Katastrofa kajakowa w Lyme Bay

Katastrofa kajakowa w zatoce Lyme miała miejsce w 1993 roku i doprowadziła do śmierci czterech nastolatków podczas spływu kajakowego w rejonie zatoki Lyme na południowym wybrzeżu Anglii . Incydent doprowadził do uchwalenia przepisów regulujących działalność ośrodków przygodowych pracujących z młodzieżą w Wielkiej Brytanii.

Incydent

22 marca 1993 r. o godzinie 10.15 grupa ośmiu uczniów w wieku od 16 do 17 lat i ich nauczyciel z Southway Community College w Plymouth towarzyszyli dwóm instruktorom z St Albans Outdoor Centre podczas spływu kajakowego przez Lyme Bay w czerwonych kajakach Mirage Scout. Grupa wyruszyła w słoneczny niedzielny poranek. Grupa składała się z ośmiu nastolatków i dwóch instruktorów stażystów; młody mężczyzna i młoda kobieta. Podróż powinna zająć około 2 godzin. Później odkryto, że instruktorzy przeszli bardzo minimalne szkolenie i sami dopiero niedawno zaczęli uprawiać ten sport. Chociaż grupa zamierzała przekroczyć otwarty odcinek wód pływowych, nie poinformowała straży przybrzeżnej . Joe Stoddart, kierownik centrum przygód, martwił się o grupę i czas, jaki im zabierała, ale nie poinformował władz o zaginionej grupie. Zamiast tego czekał dwie godziny, próbując przeprowadzić poszukiwania ze szczytów klifów swoim samochodem. W końcu zrezygnował i wypłynął swoją łodzią, aby spróbować znaleźć grupę, cały czas nie informując władz.

O 14:43 miejscowy rybak znalazł pusty kajak pływający około 2,5 mili (4,0 km) na południowy wschód od Lyme Regis. Skontaktował się przez radio ze Weymouth , która wysłała helikopter Sea King z Portland po tym, jak w końcu otrzymali informację o zaginięciu grupy. Początkowo zlekceważyli tę informację, w związku z czym rozpoczęcie akcji ratunkowej opóźniło się o kolejne 2 godziny. O 16:11 łódź ratunkowa Lyme Regis wystrzelony. Pierwszej akcji ratunkowej nauczyciela grupy i ich młodego instruktora dokonano o godzinie 17:38. W godzinach od 17:43 do 18:40 helikoptery zabrały pozostałych ocalałych uczniów i instruktorkę. Zanim łodzie ratunkowe i helikoptery zostały uruchomione, straż przybrzeżna zadzwoniła po okolicy, aby sprawdzić, czy ktoś nie zgubił kajaka. Zwrócił uwagę, że gdyby łódź miała jakieś cechy identyfikujące, takie jak imię i nazwisko, nazwa centrum przygody, numer telefonu, cały proces byłby prostszy. Tak więc początkowo odpowiedzią było wysłanie obserwatorów na widoczne szczyty klifów, aby sprawdzić, czy coś lub ktoś może zostać zauważony. Gdyby byli informowani na bieżąco o działaniach, działaliby inaczej i znacznie szybciej.

W wyniku serii błędów i okoliczności utonęła czwórka nastolatków. Grupa od razu napotkała trudności, gdy jeden z kajaków został zalany. Grupa została zmieciona na morze, gdzie wszystkie ich kajaki zostały szybko zalane. Simon Dunne pomagał podtrzymać na duchu grupę, śpiewając piosenki i dodając otuchy, podczas gdy oni próbowali przetrwać, skuliwszy się wokół jedynej pozostałej pionowej łodzi.

Ten obszar wybrzeża znany jest z silnego, wiejącego od brzegu wiatru, szczególnie w porze roku, w której odbywa się wyprawa. Stoddart wyszkolił tych dwóch instruktorów tuż przed tym, jak zabrali ich pierwszą grupę młodych ludzi. Otrzymali podstawowe instrukcje na odkrytym basenie. Dwóch instruktorów zdało egzamin sprawnościowy na jedną gwiazdkę tuż przed objęciem tego stanowiska (wynik jednej gwiazdki pokazuje, że osoba, która ją trzyma, ma bardzo podstawową wiedzę o tym, jak zawrócić pojazd, sprawić, by poruszał się do przodu i do tyłu oraz czy może bezpiecznie z niego wyjść jeśli obraca się w złą stronę). Mirage (ten stary katalog pokazuje kajak mirage z epoki na stronie 17 https://www.perceptionkayaks.com/us/sites/default/files/perc%201993-94a_3.pdf zobacz także https://www.worthpoint.com/worthopedia/perception-mirage-kayak-286780216 ) łodzie nie są odpowiednie statki do tego typu przepraw, a członkowie grupy byli tak niedoświadczeni, że nie mogli korzystać z pokładów natryskowych . Pokład natryskowy jest również znany jako fartuch natryskowy, przylegający do wioślarza, wznoszący się powyżej linii talii i ściśle przylegający do otworu zwanego kokpitem. Grupa była wyposażona w kombinezony, nadmuchiwane kamizelki ratunkowe i kask, a także ich statek, kajak mirażowy i wiosło. Środki wypornościowe są bardziej odpowiednie do spływów kajakowych, ponieważ przy wychodzeniu można uderzyć głową, a zimna woda powoduje dezorientację, znaną jako szok zimnej wody. Szok zimnej wody utrudni żeglarzowi nadmuchanie kamizelki poprzez dmuchnięcie w nią. Kamizelki samopompujące są teraz dostępne, ale mają one również pewne wady podczas spływów kajakowych. Więcej informacji na temat osobistych urządzeń pływających można znaleźć na stronie https://www.britishcanoeing.org.uk/news/2021/sup-safety-personal-floatation-device-and-buoyancy-aid-guidance . Nie mieli mokrych butów chroniących stopy przed zimnem, a brak PFD w postaci kurtki pozbawił ich kolejnej warstwy ocieplenia. Wioślarze nie mieli wodoodpornych bluz. Kajaki zapewniają wodoodporną i wiatroodporną warstwę, która zapobiega utracie ciepła w wyniku chłodu, a także chroni przed utratą wody poprzez parowanie z pianki. Dzięki temu pianka najlepiej spełnia swoje zadanie, zapewniając warstwę ciepłej, mokrej wody obok skóry.

Dwóch „instruktorów” miało pokłady natryskowe ( Pokład natryskowy#:~:text=Pokład natryskowy składa się z tułowia każdego pasażera. ). W ciągu 20 minut od rozpoczęcia spływu wszystkie kajaki z wyjątkiem jednego miały problemy. Kajaki, które zostały zalane, zrobiły to z powodu uderzającej w nie fali i przedostawania się wody przez kokpit. Ponieważ były to kajaki z zamkniętym pokładem, woda była teraz uwięziona wewnątrz łodzi, co powodowało jej niestabilność. Ponieważ instruktorzy nie byli przeszkoleni w ratownictwie głębokowodnym ani w umieszczaniu uczniów z powrotem na łodziach, po pierwszym wywróceniu nie wiedzieli, co robić. Pozostałe łodzie zostały spławione . uczeń z zalaną łodzią został ponownie wsadzony do wody, ale łódź nie została opróżniona, poza próbą wyciągnięcia wody. Rafting ma miejsce, gdy kajakarze ustawiają się w jednej linii, co pozwala im osiągnąć bardziej stabilny stan, a każdy kajakarz pomaga łodziom po obu stronach pozostać w pozycji pionowej, nawet jeśli zostaną wytrącone z równowagi przez małe fale. Mądrze jest to zauważyć; nie jest to zalecane przy dużych falach ani podczas surfowania. Nie jest też polecany przy wietrznej pogodzie, gdyż linia korpusów tworzy żagiel.

Wiatr Charmouth Funnel zaczął wypychać tratwę na morze, gdy linia ciał działała jak żagiel. W miarę jak grupa oddalała się, fale stawały się coraz wyższe i powodowały zalewanie kolejnych łodzi. Wczesne łodzie, takie jak te, nie były wyposażone w poduszki powietrzne, które utrzymywały pływalność i zapobiegały napełnianiu się wodą. Niektóre z nich nawet nie skorzystały z bloków pianki o zamkniętych komórkach . Pianka o zamkniętych komórkach to pianka, która zatrzymuje powietrze, a plastik jest wydmuchiwany w taki sposób, że pęcherzyki są kompletne i nie mogą napełnić się wodą po zanurzeniu. Kiedy łodzie napełniły się wodą, zaczęły tonąć. Studentów pozostawiono w wodzie jedynie z osobistymi urządzeniami wypornościowymi i odzieżą osobistą nieadekwatną do panujących warunków i temperatury morza. Ponieważ łódź Mirage jest nieco nowocześniejsza, miała na całej długości dwa duże bloki pianki. Dzięki temu jedna z zalanych łodzi utrzymywała się na powierzchni na tyle, że mogła zostać zmieciona w kierunku statku rybackiego, który wszczął alarm w straży przybrzeżnej. Straż przybrzeżna odrzuciła to jako łódź pozostawioną bez opieki na brzegu i wyrzuconą na morze, ponieważ nie było doniesień o zaginięciu łodzi lub wioślarzy na lądzie.

Gdy się wywrócili, instruktorka poradziła szóstoklasistom, aby nie pompowali swoich BV, ponieważ czuła, że ​​to ich zniechęci. Kamizelki nasiąkały wodą z powodu przebywania w wodzie, a później, gdy zaczęły ich naprawdę potrzebować, nie były w stanie ich napompować. https://www.tes.com/magazine/archive/fatal-catalogue-simple-errors

Środkowa złota rączka miała odebrać kajakarzy po zakończeniu ich wyprawy. Wrócił do ośrodka, aby zaalarmować kierownika o godzinie 12.25. Kierownik czekał do 15:07, aby wezwać straż przybrzeżną po tym, jak jechał swoim Land poganiaczem wzdłuż klifu, szukając grupy z brzegu. Kiedy zadzwonił do straży przybrzeżnej, stwierdził, że grupa jest dobrze wyposażona i ma flary oraz że są dobrze wykwalifikowani. Ta grupa nie miała flar i nie miała liny holowniczej, gdyby mieli lina holowniczą, jest mało prawdopodobne, aby wiedzieli, co z nią zrobić, ponieważ nie byli dobrze wykwalifikowani ( https://www.tes . com/magazine/archive/fatal-catalogue-simple-errors ). Ostatni kajak zatonął około godziny 15:00.

Opóźniona reakcja, spowodowana brakiem informacji udzielonych przez kierownika ośrodka, nieodpowiednie informacje o łodziach oraz opóźnienie w zgłoszeniu przez kierownika zagubionej grupy mogły przyczynić się do śmierci 3 uczniów z powodu hipotermii, zanim ratownikom udało się ich wprowadzić szpitalu, a później kolejny umierający.

Miejscowy trener, który miał kwalifikacje do prowadzenia takiej wycieczki, powiedział, że nie poprowadziłby wycieczki, gdyby wszyscy uczestnicy nie mieli swoich trzech gwiazdek w wynikach osobistych, nie mówiąc już o instruktorach. British Canoeing (BCU w tamtym czasie) https://www.britishcanoeingawarding.org.uk/leadership-moderate-water/ stwierdził, że minimalne umiejętności przywódcze dla lidera na tej wyprawie to starszy instruktor kajakarstwa morskiego, jest to kwalifikacja, której osiągnięcie zajmuje co najmniej rok, gdy Kajakarz osiągnie 3 gwiazdki w wynikach osobistych, co może zająć kolejne dwa lata.

Od czasu wydarzenia w Plymouth Herald składano hołd zagubionym duszom. https://www.plymouthherald.co.uk/news/plymouth-news/lyme-bay-tragedy-parents-describe-1364914 i Dorset Echo https://www.dorsetecho.co.uk/news/features/ lookingback /19274261.remembering-lyme-bay-canoe-tragedia/ .

Jako katastrofa należy się z tego wiele nauczyć i wiele nauki zostało utraconych, ponieważ niektórych oryginalnych artykułów nie można znaleźć w Internecie, jednak ten program powinien dać pewien wgląd https://hstalks.com/t/4264/tragedy-in- lyme-bay-a-whistleblowing-cautionary-ta/

TES poinformował o tym w tym czasie, a artykuł na ten temat można znaleźć tutaj https://www.tes.com/magazine/archive/fatal-catalogue-simple-errors

Śledztwo

Późniejsze śledztwo zakończyło się postawieniem w stan oskarżenia spółki macierzystej i kierownika ośrodka. Właściciel centrum aktywności został skazany za spowodowanie śmierci z powodu rażącego zaniedbania. Był to jedyny pomyślny wyrok skazujący z udziałem korporacji za to przestępstwo w Wielkiej Brytanii. Właściciel został skazany na cztery lata więzienia, ale po apelacji skrócono mu wyrok do dwóch lat.

Podczas śledztwa zasugerowano, że tragedia była wypadkiem, który miał się wydarzyć. ( https://www.heraldscotland.com/news/12664382.centre-received-warnings-months-before-teenagers-died-court-told-canoe-tragedia-was-waiting-to-happen/ )

Dziedzictwo

Ten incydent przyspieszył rządowe dyskusje na temat zakończenia samoregulacji zewnętrznych centrów edukacyjnych . Ustawa o centrach aktywności (bezpieczeństwo młodych osób) z 1995 r., Wprowadzona przez posła Partii Pracy Davida Jamiesona , została przyjęta przez parlament w styczniu 1995 r. I utworzono niezależny organ wydający licencje, Urząd ds. Licencji na działalność przygodową (AALA), finansowany przez Departament Edukacji i Zatrudnienie (DFE) i pod kierownictwem Urzędu ds. Zdrowia i Bezpieczeństwa .

Później wprowadzono szereg przepisów dotyczących organizowania wycieczek szkolnych, a następnie szereg zmian w prawie wpłynęło na prowadzenie zajęć w wakacyjnych ośrodkach przygodowych w Wielkiej Brytanii. Tam, gdzie kiedyś były bardzo przystępne cenowo, ze względu na konieczność prowadzenia z wykwalifikowaną kadrą, ceny musiały odpowiednio wzrosnąć. Artykuł w gazecie na temat zmian w ustawodawstwie można znaleźć tutaj - https://www.theguardian.com/uk/2000/aug/08/education.educationnews , a wstępne wnioski Parlamentu można znaleźć tutaj https://edm. Parliament.uk/early-day-motion/6305/lyme-bay-canoeing-acident

https://www.bridportnews.co.uk/news/9326334.lyme-bay-canoe-tragedia-will-be-repeated-if-law-changes-warn-campaigners/ W dniu 26 października 2012 r. Lord Young z Graffham wezwał aby ustawodawstwo zostało zredukowane do wskazówek, a Urząd ds. Licencji na działalność przygodową (który został utworzony w wyniku tego incydentu) został zlikwidowany. Ludzie ostrzegali, że tak się stało, a potem mogą wystąpić dalsze zgony i tragedie, takie jak ta. AALA nadal istnieje w dniu 21.04.2022 https://www.hse.gov.uk/aala/

Zobacz też

• Katastrofa na płaskowyżu Cairngorm