Unikające/restrykcyjne zaburzenie przyjmowania pokarmu

Unikające/restrykcyjne zaburzenie przyjmowania pokarmu
Inne nazwy Selektywne zaburzenie odżywiania (SED)
Specjalność Psychiatria
Diagnostyka różnicowa Zaburzenia przetwarzania sensorycznego

Unikające/restrykcyjne zaburzenie przyjmowania pokarmu ( ARFID ) to rodzaj zaburzenia odżywiania , w którym ludzie jedzą tylko w ramach bardzo wąskiego repertuaru pokarmów. Jest to poważny stan zdrowia psychicznego, który powoduje, że dana osoba ogranicza spożycie pokarmu pod względem objętości i/lub różnorodności. To unikanie może opierać się na wyglądzie, zapachu, smaku, konsystencji (ze względu na wrażliwość sensoryczną), marce , prezentacji, strachu przed niepożądanymi konsekwencjami, braku zainteresowania jedzeniem lub przeszłych negatywnych doświadczeniach z jedzeniem, do punktu, który może prowadzić niedobory żywieniowe, brak rozwoju lub inne negatywne skutki zdrowotne. Fiksacja nie jest spowodowana troską o wygląd ciała ani próbą schudnięcia.

Symptomy i objawy

Osoby z ARFID nie mogą jeść pewnych pokarmów. „Bezpieczna” żywność może być ograniczona do niektórych rodzajów żywności, a nawet określonych marek. W niektórych przypadkach osoby z tym schorzeniem wykluczają całe grupy żywności, takie jak owoce lub warzywa. Czasami można odmówić wykluczenia żywności na podstawie koloru. Niektórzy mogą lubić tylko bardzo gorące lub bardzo zimne potrawy, bardzo chrupiące lub trudne do przeżucia potrawy lub bardzo miękkie potrawy lub unikać sosów.

Większość osób z ARFID nadal utrzyma zdrową lub typową masę ciała. Nie ma żadnych konkretnych zewnętrznych występów związanych z ARFID. Osoby z tą chorobą mogą doświadczać fizycznych żołądkowo-jelitowych na niepożądane pokarmy, takie jak odruchy wymiotne, wymioty lub krztuszenie. W niektórych badaniach zidentyfikowano objawy unikania kontaktów społecznych ze względu na ich nawyki żywieniowe. Większość osób z ARFID zmieniłaby swoje nawyki żywieniowe, gdyby mogła.

Powiązane warunki

Ustalenie przyczyny ARFID było trudne ze względu na brak kryteriów diagnostycznych i konkretnej definicji. Jednak wielu zaproponowało inne warunki, które współwystępują z ARFID.

Istnieją różne rodzaje „podkategorii” zidentyfikowanych dla ARFID:

  • Unikanie oparte na zmysłach, w którym osoba odmawia przyjmowania pokarmu na podstawie zapachu, tekstury, koloru, marki, prezentacji
  • Brak zainteresowania spożywaniem pokarmu lub tolerowaniem go w pobliżu
  • Jedzenie jest kojarzone z bodźcami wywołującymi strach, które rozwinęły się w wyuczonej historii

Autyzm

Objawy ARFID występują zwykle z objawami innych zaburzeń lub neurodywergencji . Pewną formę zaburzeń karmienia stwierdza się u 80% dzieci, które również mają niepełnosprawność rozwojową. Dzieci często wykazują objawy zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych i autyzmu . Chociaż wiele osób z ARFID ma objawy tych zaburzeń, zwykle nie kwalifikują się one do pełnej diagnozy. Surowe wzorce zachowania i trudność w przystosowaniu się do nowych rzeczy są częstymi objawami u pacjentów ze spektrum autyzmu . W badaniu przeprowadzonym przez Schrecka z Pennsylvania State University porównano nawyki żywieniowe dzieci z zaburzeniami ze spektrum autyzmu (ASD) i typowo rozwijających się dzieci. Po przeanalizowaniu ich nawyków żywieniowych zasugerowali, że dzieci z pewnym stopniem ASD mają wyższy stopień selektywnego jedzenia. Stwierdzono, że te dzieci mają wzorce selektywnego jedzenia, przy czym pokarmy spożywane przez ponad 50% dzieci wskazują na wyraźną preferencję dla produktów skrobiowych (takich jak krakersy, chipsy ziemniaczane, ciasta, ciastka, spaghetti i biały chleb). Dzieci z ASD rzadziej wyrastają z selektywnych zachowań żywieniowych, dlatego zaleca się konsultację z klinicystą w celu rozwiązania ich problemów z jedzeniem.

Zaburzenia lękowe

Specyficzne unikanie jedzenia może być spowodowane fobiami żywieniowymi, które powodują wielki niepokój , gdy dana osoba otrzymuje nową lub budzącą strach żywność. Większość zaburzeń odżywiania wiąże się z lękiem przed przybraniem na wadze. Ci, którzy mają ARFID, nie mają tego strachu, ale objawy psychologiczne i powstały niepokój są podobne. Niektóre osoby z ARFID mają lęki, takie jak emetofobia (strach przed wymiotami) lub strach przed zadławieniem.

Jadłowstręt psychiczny

Chociaż objawy fizyczne mogą być podobne, jadłowstręt psychiczny różni się od ARFID, ponieważ w ARFID brak przyjmowania pokarmu nie jest związany z obrazem ciała ani problemami z wagą. Dodatkowo, w badaniu analizującym podobieństwa między pacjentami z AN a pacjentami z ARFID, osoby z ARFID były istotnie młodsze (10,8 vs 14,1 lat) z wcześniejszym początkiem choroby (6,2 vs 13,7 lat) i dłuższym czasem ewolucji (61,2 w porównaniu z 8,4 miesiąca). Ponadto większy odsetek pacjentów z ARFID stanowili mężczyźni niż kobiety (60,6% vs 6,1%). Dodatkowo, w porównaniu z pacjentami, u których zdiagnozowano jadłowstręt psychiczny lub bulimię psychiczną, u pacjentów z ARFID częściej diagnozuje się współwystępujący stan chorobowy. Wreszcie, pacjenci z ARFID są bardziej narażeni na zaburzenie lękowe, ale rzadziej na zaburzenie nastroju (np. chorobę afektywną dwubiegunową, depresję).

Epidemiologia

W przeciwieństwie do większości zaburzeń odżywiania, u młodych chłopców może występować wyższy wskaźnik ARFID niż u młodych dziewcząt. Prezentacje są często niejednorodne . Ponadto literatura sugeruje, że presja rodziców, aby dziecko jadło, może potencjalnie mieć negatywny wpływ na spożycie pokarmu przez dziecko. Jest to związane z wybrednym jedzeniem i spadkiem masy ciała w dzieciństwie. Może to przyczyniać się do sygnalizowania przez dziecko głodu, jak również do jedzenia przez dziecko z powodów innych niż głód (np. emocje).

W badaniu przeprowadzonym w latach 2008-2012 u 22,5% dzieci w wieku 7–17 lat objętych dziennymi programami leczenia zaburzeń odżywiania rozpoznano ARFID. W badaniu z 2021 r. ARFID ma również wysoką współwystępowanie z zaburzeniami ze spektrum autyzmu (ASD), przy czym nawet 17% dorosłych z ASD jest zagrożonych rozwojem zaburzeń odżywiania, z niewielkimi dowodami na dziedziczność . Wśród dzieci jedno badanie wykazało 12,5% częstość występowania ASD wśród osób, u których zdiagnozowano ARFID. Inne czynniki ryzyka obejmują wrażliwość przetwarzania sensorycznego , choroby żołądkowo-jelitowe i niepokój związany z jedzeniem. Częstość występowania wśród dzieci w wieku 4–7 lat szacuje się na 1,3%, a wśród dziewcząt w wieku 8–18 lat na 3,7%. W badaniu kohortowym kobiet również wskaźnik BMI był o 7 punktów niższy niż w populacji bez ARFID.

Rodzaje pacjentów z ARFID

Zidentyfikowano dwa rodzaje pacjentów z ARFID: pacjentów krótkoterminowych i pacjentów długoterminowych. Opierają się one na czasie, przez jaki dana osoba miała objawy ARFID. U pacjentów krótkoterminowych zdiagnozowano niedawno ARFID. Późniejszy początek może wiązać się ze strachem przed zadławieniem lub wymiotami po doświadczeniu lub byciu świadkiem zdarzenia i/lub obawą przed problemami żołądkowo-jelitowymi. Pacjenci długoterminowi to ci, którzy zgłaszają się z długą historią objawów ARFID. Długoterminowi pacjenci z ARFID obejmują historię selektywnych lub złych nawyków żywieniowych, historię problemów żołądkowo-jelitowych lub uogólniony niepokój, który wpłynął na zachowania żywieniowe w dzieciństwie lub w ciągu ostatnich kilku lat.

Przyczyny spekulacyjne

Chociaż przyczyny ARFID nie są dobrze poznane i raczej spekulatywne, istnieje kilka potencjalnych przyczyn cytowanych zarówno przez lekarzy, jak i badaczy:

  • wrażliwość sensoryczna (wrażliwość na smak, teksturę i wygląd żywności)
  • selektywne jedzenie i strach przed nową żywnością
  • strach przed niektórymi pokarmami powodującymi ból i dyskomfort
  • strach przed wymiotami i/lub odruchami krztuśnymi spowodowanymi nową lub „niebezpieczną” żywnością
  • niski apetyt lub brak zainteresowania jedzeniem
  • problemy żołądkowo-jelitowe podczas spożywania „niebezpiecznej” żywności
  • inne niewyjaśnione obawy związane z „niebezpieczną” żywnością i uczuciem zatrucia
  • zaburzenia ze spektrum autyzmu i zaburzenia lękowe

Diagnoza

Diagnoza często opiera się na diagnostycznej liście kontrolnej w celu sprawdzenia, czy dana osoba wykazuje określone zachowania i cechy. Klinicyści przyjrzą się różnorodności żywności spożywanej przez daną osobę, a także wielkości porcji akceptowanej żywności. Będą również kwestionować, jak długo trwało unikanie lub odrzucanie określonych pokarmów i czy istnieją jakiekolwiek związane z tym problemy medyczne, takie jak niedożywienie.

Kryteria

Piąte wydanie Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ( DSM-5 ) zmieniło nazwę „Zaburzenia karmienia w okresie niemowlęcym lub wczesnodziecięcym” na „Zaburzenia związane z unikaniem/ograniczającym przyjmowaniem pokarmu” i poszerzyło kryteria diagnostyczne. Wcześniej definiowane jako zaburzenie występujące wyłącznie u dzieci i młodzieży, DSM-5 rozszerzyło to zaburzenie na osoby dorosłe, które ograniczają jedzenie i są dotknięte powiązanymi problemami fizjologicznymi lub psychologicznymi, ale objawy są na tyle wyraźne, że nie wymagają diagnozy innego określonego żywienia lub zaburzenia odżywiania .

DSM-5 definiuje następujące kryteria diagnostyczne:

  • Zakłócenia w jedzeniu lub karmieniu, o czym świadczy jeden lub więcej z:
  • Zakłócenia nie spowodowane niedostępnością pożywienia lub przestrzeganiem norm kulturowych
  • Zaburzenie niespowodowane jadłowstrętem psychicznym lub bulimią psychiczną i brak dowodów na zaburzenie odczuwania kształtu ciała lub masy ciała
  • Zaburzenie, którego nie da się lepiej wyjaśnić innym schorzeniem lub zaburzeniem psychicznym, lub gdy występuje jednocześnie z innym schorzeniem, zaburzenie wykracza poza to, co jest normalnie powodowane przez ten stan

W poprzednich latach DSM nie uwzględniał wszystkich wyzwań związanych z karmieniem i zaburzeniami odżywiania w 3 głównych domenach:

  • Zaburzenia odżywiania nieokreślone inaczej (EDNOS) były obejmującą wszystkie osoby grupą zastępczą dla wszystkich osób, które miały problemy z karmieniem
  • Kategoria Zaburzenia odżywiania w okresie niemowlęcym/wczesnym została uznana za zbyt szeroką, co ogranicza specyfikację przy leczeniu tych zachowań
  • Są dzieci i młodzież, które stanowią wyzwanie żywieniowe, ale nie mieszczą się w żadnej istniejącej kategorii

Występowanie ARFID w porównaniu z wybrednym jedzeniem

Dzieci są często wybrednymi zjadaczami, ale niekoniecznie oznacza to, że spełniają kryteria diagnozy ARFID. ARFID jest rzadkim stanem i chociaż ma wiele wspólnych objawów z regularnym wybrednym jedzeniem, nie jest diagnozowany tak często. Wybredne jedzenie, które może wykazywać objawy podobne do objawów ARFID, można zaobserwować u 13–22% dzieci w wieku 3–11 lat, podczas gdy częstość występowania ARFID „wahała się od 5% do 14% wśród pediatrycznych szpitalnych zaburzeń erekcji [zaburzenia odżywiania ] i aż 22,5% w dziennym programie leczenia pediatrycznego SOR”. Istnieje możliwość błędnej diagnozy, biorąc pod uwagę podobieństwo do wybrednego jedzenia i częstość występowania tego stanu, szczególnie w przypadkach, gdy ARFID nie wpływa poważnie na osobę z tym schorzeniem.

Różnice w jedzeniu wybrednym

Istnieje kilka kluczowych różnic w stosunku do wybrednego jedzenia, które wyróżniają ARFID.

Po pierwsze, ARFID nie jest stanem stworzonym przez czyjeś sumienie, ale stanem podświadomym, który zabrania osobie cierpiącej na tę chorobę spożywania pewnych pokarmów do punktu, w którym odmawia jedzenia czegokolwiek i głodzi się, jeśli nie ma możliwości wyboru tego, co ich podświadomość uznało „bezpieczną żywność”. Cechą szczególną ARFID-u jest również to, że ze względu na swoją podświadomość nie można go zwalczać przekupstwem (np. zaoferowanie dziecku czegoś w nagrodę za zjedzenie „niebezpiecznego” jedzenia), rozumowaniem, krzykiem i groźbą. Uważa się również, że stosowanie tych metod może prowadzić do pogorszenia stanu lub związanych z nim lęków. Jeśli chodzi o ARFID, jedzenie lub niejedzenie pewnych pokarmów nie jest preferencją, ale raczej koniecznością.

Po drugie, ARFID może działać głębiej niż samo jedzenie. Udokumentowano, że osoby z ARFID mogą mieć szczególny niepokój przed próbowaniem nowych potraw, ale w niektórych przypadkach osoby z ARFID mogą również bać się nowych doświadczeń jako całości lub nowych sytuacji, w których występuje jedzenie. Jest to jednak rzadsze powikłanie i nie jest szeroko udokumentowane. Biorąc pod uwagę, że niektóre dane sugerują, że ARFID może być powiązany z innymi zaburzeniami psychicznymi, takimi jak zaburzenia lękowe i zaburzenia ze spektrum autyzmu oraz ADHD (zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi), efekty te można wyprowadzić z tych powiązań.

Po trzecie, ARFID był kiedyś kojarzony z jadłowstrętem psychicznym i bulimią psychiczną ze względu na tendencję do tworzenia problemów z wagą i odżywianiem, zwłaszcza u dzieci. Chociaż obecnie wiadomo, że przypadki ARFID, w których występuje bardziej ekstremalna utrata lub przyrost masy ciała, występują raczej rzadko, niedożywienie jest powszechne, a każdy z tych objawów może odróżnić ARFID od wyżej wymienionych stanów, a także wybrednego jedzenia.

Trudności związane z diagnozą

Jak wspomniano wcześniej, wybredne jedzenie i ARFID mają wiele wspólnych objawów, a objawy objęte DSM-5 są szerokie, co może być zarówno wadą, jak i zaletą: Cytowano Stephanie G. Harshman z oddziału neuroendokrynnego w Massachusetts General Hospital, mówiąc : „Szerokie definicje stosowane wśród kryteriów DSM-5 dla [zaburzenia unikania/restrykcyjnego przyjmowania pokarmu (ARFID)] zapewniają znaczną elastyczność w warunkach klinicznych”. Może to być szkodliwe, ponieważ szeroki zakres może prowadzić do fałszywie pozytywnych diagnoz ARFID, chociaż jako zaleta jest lepszy niż opis DSM-IV , który umieścił osoby z ARFID w kategorii „EDNOS” (zaburzenia odżywiania nieokreślone inaczej) i utrudniało osobom cierpiącym na tę chorobę dotarcie do potencjalnego leczenia.

Cechą dyskryminującą, którą kiedyś uważano za klasyfikowanie ARFID inaczej niż wybredne jedzenie, była utrata lub przyrost masy ciała, ale biorąc pod uwagę, że nie jest to uniwersalna cecha ARFID, już tak nie jest. Dodatkowo, jeśli występuje utrata lub zmiana masy ciała (lub bardziej skrajne niedożywienie), może to wskazywać na pacjentkę z jadłowstrętem psychicznym lub bulimią psychiczną, a także może prowadzić do fałszywie negatywnej diagnozy.

Ze względu na względną nowość DSM-5 i nowe włączenie ARFID, nie wszyscy znają ten stan, co utrudnia jego wykrycie i zdiagnozowanie. Istnieją dowody na to, że lekarze, którzy zdiagnozowali ARFID u pacjenta przed spotkaniem z innym pacjentem z ARFID, byli bardziej skłonni do wykrycia i zdiagnozowania go niż ci, którzy tego nie zrobili.

Leczenie

Dla dorosłych

Z czasem objawy ARFID mogą się zmniejszać i ostatecznie zniknąć bez leczenia. Jednak w niektórych przypadkach konieczne będzie leczenie, ponieważ objawy utrzymują się do dorosłości. Najczęstszym rodzajem leczenia ARFID jest jakaś forma terapii poznawczo-behawioralnej . Współpraca z klinicystą może pomóc w zmianie zachowań szybciej, niż objawy zwykle znikają bez leczenia.

Istnieją grupy wsparcia dla dorosłych z ARFID.

Dla dzieci

Dzieci mogą skorzystać z czteroetapowego programu leczenia w domu, opartego na zasadach systematycznej odczulania . Cztery etapy leczenia to zapis, nagroda, relaks i przegląd.

  1. Na „etapie rejestrowania” dzieci zachęca się do prowadzenia dziennika typowych zachowań żywieniowych bez prób zmiany nawyków i odczuć poznawczych .
  2. „Etap nagrody” obejmuje systematyczne odczulanie. Dzieci tworzą listę produktów spożywczych, które mogą spróbować zjeść pewnego dnia. Te pokarmy mogą nie różnić się drastycznie od ich normalnej diety, ale być może znajome jedzenie przygotowane w inny sposób. Ponieważ celem jest, aby dzieci próbowały nowych potraw, dzieci są nagradzane, gdy próbują nowych potraw.
  3. „Etap relaksacji” jest najważniejszy dla tych dzieci, które odczuwają silny niepokój, gdy otrzymują niekorzystną żywność. Dzieci uczą się relaksować, aby zmniejszyć odczuwany niepokój. Dzieci pracują nad listą bodźców wywołujących niepokój i mogą stworzyć fabułę z relaksującymi obrazami i scenariuszami. Często te historie mogą również obejmować wprowadzanie nowych pokarmów z pomocą prawdziwej osoby lub osoby wymyślonej. Następnie dzieci słuchają tej historii przed zjedzeniem nowej żywności, aby wyobrazić sobie, że uczestniczą w rozszerzonej gamie potraw, będąc zrelaksowanym.
  4. Ostatni etap, „przegląd”, jest ważny, aby śledzić postępy dziecka, zarówno podczas indywidualnych sesji z dzieckiem, jak i z rodzicem, aby uzyskać jasny obraz postępów dziecka i czy techniki relaksacyjne działają.

Zarówno dla dorosłych, jak i dla dzieci

Odpowiednią terapią zarówno dla starszych dzieci, jak i dorosłych jest CBT-AR (Cognitive Behavioural Therapy for Unikat/Restrictive Food Intake Disorder), w której około 90% uczestników stwierdziło wysoki poziom zadowolenia z programu. Chociaż mówi się, że wskaźnik remisji w tego typu programie wynosi około 40%, zaobserwowano wyższą skuteczność wśród dzieci i młodych dorosłych w porównaniu z dorosłymi, a większe zaangażowanie rodziny również okazało się pomocne. Głównymi celami leczenia CBT-AR są osiągnięcie lub utrzymanie prawidłowej masy ciała, leczenie niedoborów żywieniowych, spożywanie produktów ze wszystkich 5 podstawowych grup żywieniowych oraz lepsze samopoczucie w otoczeniu społecznym i okolicznościach. Zeszyt ćwiczeń CBT-AR może być używany jako źródło informacji dla profesjonalistów. Te zeszyty ćwiczeń obejmują psychoedukację na temat ARFID, zapisy samokontroli dla dzienników żywności i różne etapy leczenia.

Leczenie jest podzielone na 4 etapy i ma na celu „zmniejszenie kompromisów żywieniowych i zwiększenie możliwości kontaktu z nową żywnością w celu zmniejszenia negatywnych uczuć i przewidywań dotyczących jedzenia”. W uproszczonej formie etapami tego zabiegu są:

  1. Psychoedukacja w zakresie ARFID i CBT-AR, ustalanie regularnego wzorca jedzenia i samokontroli.
  2. Psychoedukacja na temat niedoborów żywieniowych, dobieranie nowych pokarmów, aby pomóc w niwelowaniu tych niedoborów.
  3. Ustalenie pierwotnej przyczyny (przyczyn) ARFID pacjenta (wspomnianej powyżej w sekcji Przyczyny spekulacyjne ), przyniesienie 5 nowych pokarmów do zbadania, opisanie ich cech i wypróbowanie ich przez cały tydzień, na koniec ekspozycja na pokarmy podczas sesji.
  4. Ocena postępów i opracowanie planu zapobiegania nawrotom.

Ma się to odbyć w ciągu 20–30 sesji trwających od 6 miesięcy do roku.

Ocena

Dziewięcioelementowy ekran unikania / restrykcyjnego przyjmowania pokarmu (NIAS) może być narzędziem używanym przez profesjonalistów do oceny obecności ARFID. Jest to 9-punktowa, 6-punktowa skala Likerta (np. zdecydowanie się nie zgadzam, zdecydowanie się zgadzam). Ocena ma łączną punktację od 0 do 45 punktów. Diagnoza ARFID jest najbardziej prawdopodobna, jeśli indywidualne wyniki są większe niż 10 na skali wybrednego jedzenia, większe niż 9 na skali apetytu i / lub większe niż 10 na skali strachu. Ten środek powinien być stosowany zgodnie z innymi środkami, aby zwiększyć czułość (prawdziwie pozytywna) diagnozy.

Leczenie

Osoby z ARFID mogą potrzebować dodatkowej pomocy poza psychoterapią, aby zwiększyć spożycie kalorii i zaspokoić potrzeby żywieniowe. Osoby z ARFID mogą przyjmować suplementy diety. Pacjenci mogą wymagać karmienia przez sondę nosowo-żołądkową lub gastrostomijną. Pacjenci z ARFID są bardziej skłonni niż ci, u których zdiagnozowano inne zaburzenie odżywiania, do wstępnej oceny w warunkach ambulatoryjnych, polegając na długotrwałym karmieniu nosowo-żołądkowym lub gastrostomijnym. Pacjenci z innymi zaburzeniami odżywiania zazwyczaj otrzymują krótkotrwałe żywienie nosowo-żołądkowe lub gastrostomijne. [ wymagany cytat medyczny ]

Zapobieganie

Chociaż nie ma sposobu, aby przewidzieć, kto rozwinie ARFID, mogą istnieć sposoby, które pomogą zmniejszyć prawdopodobieństwo rozwoju zaburzenia. Pediatrzy powinni zachować szczególną ostrożność w rozpoznawaniu wzorców żywieniowych dziecka i sposobu jego przyjmowania, a zwłaszcza obaw rodziców. Szczególnie wielu rodziców martwi się, że ich dziecko nie spożywa codziennie wystarczającej ilości jedzenia. W rezultacie często zmuszają lub przekupują dziecko do jedzenia, mimo że dziecko rozwija się prawidłowo. Może to negatywnie wpłynąć na pogląd dziecka na różne produkty spożywcze i wywołać reakcję dziecka na rodzica. Ważne jest również, aby rodzic i dziecko ustalili odpowiednie praktyki żywieniowe. Lekarz dziecięcy może pomóc w ustaleniu odpowiedniego narzędzia do karmienia, aby umożliwić dziecku normalny rozwój i stworzenie pozytywnego stosunku do jedzenia i jedzenia. Rodzic jest odpowiedzialny za to, kiedy, gdzie i jakie jest jedzenie, a dziecko jest odpowiedzialne za to, ile je. Ważne jest, aby zachować spójność posiłków i dawać przykład właściwej etykiety żywieniowej oraz nie zmuszać dziecka do jedzenia.

Zobacz też

Dalsza lektura

Linki zewnętrzne

Pobrane z „ https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Avoidant/restrictive_food_intake_disorder&oldid=1141180704 ”