Dostęp do opieki zdrowotnej wśród dalitów w Indiach
Osiągnięcie powszechnej opieki zdrowotnej było kluczowym celem rządu indyjskiego od czasu opracowania konstytucji . Od tego czasu rząd uruchomił kilka programów i polityk w celu realizacji „Zdrowie dla wszystkich” w kraju. Środki te są zgodne z celami zrównoważonego rozwoju wyznaczonymi przez Organizację Narodów Zjednoczonych . Dysproporcje zdrowotne generowane przez hinduski system kastowy były główną przeszkodą w realizacji tych celów. Dalici _ (nietykalni) zajmuje najniższą warstwę hinduskiego systemu kastowego. Historycznie rzecz biorąc, wykonywali podrzędne prace, takie jak ręczne oczyszczanie, obdzieranie ze skóry zwierząt i usługi sanitarne. Indyjska konstytucja oficjalnie uznaje społeczność Dalitów za „ zaplanowane kasty ” i zakazuje jakiejkolwiek formy dyskryminacji kastowej . Jednak kasta i jej dalekosiężne skutki są nadal widoczne w kilku dziedzinach, w tym w opiece zdrowotnej. Dalici (zaplanowana kasta lub SC) i Adivasi (Zaplanowane plemiona lub ST) mają najniższy odsetek wykorzystania opieki zdrowotnej i wyników. Ich warunki życia i zawody narażają ich na wysokie ryzyko narażenia na choroby. To, w połączeniu z dyskryminacją ze strony pracowników służby zdrowia i brakiem świadomości, czyni ich najbardziej pokrzywdzonymi grupami społecznymi.
Wykorzystanie opieki zdrowotnej
Dawniej dalici mieszkali na obrzeżach cywilizacji, pracowali jako robotnicy niewolniczy i nie mieli dostępu do podstawowych udogodnień. Odmówiono im dostępu do wody, ziemi i edukacji. Mieli ograniczony dostęp do lekarzy i uzdrowicieli. Według badań dyskryminacja społeczno-ekonomiczna wpływa na wyniki zdrowotne na trzy sposoby: 1) stan zdrowia, 2) jakość usług opieki zdrowotnej oraz 3) dostęp do opieki zdrowotnej. Nierówności w zdrowiu stworzone przez system kastowy są widoczne nawet dzisiaj.
Większość populacji Dalitów mieszka na obszarach wiejskich i napotyka trudności w podróżowaniu do ośrodków opieki zdrowotnej. Na obszarach miejskich rodziny Dalitów można znaleźć w miejskich slumsach. Większość nie korzysta z dopłat do opieki zdrowotnej z powodu braku dokumentów tożsamości. Badania pokazują, że istnieje wzajemna nieufność między społecznościami Dalitów a pracownikami służby zdrowia. Jest to forma zinstytucjonalizowanej dyskryminacji. Położne i pielęgniarki z wykształceniem pomocniczym odmawiają odwiedzania gospodarstw domowych Dalitów z powodu problemów sanitarnych i nietykalności. Dalici często narzekają, że są traktowani inaczej niż pracownicy regionalnych podośrodków zdrowia. W rezultacie wolą polegać na niewykwalifikowanych uzdrowicielach i lekarzach i ostatecznie dużo płacą. Zwiększona prywatyzacja systemu opieki zdrowotnej tylko pogorszyła problem ze względu na wzrost cen.
Według danych Narodowego Badania Zdrowia Rodziny , oczekiwana długość życia w chwili urodzenia dla kasty ogólnej wynosi 68,0 lat. Średnia długość życia SC i ST jest znacznie niższa i wynosi odpowiednio 63,0 i 64,0 lat - przy średniej długości życia mężczyzn niższej niż kobiet; jest to prawdopodobnie spowodowane niepewnymi i niebezpiecznymi warunkami, na jakie są narażeni. Dalici są bardziej narażeni na zarażenie się HIV-AIDS. Większość dalitów cierpi na problemy skórne, choroby układu oddechowego, choroby pasożytnicze oraz pogarszający się wzrok i wzrok. Raport o nierównościach w Indiach z 2021 r. Podaje, że społeczności SC i ST mają najwyższe współczynniki dzietności, jednak śmiertelność niemowląt i śmiertelność dzieci poniżej 5 roku życia w tych społecznościach jest wyższa niż średnia krajowa. Odsetek dzieci karłowatych w gospodarstwach domowych SC i ST jest o 12,6 i 13,6% wyższy niż w kastach ogólnych. Większość z tych dzieci ma również anemię. Dzieci Dalitów również spotykają się z dyskryminacją w ramach programu posiłków w ciągu dnia, co jest sprzeczne z jego celem. Niemniej jednak programy rządowe przyniosły pewne zachęcające rezultaty. Ze względu na zwiększone naciski ze strony rządu na szczepienia dzieci i odpowiednią opiekę przedporodową nad matkami, istnieje rosnąca tendencja do stosowania szczepionek w okresie niemowlęcym i podczas ciąży, jednak stopień przestrzegania zaleceń jest nadal niski i większość osób nie wypełnia swojego kalendarza szczepień. Zmniejsza się również różnica między urodzeniami instytucjonalnymi między SC i ST a kategorią ogólną. Gospodarstwa domowe SC i ST otrzymują wyższe suplementy diety niż średnia krajowa, co wskazuje na poprawę rządowych programów żywnościowych.
Wskaźniki opieki zdrowotnej poprawiają się w miejskich rodzinach o wysokich dochodach; większość społeczności SC - ST to społeczności wiejskie i o niskich dochodach. Chociaż wydatki gospodarstw domowych na leczenie poprawiły się na przestrzeni lat, przeciętne gospodarstwo domowe kategorii ogólnej wydało 1,7 razy więcej niż dalici w latach 2017-18. Ogromne wydatki bieżące na leki i testy zniechęcają te społeczności do szukania opieki zdrowotnej. Praktykujący dalici w służbie zdrowia są rzadkością, pomimo środków na rzecz akcji afirmatywnej. Wszystkie te czynniki wypaczają doświadczenia zdrowotne otrzymywane przez różne grupy społeczne.
Kobiety Dalitów
Kobiety dalickie borykają się z podwójnym ciężarem przynależności do niższej kasty i kobiety. Można to przypisać brakowi bezpieczeństwa, warunków sanitarnych i narażeniu na choroby jako ryzyko zawodowe. Na obszarach wiejskich dalitki wykonują prace domowe, a także pracują niewolniczo za niewielką opłatą lub bez niej. Na obszarach miejskich zwykle pracują w gospodarstwach domowych jako pokojówki. Tym kobietom brakuje jakiejkolwiek formy zabezpieczenia społecznego w społeczeństwie. Większość kobiet wychodzi za mąż w wieku 20 lat i jest odpowiedzialna za opiekę nad wieloma dziećmi. W większości gospodarstw domowych głównymi decydentami są mężczyźni. Badania pokazują, że korzystanie z opieki zdrowotnej jest wyższe w gospodarstwach domowych, w których kobieta ma swobodę podejmowania własnych decyzji. Badania pokazują, że dalickie kobiety muszą pokonywać duże odległości pieszo, aby dotrzeć do regionalnych podośrodków opieki zdrowotnej, które mogą, ale nie muszą, funkcjonować. Mimo że rząd zapewnia leki przedporodowe, takie jak tabletki przeciwpasożytnicze, tabletki z kwasem foliowym, zastrzyki przeciw tężcowi i edukację dla kobiet w ciąży, bardzo niewiele kobiet może z nich skorzystać.
Według badania dotyczącego zachowań związanych z poszukiwaniem opieki zdrowotnej i wydatków na opiekę zdrowotną młodych matek w Indiach, kobiety z niższych kast wydawały mniej na lekarzy sektora publicznego niż kobiety z wyższych kast. Ponadto kobiety z niższych kast wydawały również mniej na prywatnych lekarzy i samoleczenie niż kobiety z wyższych kast i kobiety nie-hinduskie, ale doświadczały więcej chorób zgłaszanych przez siebie niż kobiety z wyższych kast. Tylko 23,7% gospodarstw domowych Dali ma dostęp do toalet. Dziewczęta i kobiety zwykle pokonują duże odległości w celach sanitarnych, co stanowi poważne wyzwanie dla zdrowia reprodukcyjnego i menstruacyjnego. Inne badanie dotyczące korzystania z opieki przedporodowej wśród kobiet w południowych Indiach wykazało, że kobiety z niższych kast rzadziej otrzymywały opiekę zdrowotną dla matek niż kobiety z wyższych kast. W stanie Andhra Pradesh prawdopodobieństwo otrzymania opieki przedporodowej przez kasty i plemiona zaplanowane było o 30 procent mniejsze niż u kobiet z kast wyższych – nawet jeśli czynniki potencjalnie zakłócające, takie jak wiek, kolejność urodzenia i poziom wykształcenia, były utrzymywane na stałym poziomie. Ponadto, biorąc pod uwagę inne czynniki, kobiety należące do zaplanowanych kast lub zaplanowanych plemion w stanie Karnataka miały około 40% mniejsze prawdopodobieństwo korzystania z opieki przedporodowej w pierwszym trymestrze ciąży niż kobiety z wyższych kast. Badanie wykazało również, że kobiety należące do zaplanowanych kast lub zaplanowanych plemion rzadziej rodziły w szpitalach i korzystały z pomocy pracownika służby zdrowia podczas porodu niż kobiety z wyższych kast. W latach 2015-2020 kraj ten odnotował 45-procentowy wzrost zgłoszonych przypadków gwałtu na kobietach Dalit. Dalitki są często narażone na przemoc domową, napaści fizyczne w ramach kary za przynależność do niższych kast, handel ludźmi i prostytucję. Umiejętność czytania i pisania kobiet Dalit poprawiła ich status społeczny, jednak sytuacja pozostaje ponura.
Efekt COVID-19
Pandemia COVID-19 rzuca więcej światła na różnice w opiece zdrowotnej w Indiach. Skutki całkowitej blokady w Indiach najbardziej odczuli najubożsi z biednych, którzy pracowali jako pracownicy zakładów dziennych i robotnicy. Podczas gdy rząd wydał wytyczne dotyczące kwarantanny domowej, przeoczono fakt, że większość gospodarstw domowych Dalitów nie ma podstawowych udogodnień, takich jak toaleta i zapasy żywności. Około 11 000 pracowników migrujących zostało pozostawionych poza domem z powodu blokady, a 96 procent nie otrzymało w tym okresie żadnej racji żywnościowej sponsorowanej przez rząd. Kilku pracowników migrujących zdecydowało się przejść pieszo przez granice państwowe i spotkało się z ostrą wrogością. W tym okresie odnotowano również gwałtowny wzrost liczby przestępstw z nienawiści wobec dalitów. Wytyczne dotyczące „dystansu społecznego” wzmocniły środki dyskryminacji kastowej. Na przykład społeczność Yanadi (SC) z Vijaywada w stanie Andhra Pradesh miała zakaz podróżowania na lokalne rynki w celu zakupu żywności i lekarstw od czasu blokady. Korporacja miejska jest odpowiedzialna za zapewnienie osobom zajmującym się zbieraniem odpadów sprzętu ochronnego, takiego jak czyste ubrania, mydło, nakrycia głowy, rękawice, kalosze itp. Ministerstwo Zdrowia Rodziny i Opieki Społecznej zaleciło, aby pracownicy sanitarni otrzymywali środki ochrony osobistej, takie jak maski N-95, środki dezynfekujące, gumowe rękawice i buty podczas pandemii, ponieważ zajmowali się odpadami biologicznymi. Zalecenie to zostało ledwie zrealizowane przez Miejskie Korporacje. W związku z tym dalici byli bardziej narażeni na kontakt z COVID-19 i otrzymywali niewielkie wsparcie ze strony rządu podczas blokady.
W czasie pandemii grupy SC-ST miały większe trudności z zapewnieniem opieki zdrowotnej. 21% wsi nie umożliwiło rodzinom SC dostępu do publicznych ośrodków zdrowia w czasie pandemii. Większość nie miała powiązań umożliwiających zorganizowanie transportu, butli z tlenem lub łóżek w prywatnych szpitalach. Raporty sugerują również, że w tym okresie społeczności te musiały stawić czoła poważnym podróżom związanym z dostępem do opieki niezwiązanej z COVID. Podczas akcji szczepień mieszkańcy miast o wysokich dochodach mogli umawiać się na szczepienia w prywatnych szpitalach po wyższych kosztach. Biedne zmarginalizowane społeczności ustawiały się w kolejce przed ośrodkami rządowymi, aby otrzymać szczepionkę. Dystrybucja szczepionek między szpitalami była również nierówna. W kraju o ogromnej luce w umiejętnościach cyfrowych programy digitalizacji szczepień sprawiły, że opieka nad COVID-19 stała się bardziej niedostępna dla rodzin Dalitów.
Bieżące programy i polityki
Kierowany przez BR Ambedkara Ruch Dalitów nabrał rozpędu w 1956 roku. Był także jednym z autorów indyjskiej konstytucji, która zawiera wytyczne zapewniające równość i zapobieganie dyskryminacji w społeczeństwie. Artykuł 17 zawierał postanowienia dotyczące zniesienia „ nietykalności ” jakiegokolwiek rodzaju. Aby stworzyć równe szanse, Konstytucja określiła wytyczne dotyczące rezerwacji i akcji afirmatywnej dla członków społeczności kast niższych w zakresie zatrudnienia, edukacji i reprezentacji politycznej. Ustawa o zapobieganiu zbrodniom z 1989 r., uznał dyskryminację i zagrożenie dla jednostek z niższych kast. Pomimo tych wysiłków dalici otrzymują niewielkie korzyści, które obiecało im państwo - dalici nadal są ofiarami przestępstw z nienawiści, akcji afirmatywnej nie zdołały zmniejszyć problemów na poziomie podstawowym w szkolnictwie podstawowym, uczniowie dalitów mają wysoki wskaźnik rezygnacji, a pracownicy są słabiej wyszkoleni, a dyskryminacja dalitów jest widoczna w całym sektorze opieki zdrowotnej.
Podplan Dalitów przyjęty podczas piątego i szóstego planu pięcioletniego Indii zawierał warunki dla wszystkich 23 ministerstw, aby przeznaczyć 2-32 procent ich budżetu na rozwój Dalitów. Spowodowało to znaczny wzrost finansowania programu opieki społecznej Dalitów w porównaniu z poprzednimi planami. Niedawno rząd przerwał realizację planów pięcioletnich, co wywołało obawy co do przeznaczenia środków na opiekę społeczną Dalitów.
Ośrodki zdrowia i programy
Narodowa Polityka Zdrowotna z 1983 roku koncentrowała się na podstawowej opiece zdrowotnej i miała na celu między innymi zmniejszenie śmiertelności niemowląt, śmiertelności matek oraz występowania anemii u dziewcząt. Według Światowej Organizacji Zdrowia , stworzenie solidnego systemu podstawowej opieki zdrowotnej zmniejszy dysproporcje w opiece zdrowotnej. W ostatnich latach dążenie do prywatnych inwestycji w opiekę zdrowotną zaowocowało wąskim skupieniem się na ulepszonej technologii, cyfryzacji i wyspecjalizowanym skupieniu się na niektórych chorobach. Chociaż przynosi to korzyści populacjom o wysokich dochodach, większość zmarginalizowanych społeczności SC-ST istnieje bez podstawowej opieki medycznej. Podstawowy system opieki zdrowotnej obejmuje podośrodki i podstawowe ośrodki zdrowia. Subośrodek obsługuje niewielką populację (3000 - 5000) i jest prowadzony przez pielęgniarkę i pielęgniarkę (co najmniej). Podstawowy ośrodek zdrowia jest jednostką sześciu podośrodków i umożliwia dostęp do lekarza. Stosunek liczby pacjentów do lekarzy i pacjentów do łóżek jest w tych ośrodkach bardzo niski, a dostępność leków jest ograniczona. Rozwój infrastruktury tych ośrodków zachęciłby do pracy w tych ośrodkach. To ponownie podkreśla związek między dobrą opieką zdrowotną a gospodarką.
Istnieje kilka finansowanych przez rząd systemów ubezpieczeń zdrowotnych: państwowy system ubezpieczeń pracowniczych (1952), rządowy program zdrowotny (1954), powszechny program ubezpieczeń zdrowotnych (2003), Aam Aadmi Bima Yojana, Rashtriya Swasthya Bima Yojana (RSBY, 2008), i Ayushman Bharat-Pradhan Mantri Jay Arogya Yojana (PM-JAY, 2018) . Oprócz tego istnieją państwowe programy ubezpieczeniowe. Krajowa Misja Zdrowia Obszarów Wiejskich został uruchomiony przez premiera w 2005 roku w celu zapewnienia równej opieki zdrowotnej grupom szczególnie wrażliwym. Niektóre z kluczowych cech NRHM obejmują: zwiększenie wydatków publicznych do 2–3% PKB dla słabszych grup społecznych; skupienie się na podstawowej opiece zdrowotnej i poprawie placówek referencyjnych drugiego i trzeciego stopnia; oraz realizacja warunkowego przelewu pieniężnego program zachęcający do porodów w placówce. Program RSBY był skierowany do rodzin żyjących poniżej granicy ubóstwa (BPL). Działa poprzez dzielenie ryzyka poważnej katastrofy zdrowotnej poprzez łączenie ryzyka w wielu gospodarstwach domowych. Schemat ten został zastąpiony przez schemat PM-JAY. Program ten kładł nacisk na osiągnięcie powszechnej opieki zdrowotnej w kraju poprzez zastosowanie celów zrównoważonego rozwoju jako zasad przewodnich. Program Ayushman Bharat ma na celu utworzenie 15 000 ośrodków zdrowia i odnowy biologicznej w celu poprawy struktury podstawowej opieki zdrowotnej. PM-JAY zapewnia pokrycie do Rs. 5 lakhs na rodzinę na drugorzędną i trzeciorzędną opiekę zdrowotną; jest to największy system ubezpieczeń zdrowotnych na świecie. Według indyjskiego raportu o nierównościach z 2021 r. tylko 14 procent gospodarstw domowych SC i ST jest zarejestrowanych w PM-JAY. Większość finansowanych przez rząd systemów ubezpieczeń zdrowotnych upadła z powodu katastrof finansowych, które spowodowały marginalizację gospodarstw domowych w pokrywaniu bieżących wydatków, takich jak leki doustne i badania medyczne. Chociaż plany te miały być skierowane do rodzin znajdujących się w niekorzystnej sytuacji, większość rodzin korzystających z tych programów ma wyższe dochody. Jednym z celów tzw Narodowa Polityka Zdrowotna 2017 to zapewnienie bezpłatnego dostępu do wysokiej jakości podstawowej opieki zdrowotnej poprzez usługi rządowe. Wymagałoby to zwiększenia wydatków na opiekę zdrowotną z obecnych 0,32 proc. rocznego PKB.
Inne środki, które są obecnie stosowane, ale należy je zwiększyć, obejmują: obowiązkowe badania lekarskie osób SC i ST w celu wykrycia HIV, gruźlicy i innych chorób zakaźnych i niezakaźnych; Indyjska Rada Badań Medycznych prowadzi badania nad problemem opieki zdrowotnej charakterystycznym dla społeczności plemiennej; kilku ASHA , Anganwadi i Panchayat z wiosek zostało przeszkolonych, aby pomóc rządowi w monitorowaniu wyników zdrowotnych SC-ST; i Swacch Bharat Abhiyan kładzie większy nacisk na dostęp do urządzeń sanitarnych i toalet, zwłaszcza w wiejskich gospodarstwach domowych. Niti Aayog zaleca poprawę powiązań danych między Narodową Cyfrową Misją Zdrowia a Narodową Misją Zdrowia, aby wykorzystać dane dotyczące wyników zdrowotnych. Jednak rząd musiałby zająć się przepaścią cyfrową w Indiach. Widzimy zatem, że rząd podjął kilka kroków w celu poprawy dostępu do opieki zdrowotnej i jej zasięgu, ale zmiana w kierunku solidnej struktury podstawowej opieki zdrowotnej zintegrowanej ze świadomością i rozwojem gospodarczym jest niezbędna do wykorzenienia różnic kastowych w opiece zdrowotnej.
Perspektywy na przyszłość
Od czasu uzyskania niepodległości rząd Indii uznał znaczenie poprawy stanu zdrowia Dalitów. Większy nacisk kładzie się na badanie przekrojowych interakcji między kastami a dochodami oraz na to, jak wpływa to na wyniki zdrowotne. Umiejętność czytania i pisania, status ekonomiczny i zdrowie są ze sobą dodatnio skorelowane. Lepsze wskaźniki alfabetyzacji, zwłaszcza kobiet, wykazały pozytywny wpływ na korzystanie z opieki zdrowotnej przez zmarginalizowane rodziny. Podobnie, programy redystrybucji gruntów były postrzegane jako ważny krok we wzmocnieniu pozycji Dalitów. Jednak większości państw nie udało się wdrożyć tej polityki. Na przykład w Maharasztrze tylko 5% z 8 54 000 rodzin Dalitów otrzymało jakąkolwiek ziemię. Z badań wynika, że spływanie środków przeznaczonych przez ministerstwa na rozwój dalitów ogranicza skuteczność planowanych programów.
Powstanie partii i organizacji politycznych Dalitów stworzyło presję, aby przeznaczyć więcej funduszy na rozwój Dalitów. Obecnie spis nie gromadzi informacji o wynikach opieki zdrowotnej w podziale na grupy społeczne. Badacze sugerują, że lepsza dostępność danych umożliwi lepszą analizę polityki. Aby poprawić dostęp do opieki zdrowotnej Dalitów, rządowi zaleca się zmniejszenie wydatków na opiekę zdrowotną, a także ustanowienie programów skoncentrowanych na Dalitach. Raport o nierównościach w Indiach zaleca rządowi zwiększenie finansowania podstawowej opieki zdrowotnej w celu wzmocnienia dostępu do podstawowej opieki zdrowotnej. Raport podkreśla również pozytywną korelację między niską polaryzacją społeczno-ekonomiczną a lepszymi wynikami zdrowotnymi. Kampanie edukacyjne mające na celu wyeliminowanie społecznych korzeni dyskryminacji kastowej są kluczem do osiągnięcia równości w opiece zdrowotnej. Badania przeprowadzone przez organizacje pozarządowe pokazują, że wzmocnienie pozycji lokalnych przywódców Dalitów, szkolenie aktywistów wokalnych i tworzenie grup solidarnościowych w celu monitorowania społeczności może zwiększyć wykorzystanie i wyniki opieki zdrowotnej. Politykę akcji afirmatywnej należy uzupełnić lepszą edukacją, aby usunąć hierarchie społeczne oddolnie. Szkolenie zawodowe i oparte na umiejętnościach może uzupełnić wysiłki reformy rolnej w zapewnieniu niezależności finansowej gospodarstwom domowym Dalitów. Chociaż odsetek gospodarstw domowych Dalitów objętych jakąś formą ubezpieczenia jest wyższy niż w gospodarstwach domowych należących do ogólnej kasty, ze względu na dużą różnicę w dochodach i wysokie wydatki bieżące gospodarstwa te nadal mają mniejszy dostęp do opieki medycznej. Ekonomiści podkreślają zwiększenie ochrony ubezpieczeniowej za pomocą partnerstwa publiczno-prywatnego. Potrzebne są lepsze wydatki na ogólną opiekę zdrowotną i ukierunkowane finansowanie programów Dalitów. Programy prowadzone przez organizacje pozarządowe pokazują, że monitorowanie społeczności, wyznaczanie i szkolenie działaczy społecznych oraz tworzenie grup solidarnościowych może poprawić wykorzystanie opieki zdrowotnej w społecznościach Dalitów. Pomyślna realizacja tych wysiłków może potencjalnie pomóc Indiom poprawić dostęp do opieki zdrowotnej dla zmarginalizowanych kast i przejść do powszechnej opieki zdrowotnej.