz lub śmierć. Szeroko zakrojone badanie danych dotyczących wypadków w Wielkiej Brytanii w połowie lat 90. wykazało związek między 1 ofiarą śmiertelną a 207 poważnymi obrażeniami, 1402 obrażeniami powodującymi trzy lub więcej dni utraty czasu i 2754 drobnymi obrażeniami. Oryginalne akta Heinricha zaginęły, więc nie można udowodnić liczby jego wypadków.
W. Edwards Deming stwierdził, że teoria Heinricha przypisująca działanie człowieka jako przyczynę większości wypadków w miejscu pracy jest błędna iw rzeczywistości to złe systemy zarządzania są przyczyną większości wypadków. Pojawiła się również krytyka trójkąta za skupienie uwagi na redukcji drobnych wypadków. Twierdzono, że doprowadziło to do tego, że osoby nadzorujące miejsca pracy ignorowały poważniejsze, ale mniej prawdopodobne zagrożenia podczas planowania prac, aby skupić się na zmniejszeniu prawdopodobieństwa wystąpienia bardziej powszechnych, ale mniej poważnych zagrożeń. W badaniu dotyczącym ropy i gazu z 2010 r. stwierdzono, że taka postawa doprowadziła do zatrzymania spadku liczby ofiar śmiertelnych w tej branży w ciągu ostatnich pięciu do ośmiu lat, pomimo znacznego zmniejszenia liczby drobnych wypadków.