Przerzuty

Przerzuty
Specjalność	onkologia chirurgiczna

W onkologii metastazektomia to chirurgiczne usunięcie przerzutów , które są wtórnymi naroślami nowotworowymi , które rozprzestrzeniły się z raka pochodzącego z innego narządu w ciele.

W wielu przypadkach przerzutów nie leczy się chirurgicznie. Istnieją dwa powszechne powody. Często nawet po udanej operacji pacjent ma złe rokowania . Jeśli rak jest szeroko rozpowszechniony, jest prawdopodobne, że po chirurgicznym usunięciu wszystkich znanych przerzutów, nowe pojawią się gdzie indziej. Czasami sama operacja miałaby niskie prawdopodobieństwo powodzenia ze względu na lokalizację i / lub rozległość raka. Jeśli jednak możliwe jest całkowite wycięcie chirurgiczne, usunięcie zarówno pierwotnego raka, jak i jego przerzutów, może znacznie poprawić rokowanie pacjenta. Niektórzy pacjenci mogą być nawet wyleczeni.

Stosowanie przerzutów rozwinęło się w dziedzinie resekcji wątroby w przypadku raka jelita grubego z przerzutami, ale ewoluowało w kierunku resekcji przerzutów z różnych nowotworów pierwotnych (takich jak rak piersi , czerniak , rak nerkowokomórkowy itp.) do płuc , mózgu i inne narządy. Nie wszystkie z tych zastosowań są w równym stopniu oparte na dowodach , chociaż w odniesieniu do niektórych innych pierwotnych nowotworów przerzuty mogą być niedostatecznie wykorzystywane.

Przerzuty do wątroby

Rak jelita grubego

Wśród pacjentów z rakiem jelita grubego 15 do 25% będzie miało przerzuty do wątroby już po wykryciu raka jelita grubego, a kolejne 25 do 50% rozwinie je w ciągu trzech lat po resekcji pierwotnego raka. Spośród pacjentów, którzy umierają z powodu raka jelita grubego z przerzutami, 20% ma przerzuty tylko do wątroby.

Stwierdzono, że chirurgiczna resekcja przerzutów raka jelita grubego do wątroby jest bezpieczna i opłacalna. Raporty z kilku dużych retrospektywnych serii pacjentów sugerują, że 5-letni całkowity wskaźnik przeżycia (5-letni OSR) wynosi średnio 30 do 40%, a 10-letni OSR około 16%, podczas gdy najwyższy 5-letni OSR dla nowoczesnych schematów chemioterapii wynosi tylko 9% (z FOLFOKS ). Jednak żadne randomizowane badanie kliniczne nie porównywało bezpośrednio postępowania chirurgicznego z chemioterapią lub leczeniem bewacyzumabem . Niektórzy argumentowali, że doskonałe wyniki przerzutów do wątroby w raku jelita grubego są częściowo zakłócone przez błąd selekcji lub błąd sprawozdawczy . Niemniej jednak chirurgia resekcyjnych przerzutów stała się standardem opieki, prawdopodobnie czyniąc taką próbę ( etycznie ) niewykonalną.

Wcześniej przerzuty do wątroby były ograniczone do pacjentów z mniej niż czterema miejscami przerzutów w wątrobie, z marginesem wolnym od guza wynoszącym co najmniej 1 centymetr i bez raka w innych miejscach. Kryteria te zostały jednak zakwestionowane i obecnie głównymi kryteriami są margines wolny od guza i wystarczająca ilość funkcjonalnej tkanki wątroby (70%) zachowana po operacji. Pacjenci z początkowo nieoperacyjnymi przerzutami do wątroby mogą być wstępnie leczeni chemioterapią (nazywa się to chemioterapią neoadiuwantową ). To wstępne leczenie powoduje kurczenie się guzów, co skutkuje większą proporcją tkanki wątroby, która jest funkcjonalna, z szerszymi marginesami.

Ocena przedoperacyjna obejmuje obrazowanie wątroby i jej przerzutów, na przykład za pomocą ultrasonografii , tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego . Pozytonowa tomografia emisyjna może być przydatna do sprawdzania całego ciała pod kątem przerzutów, chociaż test może być fałszywie prawidłowy w przypadku małych zmian lub przedoperacyjnej chemioterapii. Wyjściowe badania krwi zazwyczaj obejmują testy czynnościowe wątroby i markery nowotworowe . Podczas operacji ultrasonografia śródoperacyjna może pomóc chirurgowi w znalezieniu dodatkowych przerzutów.

Ocena ryzyka klinicznego zaproponowana po raz pierwszy przez Fong i in. jest często używany do oceny ryzyka nawrotu po resekcji wątroby. Wynik przypisuje jeden punkt do każdego z następujących elementów:

• poziom CEA >200 ng/ml
• Okres wolny od choroby od pierwotnego do przerzutów <12 miesięcy
• Podstawowy z dodatnim węzłem
• Więcej niż jeden przerzut do wątroby
• Największy guz wątroby >5 cm

Mediana przeżycia dla każdego wyniku wynosi:

Wynik Fonga	Mediana przeżycia
0	74 miesiące
1	51 miesięcy
2	47 miesięcy
3	33 miesiące
4	20 miesięcy
5	22 miesiące

Pomimo tego, że wynik jest wysoce predykcyjny dla długoterminowego wyniku, przydatność kliniczna jest często kwestionowana, ponieważ szansa na długoterminowe przeżycie jest często wystarczająca, aby uzasadnić operację nawet w przypadkach z wysokim wynikiem Fonga. Niektórzy badacze sugerowali, że skala Fonga stała się mniej użyteczna wraz z pojawieniem się skuteczniejszej terapii neoadiuwantowej.

Przerzuty do płuc

Leczenie chirurgiczne jest podstawą leczenia pacjentów z izolowanymi przerzutami raka jelita grubego do płuc. Ponownie, nie istnieją żadne randomizowane badania kliniczne, a dowody naukowe są słabe, ograniczone tylko do serii przypadków. Operację można przeprowadzić przy niskiej śmiertelności operacyjnej.

W przypadku pacjentów, u których guz pierwotny jest kontrolowany, a przerzuty są ograniczone do płuc, kryteria kwalifikacji obejmują techniczną resekcję przerzutów oraz ogólną sprawność i rezerwę czynnościową płuc pacjenta. Jeśli występują zarówno przerzuty do wątroby, jak i do płuc, można podjąć próbę resekcji obu. Ogólnie tylko 10% pacjentów z przerzutami raka jelita grubego do płuc kwalifikuje się do resekcji.

Blalock opisał pierwszą resekcję płuca z powodu przerzutów raka jelita grubego w 1944 roku.