Trapezio-metacarpal osteoartroza
| Trapezio-metacarpal osteoartroza | |
|---|---|
| Inne nazwy | Choroba zwyrodnieniowa stawu nadgarstkowo-śródręcznego (CMC) kciuka, choroba zwyrodnieniowa stawów u podstawy kciuka, zapalenie stawu podstawnego (lub podstawnego), ryzartroza |
 | |
| Choroba zwyrodnieniowa stawu czworobocznego śródręcza | |
| Specjalność | Chirurgia plastyczna |
Trapezio-metacarpal osteoarthritis (TMC OA) jest również znany jako choroba zwyrodnieniowa stawów u podstawy kciuka, nadgarstkowo-śródręczna choroba zwyrodnieniowa stawów kciuka, podstawne (lub podstawne) zapalenie stawów lub ryzartroza . Staw ten tworzy czworoboczna nadgarstka i kość śródręcza kciuka. Jest to jeden ze stawów, w którym u większości ludzi rozwija się choroba zwyrodnieniowa stawów z wiekiem. Choroba zwyrodnieniowa stawów to związana z wiekiem utrata gładkiej powierzchni kości, która porusza się względem innej kości (chrząstki stawowej). W reakcji na ten proces kości stawowe pogrubiają się na powierzchni, co prowadzi do stwardnienia podchrzęstnego. Na brzegach stawów tworzą się również wyrostki kostne, zwane osteofitami .
Głównym objawem jest ból, szczególnie przy chwytaniu i szczypaniu. Ten ból jest często opisywany jako słabość, ale prawdziwa słabość nie jest częścią tej choroby. Ludzie mogą również zauważyć zmianę kształtu kciuka. Niektórzy ludzie wybierają operację, ale większość ludzi uważa, że może pomieścić artrozę trapezio-śródręczną.
Symptomy i objawy
Objawem, który sprowadza osoby z TMC OA do lekarza jest ból. Ból jest zwykle odczuwany przy chwytaniu i szczypaniu. Ludzie odczuwający ból mogą opisywać go jako słabość.
W stawie TMC może być pełność. Ten obszar może być delikatny, co oznacza, że jest bolesny po naciśnięciu. Może również wystąpić przeprost w stawie śródręczno-paliczkowym. Kciuk śródręcza odchyla środek dłoni (przywodzenie). Również odgłos zgrzytania, znany jako trzeszczenie, można usłyszeć, gdy staw TMC jest poruszany, a zwłaszcza gdy wywierany jest nacisk osiowy.
Etiologia i epidemiologia
TMC OA jest oczekiwaną częścią starzenia się w równym stopniu u mężczyzn, jak iu kobiet. Populacyjne badanie radiograficznych objawów patofizjologii u 3595 osób ocenianych w ramach kompleksowego badania stanu zdrowia związanego z badaniami nie wykazało związku z fizycznym obciążeniem pracą. Badanie osób zgłaszających się do specjalisty ręki z powodu objawów niezwiązanych z TMC OA wykazało brak związku radiograficznej TMC OA z aktywnością ręki.
Badania porównujące osoby z objawami TMC z osobami bez objawów są czasami interpretowane jako wskazujące, że aktywność może przyczynić się do rozwoju TMC OA. Bardziej trafnym wnioskiem może być stwierdzenie, że używanie rąk wiąże się z poszukiwaniem pomocy w przypadku objawów związanych z TMC OA. Wiotkość więzadeł jest często związana z TMC OA, ale opiera się to raczej na przesłankach niż na dowodach eksperymentalnych. Otyłość może być związana z TMC OA.
Anatomia
Staw TMC jest stawem maziowym między kością trapezową nadgarstka a kością śródręcza u podstawy kciuka. Staw ten jest tak zwanym stawem siodłowym (articulatio sellaris), w przeciwieństwie do stawów CMC pozostałych czterech palców, które są stawami elipsoidalnymi. Oznacza to, że powierzchnie złącza TMC są zarówno wklęsłe, jak i wypukłe.
Ten kształt zapewnia stawowi TMC szeroki zakres ruchu. Ruchy obejmują:
- Zgięcie
- Rozszerzenie
- Uprowadzenie
- Powołanie się na coś
- Sprzeciw
- Zmiana położenia
- Krążenie
Staw TMC jest stabilizowany przez 16 więzadeł. Spośród tych więzadeł, więzadło skośne przednie głębokie, znane również jako więzadło dzioba dłoniowego, jest uważane za najważniejsze więzadło stabilizujące.
Diagnoza
TMC OA diagnozuje się na podstawie objawów podmiotowych i podmiotowych. Zdjęcia rentgenowskie mogą potwierdzić rozpoznanie i ciężkość TMC OA. Inne rozpoznania w tym regionie obejmują trapezoidalne zapalenie stawów łódeczko-trapezowych i tendinopatię pierwszego przedziału grzbietowego ( zespół De Quervaina ), chociaż są one zwykle łatwe do rozróżnienia.
Klasyfikacja
Nasilenie TMC OA zostało sklasyfikowane przez Eatona i Littlera, co można uprościć w następujący sposób:
Scena 1:
- niewielkie poszerzenie przestrzeni stawowej
- < 1/3 podwichnięcia stawu (w dowolnej projekcji)
Etap 2:
- osteofity o średnicy < 2 mm . (zwykle przylegające do powierzchni dłoniowej lub grzbietowej trapezu)
Etap 3:
- osteofity o średnicy > 2 mm (zwykle w sąsiedztwie dłoniowej i grzbietowej powierzchni trapezu)
- Nieznaczne zwężenie przestrzeni stawowej
Etap 4:
- Wąska przestrzeń stawowa
- Współistniejące zapalenie stawów łódeczko-trapezowych
Prostszą klasyfikacją jest brak zapalenia stawów, niektóre zapalenie stawów i ciężkie zapalenie stawów. Pomija potencjalnie sprzeczne szczegóły klasyfikacji Eatona/Littlera i oddziela artrozę łódeczkowato-trapezową.
Leczenie
Nie ma terapii, które udowodniłyby, że spowalniają lub łagodzą TMC OA. Wszystkie metody leczenia mają charakter łagodzący objawy (paliatywne). Większość operacji ma charakter rekonstrukcyjny — usuwa staw TMC. Osteotomia kości śródręcza została zaproponowana jako operacja potencjalnie modyfikująca chorobę w przypadku bardziej ograniczonej artrozy, ale nie ma eksperymentalnego wsparcia dla tej teorii.
Istnieją ograniczone i ograniczone dowody jakości dotyczące szyn, zastrzyków z kortykosteroidów, terapii manualnej i innych środków paliatywnych. Brakuje badań z odpowiednią randomizacją, zaślepieniem i niezależną oceną.
Artrodeza łączy staw TMC. Jest rzadko używany. Operacja artroplastyki dla TMC OA usuwa część lub całość trapezu. Chirurgia może również wspierać śródręcza poprzez rekonstrukcję więzadła za pomocą przeszczepu ścięgna lub splotu. Chirurgia może również wstawić coś w przestrzeń, w której znajdował się staw czworoboczny śródręcza, albo ścięgno owinięte w kulkę, albo protezę.
Najlepsze dostępne dowody sugerują, że te odmiany artroplastyki TMC nie różnią się w łagodzeniu objawów.
W jednym randomizowanym badaniu porównującym sam trapezektomię z trapezektomią z rekonstrukcją więzadła i trapezektomią z rekonstrukcją więzadła i wstawieniem ścięgna, pacjenci oceniani od 5 do 18 lat po operacji mieli podobne natężenie bólu, siłę chwytu oraz siłę szczypania klucza i końcówki po każdym zabiegu. Sama trapezektomia wiąże się z mniejszą liczbą powikłań niż inne procedury.
Trapezektomia
Najprostszą formą z czterech wariantów jest sama trapezektomia, nazywana również prostą trapezektomią. Podczas tej procedury kość trapezowa jest usuwana bez dalszych korekt chirurgicznych. Kość trapezowa jest usuwana przez około trzycentymetrowe nacięcie wzdłuż bocznej strony kciuka. Aby zachować otaczające struktury, kość trapezowa zostanie usunięta poprzez fragmentację kości (w związku z tym kość zostanie rozbita na kawałki). [ potrzebne źródło ]
Trapezektomia pozostawia pustą szczelinę, a ranę zamyka się szwami . Pomimo tej luki nie odnotowano istotnych zmian w funkcji kciuka. Po operacji kciuk zostanie unieruchomiony w gipsie.
Trapezektomia z TI
Niektórzy lekarze nadal uważają, że lepiej wypełnić lukę po trapeziektomii. Wychodzą z założenia, że wypełnienie luki fragmentem ścięgna jest korzystniejsze pod względem funkcji, stabilności i ułożenia kciuka. Obawiają się, że pozostawienie luki może skutkować powikłaniami w postaci skrócenia lub podwichnięcia kciuka.
Podczas trapezektomii z TI wykonuje się interpozycję ścięgna. Podłużny pasek ścięgna mięśnia dłoniowego długiego jest oddzielony. W przypadku braku tego ścięgna (co dotyczy 13% populacji) można wykorzystać połowę ścięgna zginacza promieniowego nadgarstka (FCR).
Ścięgno jest następnie formowane w okrągły kształt i umieszczane w szczelinie, gdzie zostanie ustabilizowane za pomocą szwów.
Trapezektomia z LR
Inną techniką stosowaną do przypuszczalnego przywrócenia stabilności kciuka jest rekonstrukcja więzadła po wykonaniu trapezektomii. Uważa się, że rekonstrukcja więzadła zapewnia większą stabilność kciuka po usunięciu kości czworobocznej.
Podczas tego zabiegu rekonstruowane jest więzadło skośne przednie za pomocą ścięgna FCR. Istnieje wiele różnych technik wykonywania tego LR, ale wszystkie mają podobny cel.
Trapezektomia z LRTI
Niektórzy lekarze przypuszczają, że połączenie LR z TI skutkuje jeszcze lepszą stabilizacją kciuka.
Jak sama nazwa wskazuje, ta procedura obejmuje połączenie trapezektomii z LR i TI.
Artrodeza
Artrodeza stawu CMC1 to zabieg chirurgiczny polegający na zabezpieczeniu kości czworobocznej i kości śródręcza kciuka. Ponieważ staw jest unieruchomiony, a zatem nie może być poruszany, dolegliwości pacjenta w większości ustąpiły. Podczas operacji obie kości zostaną unieruchomione za pomocą typu K. Opisano również zastosowanie płytek i śrub. Kciuk zostanie ustawiony w taki sposób, aby nadal mógł wykonać chwyt szczypcowy. Z powodu utrwalenia dwie kości połączą się ze sobą. Nastąpi to zwykle w ciągu czterech do sześciu tygodni. [ potrzebne źródło ]
Jednak ta technika ma pewne wady. Dłoń nie może być spłaszczona, co utrudnia noszenie rękawiczek lub wkładanie dłoni do kieszeni. Ponieważ obciążenie stawu CMC1 jest teraz rozłożone na inne stawy, istnieje większe prawdopodobieństwo uszkodzenia tych stawów.
Niemniej jednak procedura ta może być stosowana u pacjentów z CMC OA w II i III stopniu zaawansowania oraz u młodych osób z pourazową chorobą zwyrodnieniową stawów.
Wspólna wymiana
Istnieje kilka protez dostępnych do użytku, chociaż nie odniosły one szerokiego sukcesu. Celem jest stworzenie stabilnego sztucznego stawu poprzez zastąpienie starego dotkniętego stawu nowym materiałem. Nowsze protezy mają zwykle lepsze wyniki niż starsze. Protezy występują w wielu odmianach, takich jak przekładki lub protezy powierzchniowe.
Całkowita wymiana stawu CMC1 to nowsza endoprotezoplastyka, która rozwinęła się w konstrukcję cementowaną i niecementową. Cement działa jako czynnik wiążący przy mocowaniu protezy do kości żywiciela. Procedura bezcementowa jest dobrą opcją leczenia choroby zwyrodnieniowej stawów w stadium II i III i może być lepsza w perspektywie krótkoterminowej niż trapezektomia z LRTI. Jednak w dłuższej perspektywie literatura wskazuje coś przeciwnego.
Ogólnie rzecz biorąc, protezy stawów wiążą się z długotrwałymi powikłaniami, takimi jak podwichnięcie, złamania, zapalenie błony maziowej (ze względu na zastosowany materiał) i uszkodzenie nerwów. W wielu przypadkach konieczna jest operacja rewizyjna w celu usunięcia lub naprawy protezy. Należy również pamiętać, że korzystanie z wymiany stawu wiąże się z dużymi kosztami.
Jakość protez poprawia się i można sądzić, że pozytywnie wpłynie to na wyniki w kolejnych latach.
Osteotomia śródręcza
Celem tej procedury jest zmiana rozkładu nacisku na stawie CMC1, tak aby mógł on funkcjonować bez dalszego uszkodzenia stawu. Dlatego udana osteotomia wymaga stawu CMC1 w rozsądnym stanie. Dlatego osteotomia kości śródręcza powinna być ograniczona do pacjentów z CMC OA w stadium I-II.
Osteotomia to zabieg chirurgiczny, w którym fragmenty kości są modyfikowane przez cięcie kości.
Podczas tego zabiegu wykonywana jest osteotomia odwodząca bliższego końca pierwszej kości śródręcza. Nacięcie wykonuje się na promieniowej granicy pierwszej kości śródręcza. Usuwa się klinowaty fragment kości, powodując przechylenie dystalnej części kości śródręcza do pożądanej pozycji. Po zabiegu kciuk pacjenta unieruchamia się gipsem.
Możliwe powikłania to brak zrostu kostnego, uporczywy ból związany z nierozpoznaną CMC lub chorobą pantrapezialną oraz uszkodzenie nerwu czuciowego promieniowego.
Komplikacje
Najczęstszym powikłaniem po operacji jest utrzymujący się ból kciuka. W dłuższej perspektywie następuje złagodzenie bólu, ale w krótkim okresie pacjenci odczuwają ból związany z samą operacją. Głównym zarzutem jest pieczenie lub nadwrażliwość w miejscu nacięcia. U niektórych pacjentów rozwija się złożony regionalny zespół bólowy . Jest to zespół przewlekłego bólu ze zmianami temperatury i koloru skóry.
Inne ogólne powikłania obejmują uszkodzenie nerwu promieniowego i zakażenie rany pooperacyjnej.
Po artrodezie brak zrostu, w którym dochodzi do niepowodzenia zespolenia kości czworobocznej z kością śródręcza, występuje w 8–21% przypadków.
Podwichnięcie protezy jest powikłaniem, gdy proteza jest ruchoma i częściowo przemieszczona. Kiedy proteza jest całkowicie przemieszczona, nazywa się to zwichnięciem . Oba są bolesne i wymagają operacji rewizyjnej, aby proteza mogła zostać naprawiona lub usunięta. Przy dłuższym użytkowaniu protezy istnieje ryzyko złamania samej protezy. Jest to spowodowane zużyciem mechanicznym.
Protezy mogą również powodować reakcję organizmu na sztuczny materiał, z którego są wykonane, powodując miejscowy stan zapalny.
Epidemiologia
CMC OA jest najczęstszą postacią choroby zwyrodnieniowej ręki. Dahaghin i in. wykazali, że około 15% kobiet i 7% mężczyzn w wieku od 50 do 60 lat rozwija CMC OA kciuka. Jednak u około 65% osób w wieku powyżej 55 lat objawy radiologiczne choroby zwyrodnieniowej stawów były obecne bez żadnych objawów. Armstronga i in. odnotowali częstość występowania 33% u kobiet po menopauzie, z czego jedna trzecia była objawowa, w porównaniu z 11% u mężczyzn w wieku powyżej 55 lat. To pokazuje, że CMC OA kciuka występuje znacznie częściej u kobiet, zwłaszcza u kobiet po menopauzie, w porównaniu z mężczyznami.