Organizacja o wysokiej niezawodności

Organizacja o wysokiej niezawodności ( HRO ) to organizacja , której udało się uniknąć katastrof w środowisku, w którym można spodziewać się normalnych wypadków ze względu na czynniki ryzyka i złożoność .

Ważne studia przypadków w badaniach HRO obejmują zarówno studia nad katastrofami (np. incydent nuklearny na Three Mile Island , katastrofa Challengera i katastrofa w Kolumbii , wyciek chemikaliów w Bhopalu , katastrofa lotnicza na Teneryfie , pożar lasu w Mann Gulch , incydent z przyjaznym pożarem Black Hawk w Irak ) i HRO, takich jak system kontroli ruchu lotniczego, lotniskowce marynarki wojennej i operacje związane z energią jądrową.

Historia

Teoria HRO wyrosła z teorii normalnych wypadków , która doprowadziła grupę naukowców z Uniwersytetu Kalifornijskiego w Berkeley (Todd LaPorte, Gene Rochlin i Karlene Roberts) do zbadania, w jaki sposób organizacje pracujące ze złożonymi i niebezpiecznymi systemami działały bezbłędnie. Zbadali trzy organizacje: amerykańskie lotniskowce jądrowe (we współpracy z kontradmirałem (w stanie spoczynku) Tomem Mercerem na USS Carl Vinson), system kontroli ruchu lotniczego Federalnej Administracji Lotnictwa (i bardziej ogólnie lotnictwo komercyjne) oraz operacje związane z energią jądrową ( reaktor Diablo Canyon firmy Pacific Gas and Electric).

Rezultatem tej wstępnej pracy były definiujące wspólne cechy HRO:

„Hiper złożoność ” – ekstremalna różnorodność komponentów, systemów i poziomów.
Ścisłe sprzężenie – wzajemna współzależność na wielu jednostkach i poziomach.
Ekstremalne zróżnicowanie hierarchiczne – wiele poziomów, każdy z własnymi rozbudowanymi mechanizmami kontroli i regulacji.
Duża liczba decydentów w złożonych sieciach komunikacyjnych – charakteryzująca się redundancją w systemach sterowania i informacji.
Stopień odpowiedzialności , który nie występuje w większości organizacji – poniżej standardów działania lub odstępstwa od standardowych procedur spotykają się z poważnymi negatywnymi konsekwencjami.
Wysoka częstotliwość natychmiastowej informacji zwrotnej na temat decyzji.
Skompresowane czynniki czasu – cykle głównych czynności są mierzone w sekundach.
Więcej niż jeden krytyczny wynik, który musi nastąpić jednocześnie – jednoczesność oznacza zarówno złożoność operacji, jak i brak możliwości cofnięcia lub modyfikacji decyzji operacyjnych.

Podczas gdy wiele organizacji wykazuje niektóre z tych cech, HRO wykazują je wszystkie jednocześnie.

Teoretycy normalnych wypadków i HRO zgodzili się, że interaktywna złożoność i ścisłe powiązanie mogą teoretycznie doprowadzić do awarii systemu. Mają jednak różne opinie na temat tego, czy te wypadki systemowe są nieuniknione, czy też można nimi zarządzać. Poważnym awariom związanym z niebezpiecznymi operacjami wysokiego ryzyka można zapobiegać poprzez połączenie projektu organizacyjnego, kultury, zarządzania i ludzkich wyborów. Teoretycy obu szkół kładą duży nacisk na interakcję człowieka z systemem jako przyczynę (teoria normalnych wypadków - NAT) lub zapobieganie (HRO) awariom systemów. Teoria organizacji o wysokiej niezawodności i HRO są często przeciwstawiane Charlesowi Perrowowi Normal Accident Theory (patrz Sagan dla porównania HRO i NAT). NAT reprezentuje próbę Perrowa przełożenia jego zrozumienia katastrofy w obiekcie jądrowym Three Mile Island na bardziej ogólne sformułowanie wypadków i katastrof. Książka Perrowa z 1984 roku zawierała również rozdziały o zakładach petrochemicznych, wypadkach lotniczych, wypadkach morskich, wypadkach „systemów ziemskich” (przerwanie tamy, trzęsienia ziemi) i wypadkach „egzotycznych” (inżynieria genetyczna, operacje wojskowe i loty kosmiczne). W Three Mile Island technologia była ściśle powiązana ze względu na procesy zależne od czasu, niezmienne sekwencje i ograniczony luz. Wydarzenia, które rozprzestrzeniały się dzięki tej technologii, były niewidzialnymi powiązaniami, których nie można było przewidzieć i nakładały się kaskadowo w interaktywny, złożony sposób. Perrow postawił hipotezę, że niezależnie od skuteczności zarządzania i operacji, wypadki w systemach charakteryzujących się ścisłym sprzężeniem i interaktywną złożonością będą normalne lub nieuniknione, ponieważ często nie można ich przewidzieć ani im zapobiec. Ten pesymistyczny pogląd, określany przez niektórych teoretyków jako bezwstydnie deterministyczny technologicznie, kontrastuje z bardziej optymistycznym poglądem zwolenników HRO, którzy argumentowali, że organizacje wysokiego ryzyka i wysokiego ryzyka mogą bezpiecznie funkcjonować pomimo zagrożeń związanych ze złożonymi systemami. Pomimo różnic, teoria NAT i HRO skupia się na społecznych i organizacyjnych podstawach bezpieczeństwa systemu oraz przyczynowości/zapobieganiu wypadkom. W miarę kontynuowania badań wyłonił się zasób wiedzy oparty na badaniu różnych organizacji. Na przykład system kierowania incydentami pożarowymi, oddział intensywnej terapii pediatrycznej szpitala Loma Linda i niezależny operator systemu w Kalifornii były badane jako przykłady HRO.

Chociaż mogą wydawać się różne, organizacje te mają wiele podobieństw. Po pierwsze, działają w bezlitosnych środowiskach społecznych i politycznych. Po drugie, ich technologie są ryzykowne i stwarzają ryzyko popełnienia błędu. Po trzecie, dotkliwość i skala możliwych konsekwencji błędów lub pomyłek uniemożliwia uczenie się poprzez eksperymentowanie . Wreszcie, wszystkie te organizacje stosują złożone procesy do zarządzania złożonymi technologiami i złożoną pracą, aby uniknąć niepowodzenia . HRO dzielą wiele właściwości z innymi organizacjami o wysokich wynikach, w tym wysoko wyszkolony personel, ciągłe szkolenia, skuteczne systemy nagród, częste audyty procesów i ciągłe doskonalenie. Jeszcze inne cechy, takie jak ogólnoorganizacyjne poczucie podatności na zagrożenia, szeroko rozpowszechnione poczucie odpowiedzialności i odpowiedzialności za niezawodność, obawa przed błędnym postrzeganiem, nieporozumieniem i nieporozumieniem, które jest uogólnione na szeroki zestaw zadań, operacji i założeń, pesymizm co do możliwych niepowodzeń , redundancja i różnorodne kontrole i kontrkontrole jako zabezpieczenie przed potencjalnymi błędami są bardziej charakterystyczne.

Zdefiniowanie wysokiej niezawodności i określenie, co stanowi HRO, wiązało się z pewnymi wyzwaniami. Roberts początkowo zaproponował, że organizacje o wysokiej niezawodności są podzbiorem niebezpiecznych organizacji, które przez długi czas cieszyły się wysokim poziomem bezpieczeństwa. Konkretnie argumentowała, że: „Ten podzbiór można zidentyfikować, odpowiadając na pytanie:„ ile razy ta organizacja mogła upaść, powodując katastrofalne konsekwencje, a tak się nie stało?” Jeśli odpowiedź jest rzędu dziesiątek tysięcy razy, organizacja ma „wysoką niezawodność”” (s. 160). Nowsze definicje oparły się na tym punkcie wyjścia, ale podkreślały dynamiczną naturę wytwarzania niezawodności (tj. ciągłe dążenie do poprawy niezawodności i interweniowanie zarówno w celu zapobiegania błędom i niepowodzeniom, jak i radzenia sobie i szybkiego powrotu do zdrowia w przypadku ujawnienia się błędów). Niektórzy badacze postrzegają HRO raczej jako poszukiwanie niezawodności niż osiąganie niezawodności. Organizacje poszukujące niezawodności nie wyróżniają się bezwzględnymi błędami lub wskaźnikiem wypadków, ale raczej „skutecznym zarządzaniem technologiami z natury ryzykownymi poprzez organizacyjną kontrolę zarówno ryzyka, jak i prawdopodobieństwa” (s. 14). W rezultacie wyrażenie „wysoka niezawodność” zaczęło oznaczać, że wysokie ryzyko i wysoka skuteczność mogą współistnieć w przypadku organizacji, które muszą dobrze działać w trudnych warunkach i że wymaga to intensywnych wysiłków.

Podczas gdy wczesne badania koncentrowały się na branżach wysokiego ryzyka, inni wyrażali zainteresowanie HRO i starali się naśladować ich sukces. Kluczowym punktem zwrotnym byli Karl Weick, Kathleen M. Sutcliffe oraz rekonceptualizacja literatury na temat wysokiej niezawodności dokonana przez Davida Obstfelda. Badacze ci systematycznie przeglądali literaturę dotyczącą studiów przypadku na temat HRO i ilustrowali, w jaki sposób infrastruktura o wysokiej niezawodności została ugruntowana w procesach zbiorowej uważności, na które wskazuje zaabsorbowanie niepowodzeniem, niechęć do uproszczenia interpretacji, wrażliwość na operacje, zaangażowanie w odporność i szacunek dla ekspertyza. Innymi słowy, HRO wyróżniają się ze względu na ich wysiłki na rzecz organizowania się w sposób, który podnosi jakość uwagi w całej organizacji, zwiększając w ten sposób czujność i świadomość ludzi na szczegóły, tak aby mogli wykryć subtelne sposoby, w jakie konteksty się różnią i wymagać warunkowej reakcji ( tj. zbiorowa uważność). Konstrukt ten został rozwinięty i udoskonalony jako uważne organizowanie w wydaniach książki Weick i Sutcliffe z 2001 i 2007 r. Zarządzanie nieoczekiwanymi. Uważne organizowanie stanowi dla jednostek podstawę do ciągłej interakcji, gdy rozwijają, udoskonalają i aktualizują wspólne rozumienie sytuacji, z którą się spotykają, oraz ich możliwości działania w oparciu o to zrozumienie. Uważne organizowanie proaktywnie wyzwala działania, które zapobiegają błędom i kryzysom oraz je powstrzymują, a także wymaga od liderów i pracowników zwracania szczególnej uwagi na kształtowanie społecznej i relacyjnej infrastruktury organizacji. Ustanawiają zestaw wzajemnie powiązanych procesów i praktyk organizacyjnych, które wspólnie przyczyniają się do całościowego funkcjonowania systemu (np. zespołu, jednostki, organizacji). kultura bezpieczeństwa .

Charakterystyka

Organizacje odnoszące sukcesy w branżach wysokiego ryzyka nieustannie „wymyślają” siebie na nowo. Na przykład, kiedy zespół dowodzenia incydentem zdaje sobie sprawę, że to, co uważał za pożar garażu, zmieniło się w incydent z niebezpiecznymi materiałami, całkowicie restrukturyzuje swoją organizację reagowania.

Istnieje pięć cech HRO, które zostały zidentyfikowane jako odpowiedzialne za „uważność”, która zapewnia im dobrą pracę w obliczu nieoczekiwanych sytuacji.

Zaabsorbowanie awarią: HRO traktują anomalie jako objawy problemu z systemem . Ukryte słabości organizacyjne, które przyczyniają się do drobnych błędów, mogą również przyczyniać się do większych problemów, dlatego błędy są zgłaszane szybko, aby można było znaleźć i naprawić problemy.
Niechęć do upraszczania interpretacji: HRO podejmują przemyślane kroki, aby kompleksowo zrozumieć środowisko pracy, a także konkretną sytuację. Zdają sobie sprawę, że środowisko operacyjne jest bardzo złożone, więc patrzą ponad granicami systemu, aby określić ścieżkę problemów (gdzie się zaczęły, gdzie mogą się skończyć) i cenią sobie różnorodność doświadczeń i opinii.
Wrażliwość na operacje: HRO są stale wrażliwe na nieoczekiwane zmiany warunków. Monitorują bariery bezpieczeństwa i zabezpieczenia oraz kontrole systemów, aby upewnić się, że pozostają one na miejscu i działają zgodnie z przeznaczeniem . Świadomość sytuacyjna jest niezwykle ważna dla HRO.
Zaangażowanie w odporność: HRO rozwijają zdolność wykrywania, powstrzymywania i naprawiania błędów. Błędy będą się zdarzać, ale HRO nie są przez nie sparaliżowane.
Szacunek dla ekspertyzy: HRO przestrzegają typowej hierarchii komunikacji podczas rutynowych operacji, ale zlecają osobie posiadającej wiedzę specjalistyczną rozwiązanie problemu w trudnych warunkach. W czasie kryzysu decyzje podejmowane są na pierwszej linii, a władza migruje do osoby, która może rozwiązać problem, niezależnie od jej hierarchii.

Chociaż pierwotne badania i wczesne zastosowanie teorii HRO w praktyce miały miejsce w branżach wysokiego ryzyka, badania obejmują szeroką gamę zastosowań i ustawień. Opieka zdrowotna jest od kilku lat największym obszarem praktyków. Zastosowania zarządzania zasobami załogi to kolejny obszar, na którym skupiają się liderzy HRO, wymagający pomiaru i interwencji w zakresie kompetentnych systemów zachowania. Każdego roku pożary lasów powodują złożone i bardzo dynamiczne sytuacje megakryzysowe na całym świecie. Amerykańscy strażacy z dzikich terenów, często zorganizowani przy użyciu systemu dowodzenia incydentami w elastyczne międzyagencyjne zespoły zarządzania incydentami , są nie tylko wzywani do „zaprowadzenia porządku w chaosie” w przypadku dzisiejszych megapożarów, ale są również wzywani do „zdarzeń związanych ze wszystkimi zagrożeniami”, takich jak huragany , powodzie i trzęsienia ziemi. US Wildland Fire Lessons Learned Centre od 2002 roku zapewnia edukację i szkolenia społeczności straży pożarnej na terenach dzikich w zakresie wysokiej niezawodności.

Zachowania HRO można przekształcić w dobrze funkcjonujące umiejętności przewidywania i odporności. Organizacje uczące się, które dążą do osiągania wysokich wyników w obszarach, które mogą planować, mogą stać się HRO, które są w stanie lepiej zarządzać nieoczekiwanymi zdarzeniami, których z definicji nie można zaplanować.

Notatki