Odwrócenie jajowodów

Odwrócenie jajowodów
ICD-9-CM	66,7

Odwrócenie jajowodów , zwane także odwróceniem sterylizacji jajowodów , odwróceniem podwiązania jajowodów lub mikrochirurgicznym ponownym zespoleniem jajowodów , jest zabiegiem chirurgicznym, który może przywrócić płodność kobietom po podwiązaniu jajowodów . Poprzez ponowne połączenie rozdzielonych segmentów jajowodu , odwrócenie jajowodów może dać kobietom szansę na ponowne zajście w ciążę . Jednak w niektórych przypadkach rozdzielonych segmentów nie można ponownie połączyć ze sobą. W niektórych przypadkach pozostały odcinek jajowodu musi zostać ponownie wszczepiony do macicy („reimplantacja jajowodu”). W innych przypadkach, gdy koniec jajowodu („fimbria”) został usunięty, należy przeprowadzić procedurę zwaną neofimbrioplastyką w celu odtworzenia funkcjonalnego końca jajowodu, który może działać jak brakująca fimbria i odzyskać komórkę jajową, która uwalniane podczas owulacji.

Anatomia jajowodów

Jajowód jest mięśniową rurką rozciągającą się od macicy i kończącą się przyczepioną fimbrią obok jajnika . Rurka jest przymocowana do jajnika cienką tkanką zwaną mesosalpinx. Wewnętrzna wyściółka jajowodów jest wyłożona rzęskami . Są to mikroskopijne, podobne do włosów wypustki, które biją falami, popychając płyn w dół rurki w kierunku macicy, pomagając w ten sposób w przemieszczaniu komórki jajowej lub komórki jajowej do macicy w połączeniu ze skurczami mięśni jajowodu. Jajowód ma zwykle około 10 cm (4 cale) długości i składa się z kilku obszarów, które stają się szersze w miarę oddalania się od macicy. Zaczynając od macicy i idąc na zewnątrz, są to:

• Region śródmiąższowy - rozciąga się od jamy macicy przez mięsień macicy
• Rejon cieśni - wąska część mięśniowa przylegająca do macicy
• Okolica ampułkowa - szersza i dłuższa środkowa część rurki
• Region infundibularny - segment w kształcie lejka obok końca fimbrialnego
• Okolica fimbrialna - szerokie ujście na końcu rurki odpowiedzialne za „złapanie” komórki jajowej po jej uwolnieniu z jajnika podczas owulacji

Operacje odwrócenia jajowodów

Operacje odwrócenia jajowodów wymagają technik mikrochirurgii w celu otwarcia i ponownego połączenia segmentów jajowodów, które pozostają po sterylizacji jajowodów, ponownego wszczepienia pozostałych segmentów lub utworzenia nowych fimbrii.

Zespolenie rurowo-kanałowe

Po podwiązaniu jajowodów zwykle pozostają dwa segmenty jajowodów - proksymalny (bliski) odcinek jajowodu, który wyłania się z macicy i dystalny (daleki) odcinek jajowodu, który kończy się fimbrią obok jajnika . Po otwarciu zablokowanych końców pozostałych segmentów jajowodów stosuje się różne techniki mikrochirurgiczne w celu odtworzenia funkcjonalnej rurki. Nowo utworzone otwory jajowodów są rysowane obok siebie przez założenie szwów w tkance łącznej leżącej pod jajowodami ( mesosalpinx ). Szew retencyjny zapobiega rozsuwaniu się segmentów jajowodu podczas gojenia. Szwy mikrochirurgiczne służą do precyzyjnego wyrównania światła jajowodu (wewnątrz kanału rurki), części mięśniowej ( musculis externa ) i zewnętrznej warstwy ( serosa ) rurki. Większość chirurgów stara się unikać stosowania stentów, które mogą uszkodzić delikatne rzęski wyściełające rurkę i spowodować przepływ płynu, który jest potrzebny do wepchnięcia komórki jajowej i zarodka do macicy. Inni chirurdzy używają wąskiego elastycznego stentu delikatnie przewlec przez odcinki jajowodów lub do jamy macicy w celu wyrównania jajowodów w celu ich ponownego połączenia. W obu przypadkach, po zakończeniu naprawy mikrochirurgicznej, barwnik jest wstrzykiwany przez szyjkę macicy do macicy i na zewnątrz przez rurki, aby upewnić się, że jajowód jest otwarty od jamy macicy do fimbrialnego końca. Chirurdzy stosujący stenty następnie delikatnie wycofują je ze fimbrialnego końca rurki po zakończeniu naprawy.

Reimplantacja jajowodów

W niewielkim odsetku przypadków procedura podwiązania jajowodów pozostawia tylko dystalną (daleką) część jajowodu i brak proksymalnego (bliskiego) odcinka jajowodu. Może się to zdarzyć, gdy jakakolwiek metoda podwiązania jajowodów została zastosowana do segmentu cieśni jajowodu, gdy wyłania się on z macicy. W takiej sytuacji można utworzyć nowy otwór przez mięsień macicy i wprowadzić pozostały odcinek jajowodu do jamy macicy. Ta mikrochirurgiczna procedura nazywa się reimplantacją jajowodów.

Neofimbrioplastyka

Fimbrektomia jest bardzo rzadkim rodzajem podwiązania jajowodów, które wykonuje się poprzez usunięcie końca (fimbrii) jajowodu, pozostawiając jedynie odcinek jajowodu przyczepiony do macicy. Po fimbrektomii, jeśli pozostały odcinek jajowodu jest wystarczająco długi, koniec rurki można otworzyć i utworzyć „nową” fimbrię za pomocą procedury zwanej neofimbrioplastyką. Te „nowe” fimbrie w rzeczywistości nie są fimbrami, ale są to rzęski z wnętrza jajowodu, które zostały odsłonięte przez wywinięcie światła jajowodu, podobnie jak płatki róży są odsłonięte, gdy róża zakwitnie. Te „nowe” fimbrie są znacznie mniej skuteczne w zbieraniu (łapaniu) komórki jajowej, która została uwolniona z jajnika niż prawdziwe fimbrie, które zostały usunięte podczas fimbrektomii wykonanej przez chirurga, który wykonał oryginalne podwiązanie jajowodów. Podczas neofimbrioplastyki koniec jajowodu jest otwierany i odchylany do tyłu (marsupializowany), tak że koniec jajowodu pozostaje otwarty i odsłania wewnętrzną wyściółkę rurki.

Mini-laparotomia odwrócenia jajowodów

Mini-laparotomia w przypadku operacji odwrócenia jajowodów polega na wykonaniu małego, 2 do 3-calowego nacięcia w ścianie brzucha tuż nad kością łonową po ogoleniu włosów sterylną maszynką do strzyżenia. Rozmiar i lokalizacja nacięcia, a także techniki chirurgii plastycznej użyte do jego zamknięcia sprawiają, że cienka blizna po wygojeniu jest prawie niewidoczna. Atraumatyczne techniki chirurgiczne polegają na zastosowaniu znieczulenia miejscowego w miejscu nacięcia i innych operowanych tkankach. Dzięki temu zabieg jest komfortowy i minimalizuje ból pooperacyjny. W przeciwieństwie do standardowych metod operacyjnych, unikanie stosowania retraktorów i opatrunków chirurgicznych, ciągłe nawadnianie tkanek w celu utrzymania ich wilgotności i temperatury ciała oraz działanie w powiększeniu przez cały czas trwania zabiegu skutkuje bardzo szybkim powrotem pacjenta do zdrowia. Operowanie instrumentami mikrochirurgicznymi pozwala na precyzyjne szycie odcinków jajowodów.

Mikrochirurgiczne ponowne zespolenie jajowodów (MTR)

W tym procesie obszar rurek, który został zatkany, jest usuwany, pozostawiając tylko otwartą, zdrową rurkę. Te otwarte, zdrowe segmenty jajowodów są następnie łączone. Do zszywania tych segmentów stosuje się wielowarstwową technikę mikrochirurgiczną. Po naprawie rurek chromopertubacja Polega na wstrzyknięciu barwnika do macicy. Barwnik ten przepuszcza się przez naprawione rurki, aby upewnić się, że rurki są otwarte. Cała operacja jest wykonywana przez małe nacięcie o długości około 3 do 4 cali w najwyższej części linii włosów. Bardzo ważne jest, aby pamiętać, że albo nieprawidłowe wyrównanie segmentów jajowodów, albo uszkodzenie tych delikatnych struktur, może zadecydować o udanej lub nieudanej operacji.

Laparoskopowe odwrócenie jajowodów

Laparoskopowe odwrócenie jajowodów to minimalnie inwazyjna procedura chirurgiczna ( laparoskopia ), przy użyciu małych, specjalnie zaprojektowanych narzędzi do naprawy i ponownego połączenia jajowodów.

do pępka wprowadza się rurkę ( trokar ) o średnicy 5 mm (mniej niż 3/8 cala) , a do jamy brzusznej pompuje się specjalny gaz, aby stworzyć wystarczającą przestrzeń do bezpiecznego i precyzyjnego przeprowadzenia operacji. Laparoskop (teleskop) podłączony do kamery jest wprowadzany do jamy brzusznej przez tę samą rurkę, a miednica i brzuch są dokładnie badane . Ocenia się jajowody i bada niedrożność (podwiązanie, oparzenie, pierścień lub klips). Trzy małe instrumenty (każdy po 5 mm, mniej niż 1 ⁄ 4 -cal) służą do usunięcia okluzji i przygotowania dwóch odcinków rurki do ponownego połączenia.

Po zakończeniu połączenia ( zespolenia ) niebieski barwnik jest wstrzykiwany przez szyjkę macicy, przechodząc przez macicę i jajowody aż do jamy brzusznej. Ma to na celu upewnienie się, że rury zostały prawidłowo wyrównane i że połączenie działa dobrze.

Pacjenci odsyłani są do domu jeszcze tego samego dnia po zabiegu. Kilka szwów, które zostaną umieszczone, będzie pod skórą i zostanie wchłonięte przez ciało, bez konieczności ich usuwania.

Pacjentki powinny odczekać dwa miesiące przed próbą zajścia w ciążę, aby jajowody miały szansę na całkowite wygojenie. Wcześniejsza próba zajścia w ciążę może skutkować zwiększonym ryzykiem ciąży pozamacicznej (ciąża wewnątrz jajowodu zamiast w macicy).

Laparoskopowe odwrócenie jajowodów wykonywane przez wyszkolonego chirurga laparoskopowego odwrócenia jajowodów łączy wskaźniki powodzenia technik mikrochirurgicznych z zaletami chirurgii minimalnie inwazyjnej – mianowicie szybszą rekonwalescencją, lepszym gojeniem, mniejszym bólem, mniejszą liczbą powikłań i brakiem dużych szpecących blizn. Chirurgia laparoskopowa może być droższa niż operacja otwarta z użyciem nacięcia o długości od 2 do 3 cali, ponieważ wymaga dodatkowego sprzętu chirurgicznego.

Odwrócenie jajowodów wspomagane robotem

Chirurgia odwrócenia jajowodów wspomagana robotem to zabieg chirurgiczny, w którym jajowody są naprawiane przez chirurga za pomocą zdalnie sterowanego, zrobotyzowanego systemu chirurgicznego.

Zrobotyzowany system składa się z dwóch elementów: bocznego wózka pacjenta (nazywanego również robotem) oraz konsoli chirurga. Robot jest umieszczony w pobliżu pacjenta i ma kilka przymocowanych ramion. Każde ramię ma unikalny instrument chirurgiczny i wykonuje specjalistyczną funkcję chirurgiczną. Chirurg siedzi blisko pacjenta przy konsoli chirurga i wizualizuje operację na monitorze. Chirurg wykonuje całą operację odwrócenia za pomocą kontrolerów umieszczonych wewnątrz konsoli chirurga.

Robotowe odwrócenie podwiązania jajowodów wykorzystuje te same małe nacięcia, co tradycyjna laparotomia. Mniejsze nacięcia generalnie powodują mniejszy ból i szybszy powrót do pracy w porównaniu z tradycyjnym odwróceniem podwiązania jajowodów przy użyciu większych nacięć w jamie brzusznej. Zrobotyzowany system oferuje większy zakres ruchu i większą zręczność chirurgiczną niż chirurg może uzyskać podczas laparoskopowego odwracania podwiązania jajowodów, ale nie tak dużą zręczność, jak w przypadku procedury otwartej z nacięciem o długości 2 do 3 cali. Wadą chirurgii robotycznej jest dłuższy czas operacji i znacznie wyższe koszty niż nawet tradycyjna chirurgia laparoskopowa.

W retrospektywnym badaniu Cleveland Clinic porównano 26 pacjentów, którzy przeszli odwrócenie jajowodów przy pomocy robota, z 41 pacjentami, którzy przeszli ambulatoryjną mini-laparotomię (nacięcie brzucha) odwrócenie jajowodów. Pacjenci z odwróceniem jajowodów za pomocą robota, w porównaniu z pacjentami po operacji odwrócenia jajowodów w jamie brzusznej, mieli dłuższy czas znieczulenia (283 minuty vs. 205 minut) i dłuższy czas operacji (229 minut vs. 181 minut). Średnio pacjenci z automatycznym odwróceniem jajowodów wracali do pracy o tydzień wcześniej niż pacjenci z odwróconymi jajowodami, a operacje odwrócenia jajowodów za pomocą robota były również droższe niż operacje odwrócenia jajowodów brzusznych.

Badanie przeprowadzone na Ohio State University, oceniające odwrócenie jajowodów robota w porównaniu z odwróceniem jajowodów brzusznych, wykazało podobne wyniki, ale także oceniło wyniki ciąży. Robotowa operacja odwrócenia jajowodów w porównaniu z operacją odwrócenia jajowodów brzusznych miała dłuższy czas operacji (201 minut w porównaniu do 155 minut), krótszy pobyt w szpitalu (4 godziny w porównaniu do 34 godzin) i szybszy powrót do codziennych czynności. Wyniki ciąży pacjentek z robotyczną operacją odwrócenia jajowodów porównano również z wynikami ciąży pacjentek po odwróceniu jajowodów nacięciem brzusznym. Około 65% pacjentek poddanych automatycznej operacji odwrócenia jajowodów zaszło w ciążę w porównaniu z 50% pacjentek poddanych nacięciu jajowodów. Spośród ciąż 6 nieprawidłowych ciąż wystąpiło u pacjentek z automatycznym odwróceniem jajowodów (4 poronienia pozamaciczne i 2 poronienia), a 2 u pacjentek po cięciu jamy brzusznej (1 poronienie pozamaciczne i 1 poronienie). Obie operacje były drogie i okazały się kosztować ponad 92 000 USD. Robotowa operacja odwrócenia jajowodów była nieco droższa niż odwrócenie jajowodów przez nacięcie brzucha.

Zapewnij odwrócenie sterylizacji

Sterylizacja Essure była procedurą zamykania jajowodów, która została zatwierdzona przez FDA w 2002 roku. Procedura Essure polega na wprowadzeniu małej kamery ( histeroskopu ) przez szyjkę macicy do jamy macicy. Następnie do każdego ujścia jajowodów i do części cieśniowej jajowodu wprowadza się dwie małe, metalowe cewki . Cewki powodują zablokowanie cieśniowej części jajowodu przez tkankę bliznowatą. Aby potwierdzić zamknięcie jajowodów, histerosalpingogram należy wykonać trzy miesiące po zabiegu Essure. Jeśli jajowód jest otwarty po zabiegu Essure, procedurę Essure można powtórzyć lub można wykonać inny rodzaj zamknięcia jajowodów. Essure został wycofany w 2018 roku ze względu na dużą liczbę zgłoszonych poważnych zdarzeń niepożądanych .

Odwrócenie sterylizacji Essure wymaga ominięcia zablokowanej części cieśniowej rurki przez wszczepienie tubuteryny. Podczas procedury wszczepienia tubuteryny zablokowana część jajowodu zawierająca urządzenie do sterylizacji Essure jest chirurgicznie wycinana. Pozostała część każdego zdrowego jajowodu jest następnie ponownie wprowadzana do nowo utworzonych otworów. Ta procedura może przywrócić naturalną funkcję jajowodu i pozwolić na naturalne poczęcie. Pierwszy przypadek udanej ambulatoryjnej implantacji tubuteryny w celu odwrócenia sterylizacji Essure został opublikowany w 2012 roku.

Chirurdzy, którzy opublikowali pierwszy opis przypadku udanego odwrócenia Essure, opublikowali następnie większe badanie kohortowe obejmujące 70 pacjentów, którzy przeszli ambulatoryjną implantację tubuteryny w celu odwrócenia sterylizacji Essure, a 36% pacjentek zgłosiło ciążę poprzez naturalne zapłodnienie.

Dr Charles Monteith, dyrektor medyczny A Personal Choice Tubal Reversal Center, zebrał niepublikowane dane dotyczące ryzyka związanego z ambulatoryjną operacją odwrócenia jajowodów metodą Essure. W latach 2009-2018 Monteith wykonał 469 ambulatoryjnych procedur wszczepienia tubuteryny, aby odwrócić sterylizację Essure. Udokumentował śródoperacyjne, pooperacyjne i ciążowe ryzyko związane z jego zabiegami.

Zaobserwowane ryzyko śródoperacyjne to: nieukończenie zaplanowanej procedury (usunięcie płynu i niedrożność jajowodów lub usunięcie płynu i obustronna implantacja rurki) <1%, złamanie urządzeń Essure podczas usuwania (ryzyko około 10% przy trakcji ręcznej i < 1% przy trakcji en bloc) rozwarstwienie), przeniesienie do szpitala <1%, skierowanie na izbę przyjęć lub do szpitala w ciągu 24 godzin od zabiegu <1%, krwawienie wymagające transfuzji krwi lub hospitalizacji z powodu powikłań operacyjnych 0%, powikłania anestezjologiczne 0% i zgon 0%.

Zaobserwowane ryzyko pooperacyjne obejmowało duże zakażenie miejsca operowanego 0%, małe zakażenie miejsca operowanego <1%, konieczność drugiej operacji/zabiegu w ciągu 30 dni <1% oraz utrzymujące się objawy wymagające dodatkowej operacji <10%.

Ryzyko związane z ciążą obejmowało brak zajścia w ciążę i możliwe zamknięcie jajowodów (szacowane na <60%) oraz ciążę pozamaciczną 5%. Wszystkim pacjentkom zalecono wykonanie planowanego cięcia cesarskiego przed rozpoczęciem porodu, a ryzyko pęknięcia macicy wyniosło 4%. Większość pęknięć macicy wystąpiła w 36/37 tygodniu ciąży.

Czynnikami związanymi z trudniejszymi zabiegami chirurgicznymi były otyłość pacjentki (BMI ≥ 30), obecność mięśniaków gładkich macicy oraz choroba zrostowa macicy, głównie w wyniku wcześniejszego cięcia cesarskiego.

Odwrócenie sterylizacji Adiany

Sterylizacja Adiana została zatwierdzona przez FDA w 2009 roku. Sterylizacja Adiana to histeroskopowa procedura zamykania jajowodów, która jest bardzo podobna do sterylizacji Essure . Procedura Adiana polega na wprowadzeniu małej kamery (hysteroskopu) przez szyjkę macicy do jamy macicy. Mniejszy cewnik jest wprowadzany do ujścia jajowodów. Cewnik emituje fale radiowe (mikrofale). Fale radiowe powodują uszkodzenie wyściółki jajowodów i powodują stopniowe zamykanie się rurki. Przed usunięciem cewnika mały silikonowy stent pozostaje wewnątrz cieśniowej części rurki, co sprzyja zamknięciu jajowodu poprzez przyspieszenie bliznowacenia jajowodu.

Sterylizacja Adiana jest podobna do sterylizacji Essure, a procedura Adiana powoduje zablokowanie bliższej części cieśni. Sterylizację Adiana można odwrócić chirurgicznie za pomocą implantacji tuboboteryny. Pierwszy przypadek udanej ambulatoryjnej implantacji tubuteryny w celu odwrócenia sterylizacji Adiana został opublikowany w 2011 roku.

Hologic Corporation umorzyła postępowanie w marcu 2012 r., rozwiązując toczący się spór sądowy z Conceptus dotyczący roszczeń o naruszenie patentu.

Wskaźniki sukcesu odwrócenia jajowodów

Wskaźniki sukcesu odwrócenia jajowodów różnią się znacznie w zależności od wielu czynników. Należą do nich między innymi wiek kobiet, wykonane przez nie metody podwiązywania jajowodów, doświadczenie chirurga i techniki naprawy jajowodów, długość obserwacji po operacji odwrócenia. Ogólnie rzecz biorąc, w przypadku osób, które w momencie odwrócenia mają mniej niż 35 lat, ponad 70% osiąga ciążę wewnątrzmaciczną, przy czym większość ciąż występuje w ciągu 18 miesięcy po operacji. Ogólnie rzecz biorąc, w przypadku kobiet w wieku 35 lat lub starszych około 55% osiągnie ciążę wewnątrzmaciczną.