model Donabeda
Model Donabeda to model koncepcyjny , który zapewnia ramy do badania usług zdrowotnych i oceny jakości opieki zdrowotnej . Zgodnie z modelem informacje na temat jakości opieki można uzyskać z trzech kategorii: „struktura”, „proces” i „wyniki”. Struktura opisuje kontekst, w którym świadczona jest opieka, w tym budynki szpitalne, personel, finansowanie i wyposażenie . Proces oznacza transakcje między pacjentami a usługodawcami w trakcie świadczenia opieki zdrowotnej. Wreszcie, wyniki odnoszą się do wpływu opieki zdrowotnej na stan zdrowia pacjentów i populacji. Avedis Donabedian, lekarz i badacz usług zdrowotnych na Uniwersytecie Michigan , opracował oryginalny model z 1966 r. Chociaż istnieją inne ramy jakości opieki, w tym ramy jakości opieki zalecane przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) i inicjatywę Bamako , model Donabedian nadal jest dominującym paradygmatem oceny jakości opieki zdrowotnej.
Wymiary opieki
Model jest najczęściej reprezentowany przez łańcuch trzech pól zawierających strukturę, proces i wynik połączony jednokierunkowymi strzałkami w tej kolejności. Pola te reprezentują trzy rodzaje informacji, które można zebrać w celu wyciągnięcia wniosków na temat jakości opieki w danym systemie
Struktura
Struktura obejmuje wszystkie czynniki wpływające na kontekst, w jakim świadczona jest opieka. Obejmuje to obiekt fizyczny, sprzęt i zasoby ludzkie, a także cechy organizacyjne, takie jak szkolenie personelu i metody płatności. Czynniki te kontrolują sposób działania świadczeniodawców i pacjentów w systemie opieki zdrowotnej i są miarą średniej jakości opieki w placówce lub systemie. Struktura jest często łatwa do zaobserwowania i zmierzenia i może być wcześniejszą przyczyną problemów identyfikowanych w procesie.
Proces
Proces jest sumą wszystkich działań składających się na opiekę zdrowotną. Zwykle obejmują one diagnostykę, leczenie, opiekę profilaktyczną i edukację pacjenta, ale można je rozszerzyć o działania podejmowane przez pacjentów lub ich rodziny. Procesy można dalej klasyfikować jako procesy techniczne, w jaki sposób świadczona jest opieka, lub procesy interpersonalne, które obejmują sposób, w jaki świadczona jest opieka. Według Donabediana pomiar procesu jest prawie równoważny z pomiarem jakości opieki, ponieważ proces obejmuje wszystkie akty świadczenia opieki zdrowotnej. Informacje na temat procesu można uzyskać z dokumentacji medycznej, wywiadów z pacjentami i lekarzami czy bezpośrednich obserwacji wizyt lekarskich.
Wynik
Wynik obejmuje wszystkie skutki opieki zdrowotnej dla pacjentów lub populacji, w tym zmiany stanu zdrowia, zachowania lub wiedzy, a także zadowolenie pacjentów i jakość życia związaną ze zdrowiem. Wyniki są czasami postrzegane jako najważniejsze wskaźniki jakości, ponieważ poprawa stanu zdrowia pacjentów jest głównym celem opieki zdrowotnej. Jednak dokładne zmierzenie wyników, które można przypisać wyłącznie opiece zdrowotnej, jest bardzo trudne. Rysowanie powiązań między procesem a wynikami często wymaga dużych populacji próbek, dostosowań według kombinacji przypadków i długoterminowych obserwacji, ponieważ wyniki mogą zająć dużo czasu, zanim staną się widoczne.
Chociaż jest powszechnie uznawany i stosowany w wielu dziedzinach związanych z opieką zdrowotną, model Donabeda został opracowany w celu oceny jakości opieki w praktyce klinicznej. Model nie zawiera ukrytej definicji opieki wysokiej jakości, dzięki czemu można go zastosować do problemów o szerokim lub wąskim zakresie. Donabedian zauważa, że każda z trzech domen ma zalety i wady, które wymagają od badaczy narysowania powiązań między nimi w celu stworzenia łańcucha przyczynowego, który jest koncepcyjnie przydatny do zrozumienia systemów, a także projektowania eksperymentów i interwencji.
Aplikacje
Donabedian opracował swoje ramy jakości opieki, aby były wystarczająco elastyczne, aby można je było zastosować w różnych warunkach opieki zdrowotnej i na różnych poziomach w ramach systemu dostarczania.
Na najbardziej podstawowym poziomie ramy można wykorzystać do modyfikowania struktur i procesów w ramach jednostki świadczącej opiekę zdrowotną, takiej jak mała praktyka grupowa lub ośrodek opieki ambulatoryjnej, w celu poprawy przepływu pacjentów lub wymiany informacji. Na przykład administratorzy zdrowia w małej praktyce lekarskiej mogą być zainteresowani poprawą procesu koordynacji leczenia poprzez ulepszone przekazywanie wyników badań laboratoryjnych między laboratoriami a usługodawcami w celu usprawnienia opieki nad pacjentem. Proces wymiany informacji, w tym przypadku przekazywania wyników badań laboratoryjnych lekarzowi prowadzącemu, zależy od struktury odbioru i interpretacji wyników. Struktura może obejmować elektroniczną dokumentację medyczną (EHR), którą laborant wypełnia wynikami laboratoryjnymi do wykorzystania przez lekarza w celu postawienia diagnozy. Aby usprawnić ten proces, administrator opieki zdrowotnej może przyjrzeć się strukturze i zdecydować o zakupie rozwiązania informatycznego (IT) z wyskakującymi alertami, aby wyniki badań laboratoryjnych można było włączyć do EHR. Proces można zmodyfikować poprzez zmianę standardowego protokołu określania, w jaki sposób i kiedy uruchamiany jest alert oraz kto jest odpowiedzialny za każdy etap procesu. Wyniki oceny skuteczności tego rozwiązania poprawy jakości (QI) mogą obejmować zadowolenie pacjenta, terminowość diagnozy lub wyniki kliniczne.
Oprócz badania jakości w jednostce świadczącej opiekę zdrowotną, model Donabeda ma zastosowanie do struktury i procesu leczenia niektórych chorób i stanów w celu poprawy jakości zarządzania chorobami przewlekłymi. Na przykład toczeń rumieniowaty układowy (SLE) jest stanem charakteryzującym się znaczną chorobowością i śmiertelnością oraz znacznymi różnicami w wynikach wśród chorób reumatycznych. Skłonność do fragmentaryzacji i słabej koordynacji opieki nad SLE, a także dowody na to, że czynniki systemu opieki zdrowotnej związane z poprawą wyników SLE są modyfikowalne, wskazują na możliwość usprawnienia procesu poprzez zmiany w opiece profilaktycznej, monitorowaniu i skutecznej samoopiece. Badacz może opracować dowody w tych obszarach, aby przeanalizować związek między strukturą i procesem a wynikami leczenia SLE w celu znalezienia rozwiązań poprawiających wyniki. Analiza struktury opieki nad SLE może ujawnić związek między dostępem do opieki i finansowaniem a wynikami jakościowymi. Analiza procesu może dotyczyć specjalizacji szpitala i lekarza w opiece nad SLE oraz jej związku ze śmiertelnością z powodu SLE w szpitalach lub wpływu na wyniki poprzez włączenie dodatkowych wskaźników QI do diagnozy i leczenia SLE. Aby ocenić te zmiany w strukturze i procesie, dowody zebrane ze zmian śmiertelności, uszkodzeń spowodowanych chorobą i jakości życia związanej ze zdrowiem zostałyby wykorzystane do walidacji zmian struktury i procesu.
Model Donabediana można również zastosować do dużego systemu opieki zdrowotnej, aby zmierzyć ogólną jakość i ujednolicić prace usprawniające w szpitalu, praktyce grupowej lub dużym zintegrowanym systemie opieki zdrowotnej w celu poprawy jakości i wyników dla populacji. W 2007 roku amerykański Instytut Poprawy Opieki Zdrowotnej zaproponował „środki całego systemu”, które dotyczą struktury, procesu i wyników opieki. Wskaźniki te dostarczają liderom opieki zdrowotnej danych do oceny wydajności organizacji w celu zaprojektowania strategicznego planowania QI. Wskaźniki są ograniczone do 13 miar niezwiązanych z chorobą, które zapewniają wskaźniki jakości na poziomie systemu, mające zastosowanie zarówno do warunków szpitalnych, jak i ambulatoryjnych oraz w całym kontinuum opieki. Oprócz informowania planu QI, miary te można wykorzystać do oceny jakości opieki systemowej w czasie, tego, jak działa on w odniesieniu do określonych celów planowania strategicznego i jak działa w porównaniu z podobnymi organizacjami.
Krytyka i adaptacje
Chociaż model Donabedian nadal służy jako punkt odniesienia w badaniach usług zdrowotnych , inni badacze zasugerowali potencjalne ograniczenia, aw niektórych przypadkach zaproponowano adaptacje modelu. Sekwencyjny postęp od struktury do procesu do wyniku został opisany przez niektórych jako zbyt liniowy w ramach, w związku z czym ma ograniczoną użyteczność w rozpoznawaniu, w jaki sposób trzy domeny wpływają na siebie i wchodzą ze sobą w interakcje. Model ten był również krytykowany za to, że nie uwzględnia poprzedzających go cech (np. cech pacjenta, czynników środowiskowych), które są ważnymi prekursorami oceny jakości opieki. Coyle i Battles sugerują, że czynniki te są niezbędne do pełnego zrozumienia prawdziwej skuteczności nowych strategii lub modyfikacji w procesie opieki. Według Coyle'a i Battlesa czynniki pacjenta obejmują genetykę, socjodemografię, nawyki zdrowotne, przekonania i postawy oraz preferencje. Czynniki środowiskowe obejmują cechy kulturowe, społeczne, polityczne, osobiste i fizyczne pacjentów, a także czynniki związane z samym zawodem medycznym.
Historia
Avedis Donabedian po raz pierwszy opisał trzy elementy modelu Donabedian w swoim artykule z 1966 r. „Ocena jakości opieki medycznej”. Jako wstęp do swojej analizy metodologii stosowanych w badaniach usług zdrowotnych Donabedian zidentyfikował trzy wymiary, które można wykorzystać do oceny jakości opieki (struktura, proces i wynik), które później stały się podstawowymi podziałami modelu Donabedian. „Ocena jakości opieki medycznej” stała się jednym z najczęściej cytowanych artykułów dotyczących zdrowia publicznego w XX wieku, a model Donabeda zyskał powszechną akceptację.
W 1980 Donabedian opublikował Definicja jakości i podejścia do jej oceny, tom. 1: Explorations in Quality Assessment and Monitoring, która dostarczyła bardziej dogłębnego opisu paradygmatu struktura-proces-wynik. W swojej książce Donabedian ponownie definiuje strukturę, proces i wynik oraz wyjaśnia, że tych kategorii nie należy mylić z atrybutami jakości, ale raczej są one klasyfikacją typów informacji, które można uzyskać w celu wywnioskowania, czy jakość opieki jest niska, zadowalająca lub dobra. Ponadto stwierdza, że aby wyciągać wnioski na temat jakości, musi istnieć ustalony związek między trzema kategoriami i że ten związek między kategoriami jest raczej prawdopodobieństwem niż pewnością.