Beznadziejna opieka medyczna
Daremna opieka medyczna to ciągłe zapewnianie pacjentowi opieki medycznej lub leczenia, gdy nie ma uzasadnionej nadziei na wyleczenie lub korzyść.
Niektórzy zwolennicy medycyny opartej na dowodach sugerują zaprzestanie stosowania jakiejkolwiek terapii, która nie przynosi wymiernych korzyści. Daremne przerwanie opieki różni się od eutanazji , ponieważ eutanazja obejmuje aktywną interwencję mającą na celu zakończenie życia, podczas gdy wstrzymanie daremnej opieki medycznej nie zachęca ani nie przyspiesza naturalnego początku śmierci.
Definicja
W najszerszym znaczeniu daremna opieka to opieka, która nie przynosi korzyści pacjentowi jako całości, w tym korzyściom fizycznym, duchowym lub innym. Może to być różnie interpretowane w różnych kontekstach prawnych, etycznych lub religijnych. Klinicyści i pracownicy służby zdrowia mogą być zmuszeni polegać na węższej definicji daremnej opieki, aby podejmować decyzje dotyczące opieki zdrowotnej pacjenta, a definicja ta często koncentruje się wokół oceny prawdopodobieństwa fizycznego wyzdrowienia pacjenta w wyniku leczenia lub prawdopodobieństwo takiego leczenia w celu złagodzenia cierpienia pacjenta. Przykładem daremnej opieki może być operacja chirurga na terminalnym pacjencie z rakiem, nawet jeśli operacja nie złagodzi cierpienia; lub lekarze trzymają ze śmiercią mózgu na urządzeniach podtrzymujących życie z powodów innych niż pobranie ich narządów do dawstwa. Jest to wrażliwy obszar, który często powoduje konflikty między lekarzami a pacjentami lub krewnymi.
Wiele kontrowersji wokół koncepcji daremnej opieki koncentruje się raczej na tym, jak daremność jest oceniana inaczej w określonych sytuacjach, niż na argumentach przemawiających za zapewnieniem daremnej opieki jako takiej . Trudno jest określić, kiedy określony sposób działania może mieścić się w definicji daremnej opieki medycznej, ze względu na trudność w określeniu punktu, w którym interwencja nie przynosi dalszych korzyści w każdym przypadku. Na przykład pacjent chory na raka może być skłonny poddać się kolejnej chemioterapii z użyciem bardzo drogiego leku, aby zyskać kilka tygodni życia, podczas gdy personel medyczny, personel firmy ubezpieczeniowej i bliscy krewni mogą uważać, że jest to daremny sposób opieki.
Badanie przeprowadzone w 2010 roku wśród ponad 10 000 lekarzy w Stanach Zjednoczonych wykazało, że respondenci są podzieleni w kwestii zalecania lub prowadzenia „terapii podtrzymującej życie, gdy [oceniają], że jest ona daremna”, przy czym 23,6% stwierdziło, że by to zrobili, 37% twierdzi nie zrobiłoby tego, a 39,4% wybrało „To zależy”.
Argumenty przeciw daremnej opiece medycznej
Argumenty przeciwko zapewnianiu daremnej opieki obejmują potencjalną szkodę dla pacjentów, członków rodziny lub opiekunów z niewielkimi lub żadnymi prawdopodobnymi korzyściami oraz przekierowanie zasobów na wsparcie daremnej opieki nad pacjentami, podczas gdy zasoby mogłyby zostać wykorzystane do zapewnienia opieki pacjentom, którzy mogliby zareagować na opiekę .
Daremna opieka nie przynosi korzyści pacjentowi jako całości, a jednocześnie fizyczne, emocjonalne, duchowe, ekonomiczne lub etyczne trudności i szkody wyrządzone przez daremną opiekę pacjentowi lub członkom rodziny mogą być znaczne.
Chociaż daremna opieka nie przynosi korzyści pacjentom, może kosztować świadczeniodawców, państwo i rodziny pacjentów znaczne pieniądze i zasoby. W niektórych przypadkach daremna opieka wiąże się z wydatkowaniem środków, które z dużym prawdopodobieństwem uzyskania pozytywnego wyniku mogłyby zostać wykorzystane przez innych pacjentów. Na przykład w przypadku Baby K próby przeniesienia niemowlęcia do innych ośrodków nie powiodły się, ponieważ w regionie nie było wolnych łóżek pediatrycznych na OIT . Wielu krytyków tego przypadku twierdzi, że wydatki medyczne przeznaczone na utrzymanie dziecka z bezmózgowiem przez ponad dwa lata podtrzymujące życie można było lepiej wydać na działania uświadamiające i zapobiegawcze dotyczące jej stanu.
Problemy w daremnych rozważaniach dotyczących opieki
Kwestia daremnej opieki w medycynie klinicznej zasadniczo obejmuje dwa pytania. Pierwszy dotyczy identyfikacji tych scenariuszy klinicznych, w których opieka byłaby daremna. Drugi dotyczy zakresu opcji etycznych, gdy opieka jest uznana za daremną.
Ocena daremności w kontekście klinicznym
Scenariusze kliniczne różnią się stopniem i sposobem daremności. Podczas gdy scenariusze, takie jak zapewnienie opieki na OIOM-ie pacjentowi ze śmiercią mózgu lub bez mózgu , gdy pobranie narządów nie jest możliwe lub praktyczne, można łatwo zidentyfikować jako daremne, wiele innych sytuacji jest mniej jasnych.
Badanie przeprowadzone w Wielkiej Brytanii z udziałem ponad 180 000 pacjentów miało na celu określenie ram czasowych dla ilościowej daremności laparotomii w nagłych wypadkach i zbadanie czynników predykcyjnych daremności przy użyciu bazy danych United Kingdom National Emergency Laparotomy Audit (NELA). Zastosowano dwuetapową metodologię; etap pierwszy zdefiniował ramy czasowe daremności za pomocą ankiety internetowej i dyskusji w grupie sterującej; etap drugi zastosował tę definicję do pacjentów włączonych do analizy NELA od grudnia 2013 r. do grudnia 2020 r. Daremność zdefiniowano jako śmiertelność z dowolnej przyczyny w ciągu 3 dni od wykonania pilnej laparotomii. Wyniki wykazały, że ilościowa daremność wystąpiła u 4% pacjentów (7442/180 987), a mediana wieku wynosiła 74 lata. Istotnymi czynnikami predykcyjnymi daremności były wiek, stężenie mleczanu we krwi tętniczej i współistniejące choroby sercowo-oddechowe. Osłabienie wiązało się z 38% zwiększonym ryzykiem wczesnej śmiertelności, a operacja niedokrwienia jelit wiązała się z dwukrotnie większą szansą daremnej operacji. Odkrycia te sugerują, że ilościowa daremność po laparotomii w nagłych wypadkach jest związana z wymiernymi czynnikami ryzyka dostępnymi dla decydentów przed operacją i powinna być włączona do wspólnych dyskusji na temat podejmowania decyzji z pacjentami o skrajnie wysokim ryzyku.
W ciągu ostatnich czterech dekad społeczność kliniczna poprawiła jakość działań prognostycznych . W rezultacie proste, ale nieprecyzyjne zasady, takie jak „procent śmiertelności = wiek + procent oparzeń”, służące do oceny daremności przypadków oparzeń obejmujących starszych pacjentów, ustąpiły teraz miejsca wyrafinowanym algorytmom opartym na wielokrotnej regresji liniowej i innych zaawansowanych technikach statystycznych . Są to złożone algorytmy kliniczne, które zostały naukowo potwierdzone i mają znaczną kliniczną wartość predykcyjną , szczególnie w przypadku pacjentów z ciężkimi oparzeniami. [ Potrzebne źródło ] Takie algorytmy mogą dostarczać wysokiej jakości informacji prognostycznych, aby pomóc pacjentom i rodzinom w podejmowaniu trudnych decyzji, i mogą być wykorzystane do kierowania alokacją zasobów. [ potrzebne źródło ]
Te algorytmy prognostyczne szacują prawdopodobieństwo przeżycia pacjenta. W badaniu pacjentów z tak poważnymi oparzeniami, że przeżycie było klinicznie bezprecedensowe, w początkowym okresie przytomności (przed wystąpieniem sepsy i innych powikłań) pacjentom powiedziano, że przeżycie jest niezwykle mało prawdopodobne (tj. że śmierć jest zasadniczo nieunikniona) i poproszono ich o wybranie: między opieką paliatywną a agresywnymi środkami klinicznymi. Większość wybrała agresywne środki kliniczne, co może sugerować, że wola życia u pacjentów może być bardzo silna nawet w sytuacjach uznanych przez lekarza za beznadziejne. [ potrzebne źródło ]
Innym praktycznym przykładem klinicznym, który często ma miejsce w dużych szpitalach, jest decyzja o kontynuowaniu resuscytacji, gdy wysiłki resuscytacyjne po wewnątrzszpitalnym zatrzymaniu krążenia zostały przedłużone. Badanie przeprowadzone w 1999 roku w Journal of the American Medical Association potwierdziło algorytm opracowany do tych celów.
Ponieważ opieka medyczna poprawia się i dotyka coraz więcej chorób przewlekłych, nadal pojawiają się pytania o daremność. Stosunkowo niedawną odpowiedzią na tę trudność w Stanach Zjednoczonych jest wprowadzenie koncepcji hospicjum , w ramach której opieka paliatywna jest inicjowana dla kogoś, o kim sądzi się, że jest w ciągu około sześciu miesięcy od śmierci. Istnieje wiele barier społecznych i praktycznych, które komplikują kwestię inicjowania statusu hospicjum dla kogoś, kto ma małe szanse na wyzdrowienie.
Opcje daremnej opieki i daremnej opieki jako towaru
Inna kwestia teorii daremnej opieki dotyczy zakresu opcji etycznych, gdy opieka jest uznana za daremną. Niektórzy twierdzą, że bezużyteczna opieka kliniczna powinna być towarem rynkowym, który powinien być nabywany tak samo, jak wakacje na statku wycieczkowym czy luksusowe samochody, o ile nabywca usług klinicznych dysponuje niezbędnymi środkami i dopóki inni pacjenci nie są odmawiani w rezultacie dostęp do zasobów klinicznych. W tym modelu Baby K byłoby w stanie uzyskać opiekę na OIOM-ie (głównie opiekę respiratorową) do czasu wyczerpania funduszy. Wraz ze wzrostem kosztów opieki medycznej i wzrostem niezwykle drogich nowych leków przeciwnowotworowych podobne problemy z równością często pojawiają się w leczeniu raka w końcowym stadium.