Palair Macedonian Airlines, lot 301

Palair Macedonian Airlines, lot 301
Palair Fokker 100 PH-KXL Maiwald.jpg
Samolot brał udział w wypadku, dwa tygodnie przed wypadkiem
Wypadek
Data 5 marca 1993
Streszczenie Oblodzenie atmosferyczne , błąd pilota i błąd załogi naziemnej
Strona w pobliżu lotniska Skopje , Skopje, Macedonia
Samolot
Typ samolotu Fokkera 100
Operator Palair macedoński
Nr lotu ICAO PMK301
Znak wywoławczy PALAIR 301
Rejestracja PH-KXL
Początek lotu Lotnisko Skopje , Skopje, Macedonia
Miejsce docelowe Port lotniczy Zurych-Kloten , Zurych, Szwajcaria
mieszkańcy 97
Pasażerowie 92
Załoga 5
Ofiary śmiertelne 83
Urazy 14
Ocaleni 14

Palair Macedonian Airlines Flight 301 był regularnym międzynarodowym lotem pasażerskim do szwajcarskiego lotniska Zurych-Kloten z międzynarodowego lotniska Skopje w Skopje, który rozbił się wkrótce po starcie 5 marca 1993 r. Fokker 100 był obsługiwany przez Palair , ówczesne narodowe linie lotnicze Macedonii ( obecnie Macedonia Północna ). W katastrofie zginęły łącznie 83 osoby, 79 pasażerów i 4 członków załogi, a 14 osób przeżyło. W tamtym czasie była to najbardziej śmiertelna katastrofa lotnicza w kraju.

Dochodzenie w sprawie katastrofy, w którym pomagał holenderski zespół śledczy, wykazało, że przyczyną wypadku była utrata sterowności przechyłu w wyniku nagromadzenia się lodu na skrzydłach samolotu. Nagromadzenie lodu, znane również jako oblodzenie atmosferyczne, spowodowało pogorszenie siły nośnej. Jako jedną z przyczyn katastrofy wymieniono również nieprzestrzeganie prawidłowej procedury postępowania z oblodzeniem atmosferycznym.

Samolot

Samolot biorący udział w wypadku to Fokker 100 o kodzie rejestracyjnym PH-KXL i numerze seryjnym 11393. Samolot był nowy, zbudowany w 1992 r. i wysłany do Palair w dniu 27 stycznia 1993 r. Łącznie zgromadził 188 godzin lotu i 136 cykli lotu.

Pasażerowie i załoga

Lot 301 przewoził 92 pasażerów i 5 członków załogi. Większość pasażerów stanowili Kosowianie, którzy jechali do pracy w Szwajcarii.

Lot wykonywali członkowie Aircraft Financing and Trading (AFT), firmy z siedzibą w Holandii, na podstawie umowy leasingu. Obaj piloci mieli stopień kapitana. Pilotem-dowódcą (pilot nie lecący (PNF), szkolący się kapitan) był 49-letni Peter Bierdrager, obywatel Holandii. Ostatnią kontrolę lekarską przeszedł w 1992 roku i wylatał łącznie 11 200 godzin, z czego 1180 na Fokkerze 100. Poza licencją Fokker 100, uzyskał również licencje na Fokkery F-27, Fokkery 28 i Fokker 50. Kapitan w trakcie szkolenia (pilot latający (PF) i pełniący obowiązki kapitana) był bezimiennym 34-letnim Macedończykiem. Łącznie wylatał 5580 godzin, z czego 65 godzin na Fokkerze. Zanim dołączył do AFT, był pilotem w Jugosławii JAT .

Lot

Lot 301 był międzynarodowym regularnym lotem pasażerskim rozpoczynającym się w Skopje w Macedonii, z końcowym miejscem docelowym w Zurychu w Szwajcarii. Na pokładzie samolotu znajdowało się 92 pasażerów i 5 członków załogi. Fokker 100, zarejestrowany jako PH-KXL, należał do Palair Macedonian Airlines , wówczas narodowych linii lotniczych kraju.

Zezwolenie na start wydano o godzinie 11:11 czasu lokalnego. Gdy lot 301 wystartował, padał śnieg, a widoczność była ograniczona do 900 metrów (3000 stóp); obserwacje naziemne potwierdziły, że widoczność była na tyle słaba, że ​​końca pasa startowego nie było widać z pozycji lotu 301. Lot 301 wzbił się w powietrze 28 sekund po zezwoleniu na start.

Zaledwie 2 sekundy po starcie z pasa startowego 34 samolot zaczął gwałtownie się trząść. Podczas wznoszenia się na przybliżoną wysokość 50 stóp (15 m) i z prędkością około 170 mil na godzinę (150 węzłów; 270 km / h), lot 301 gwałtownie przetoczył się w lewo, a następnie w prawo, z kątem przechylenia 50 i odpowiednio 55 stopni. Załoga natychmiast uruchomiła lotki i ster, aby skorygować położenie samolotu. Kawaleria autopilota zadźwięczała i rozległo się ostrzeżenie o prędkości opadania.

Końcówka prawego skrzydła samolotu uderzyła w ziemię za końcem pasa startowego pod kątem 90 stopni. Lot 301 obrócił się, zanim uderzył w ziemię, a kadłub rozpadł się na trzy części. Samolot natychmiast eksplodował i stanął w płomieniach.

Pierwszy raport o katastrofie otrzymano od żołnierza sił pokojowych ONZ, który usłyszał uderzenie, gdy szedł w kierunku rampy. Ratownictwo śmigłowcowe rozpoczęło się wkrótce po katastrofie, gdy pilot śmigłowca Organizacji Narodów Zjednoczonych (UNPROFOR), stacjonujący na lotnisku w Skopje, został zaalarmowany dźwiękiem uderzenia i zaoferował swoje usługi. Następnie natychmiast poleciał na miejsce katastrofy i uratował 7 ocalałych z miejsca katastrofy. Więcej pojazdów strażackich, policyjnych i szpitalnych przybyło wkrótce po tym, jak pierwsi ocaleni zostali przetransportowani samolotem z lotniska do szpitala. Aż 20 ocalałych, z których 5 było w stanie krytycznym, przewieziono do szpitala w Skopje. Jednak 4 ocalałych zostało później uznanych za zmarłych po przybyciu. Kilku innych zmarło w wyniku odniesionych obrażeń. Co ciekawe, jedyny ocalały członek załogi, steward, odniósł tylko niewielkie obrażenia.

Dochodzenie

Wrak Palair Macedonian PH-KXL

Pogoda

Dane pogodowe zebrane przez badaczy sugerowały, że przed wypadkiem iw jego trakcie padał lekki lub umiarkowany śnieg. Pracownicy lotniska poinformowali, że śnieg topniał, gdy dotknął ziemi. Przed wypadkiem nie było widocznego śniegu na pasie startowym, drodze kołowania ani płycie postojowej. Śledczy potwierdzili, że był to mokry śnieg, czyli śnieg zmieszany z deszczem. Odnotowano, że temperatura na lotnisku wynosiła 0 ° C (32 ° F). Samolot był wystawiony na działanie mokrego śniegu, a temperatura była niższa niż punkt rosy, sprzyjający oblodzeniu atmosferycznemu.

Zanieczyszczenie skrzydeł

Przed startem samolot został sprawdzony przez obsługę naziemną pod kątem śladów śniegu i lodu. Z zeznań zebranych przez śledczych wynika, że ​​kontrola koncentrowała się na prawicy. Śledczy zauważyli, że nie ma dowodów na to, że lewe skrzydło zostało sprawdzone tak kompleksowo, jak prawe.

Szacunki przeprowadzone przez śledczych wykazały, że samolot był narażony na lekkie opady, które później wzrosły do ​​​​umiarkowanych, przez 1 godzinę i 15 minut, o nieokreślonej grubości. Ze względu na panujące warunki pogodowe śledczy uważali, że górna powierzchnia skrzydła samolotu została pokryta cienką warstwą śniegu i prawdopodobnie przymarzła do skóry.

Według załóg naziemnych kilka osób dotknęło krawędzi natarcia skrzydła, aby wykryć lód. Jednak ze względu na wysokość samolotu mogli to zrobić tylko wysocy ludzie. Byliby również w stanie dotknąć tylko krawędzi natarcia w pobliżu końcówki skrzydła; nie byliby jednak w stanie dotrzeć do górnej powierzchni skrzydła tuż za krawędzią natarcia. Dalsze badania wykazały, że samolot przyleciał do Skopje ze stosunkowo dużą ilością paliwa o bardzo niskiej temperaturze. Spowodowało to zamarznięcie mokrego śniegu, który spadał na powierzchnię skrzydła. Zostało to później potwierdzone, ponieważ inspekcja wykazała, że ​​pod zbiornikami paliwa wykryto szron.

Jednak mimo że samolot był pokryty śniegiem, inżynier stacji lotniczej i obsługa naziemna zgłosili tylko „mokre stopionego śniegu”. Śledczy stwierdzili, że prawdopodobnie mieli złudzenie. Zgodnie z raportem końcowym śledczy stwierdzili:

Temperatura górnej powierzchni skrzydła zbiornika kolektora i komory głównego zbiornika 1 szybko zareagowała na dodanie cieplejszego paliwa. W teście maksymalna temperatura skóry utrzymywała się poniżej temperatury paliwa w cysternie. Ale na lotnisku w Skopje temperatury powietrza na zewnątrz, samolotu i paliwa w ciężarówce nie różniły się tak bardzo, tylko paliwo resztkowe w zbiornikach samolotu było znacznie niższe. Można zatem sobie wyobrazić, że podczas i po tankowaniu Palair 301 temperatury górnej powierzchni zbiornika kolektora i komory głównego zbiornika 1 mogły zbliżyć się do temperatury ciężarówki z paliwem bliżej niż w teście. 0°C mogło, zgodnie z wynikiem testu, utrzymywać się w czasie między pierwszym a drugim tankowaniem i ponownie podczas drugiego tankowania. Dla obserwatora mogłoby to wywołać wrażenie, że śnieg topnieje na skrzydle tak samo jak na ziemi z powodu natury śniegu i temperatury (powietrza), a nie z powodu jakiegoś innego efektu. Byłoby to jednak złudzenie, ponieważ zewnętrzna połowa zbiornika skrzydłowego nie mogłaby skorzystać z tego efektu ocieplenia i w ten sposób zbierałaby śnieg. Efekt ocieplenia powodujący topnienie śniegu na wewnętrznej części skrzydła i tak szybko zniknąłby po włączeniu pomp wspomagających przed uruchomieniem silnika.

Później potwierdzono, że obsługa naziemna sprawdziła tylko wewnętrzną część skrzydła i nie sprawdziła zewnętrznej części. Gdy śnieg na wewnętrznej części skrzydła stopniał, mogłoby to stworzyć wrażenie, że na skrzydle nie było już śniegu i że stopił się cały śnieg, w tym ten na skrzydle zewnętrznym, dlatego badacze nazwali to złudzeniem.

Brak uwagi do oblodzenia

Podczas poprzedniego lotu samolotu do Skopje, który był obsługiwany przez tę samą załogę, pogoda nie była śnieżna. Lekki śnieg napotkano tylko wtedy, gdy samolot zbliżał się do Skopje, a raporty stwierdzały, że płatki śniegu natychmiast topniały, gdy zetknęły się z obiektem. Z tego powodu załoga nie zwracała uwagi na pogodę, minimalnie narażała się na warunki pogodowe i skupiała się głównie na przyrządach w kokpicie. Śledczy stwierdzili, że załoga mogła pomyśleć, że pogoda nie zagraża bezpieczeństwu samolotu. Inżynier Stacji Lotniczej stwierdził również, że samolot nie będzie wymagał odladzania, ponieważ śnieg został uznany za „nieszkodliwy”.

Standardowa procedura operacyjna linii lotniczych przewidywała, że ​​pilot musi przeprowadzić zewnętrzną kontrolę samolotu przed lotem. Jednak w tym locie zasada ta nie była przestrzegana. Zamiast tego inspekcja zewnętrzna została przekazana Inżynierowi Stacji Lotniczej. Inżynier Stacji Lotniczej uchodził za bardzo doświadczonego, dlatego załoga uwierzyła w jego słowa, gdy powiedział, że samolot nie wymaga odladzania. Powypadkowa analiza danych pogodowych sugeruje jednak, że samolot musiałby zostać odlodzony.

Nagrania z CVR pokazują, że załoga nie wspomniała nic o pogodzie i najwyraźniej nigdy nie zdawała sobie sprawy, że pogoda mogła spowodować utratę kontroli nad samolotem.

Wniosek

Komisja śledcza "ustaliła, że ​​uderzenie w ziemię na stromym prawym brzegu tuż po starcie było spowodowane utratą sterowności przechyłu w wyniku zanieczyszczenia skrzydeł lodem. Sytuacja ta wynikała z zaniechania przeprowadzenia oprysku samolotu odladzaniem lub płyn przeciwoblodzeniowy w warunkach meteorologicznych sprzyjających oblodzeniu, ze względu na brak świadomości oblodzenia załogi lotniczej i inżyniera stacji latającej. Przyczyniły się do tego brak wspólnego tła i procedur w trudnym, wieloźródłowym środowisku operacyjnym.

Zobacz też

Linki zewnętrzne

Pobrano z „ https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Palair_Macedonian_Airlines_Flight_301&oldid=1131749294 ”