Pozaustrojowa resuscytacja krążeniowo-oddechowa

Pozaustrojowa resuscytacja krążeniowo-oddechowa
Specjalność	kardiologia, kardiochirurgia

Pozaustrojowa resuscytacja krążeniowo-oddechowa (powszechnie znana jako ECPR) to metoda resuscytacji krążeniowo-oddechowej (CPR), która polega na przepuszczaniu krwi pacjenta przez maszynę w procesie dotlenienia dopływu krwi. Przenośne do pozaustrojowego utlenowania membranowego (ECMO) jest stosowane jako uzupełnienie standardowej resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Pacjentowi, u którego stwierdzono zatrzymanie krążenia oporne na resuscytację krążeniowo-oddechową, wprowadza się cewniki przezskórne do żyły udowej i tętnicy. Teoretycznie zastosowanie ECPR pozwala na powrót perfuzji mózgowej w bardziej trwały sposób niż przy samych uciśnięciach zewnętrznych. Podłączając urządzenie ECMO do osoby, która przeszła ostrą zapaść sercowo-naczyniową , lekarze mogą utrzymać perfuzję narządów końcowych, jednocześnie oceniając potencjalne odwrócenie przyczynowej patologii , w celu poprawy długoterminowego przeżycia i wyników neurologicznych.

Pojęcie

Podobnie do koncepcji planowego krążenia pozaustrojowego stosowanego w operacjach na otwartym sercu, utlenowanie i perfuzja mogą być utrzymywane za pomocą urządzenia ECMO u pacjentów w trakcie zapaści sercowo-naczyniowej. W przypadku zatrzymania krążenia ECPR obejmuje przezskórne założenie żyły udowej i tętnicy udowej, a następnie aktywację urządzenia, które następnie podtrzymuje krążenie do czasu odpowiedniego powrotu do zdrowia.

perfuzji narządów końcowych daje lekarzom więcej czasu na złagodzenie i odwrócenie patologii, która przyczynia się do zatrzymania akcji serca i wstrząsu opornego na leczenie. Zostało dobrze udokumentowane, że prawdopodobieństwo powrotu spontanicznego krążenia, a co za tym idzie ostatecznego wypisu ze szpitala, po 10 minutach resuscytacji znacznie spada. Po przywróceniu krążenia pacjenta można przenieść w celu dalszych badań i interwencji do placówek, takich jak pracownia kardiologiczna i oddział intensywnej terapii.

Systemy pozaustrojowego podtrzymywania życia (ECLS) różnią się od tradycyjnych, opartych na salach kinowych, urządzeń do pomostowania serca tym, że są przenośne i wykorzystują dostęp przezskórny, w przeciwieństwie do cewników wprowadzanych chirurgicznie do otwartej klatki piersiowej. Pierwszy dostęp wchodzi do żyły udowej w pachwinie i rozciąga się w górę do prawego przedsionka. Druga linia wchodzi do ipsilateralnej lub kontralateralnej i przechodzi do dystalnej części aorty. Odtleniona krew jest usuwana z prawego przedsionka przed przepompowaniem przez urządzenie ECLS, gdzie jest natleniana i zawracana jako przepływ wsteczny do dystalnej części aorty.

Ustawienia ECMO

W zależności od wskazań do pozaustrojowej oksygenacji membranowej, istnieją dwa wspólne układy: żylno-tętniczy (VA) i żylno-żylny (VV). W niektórych przypadkach początkowa konfiguracja może zostać przeniesiona do konfiguracji hybrydowej.

Rola w medycynie

ECPR jest w dużej mierze postrzegana jako terapia ratunkowa , którą rozpoczyna się u pacjentów z zatrzymaniem krążenia lub głębokim wstrząsem krążeniowym , u których wyczerpały się wszystkie konwencjonalne terapie i grozi śmierć bez dalszego leczenia. Opiera się to na twierdzeniu, że szybkie zastosowanie ECPR może tymczasowo pomóc pacjentom z zapaścią sercowo-naczyniową, jednocześnie umożliwiając ocenę potencjalnych opcji maksymalizacji długoterminowego przeżycia. American Heart Association ostrożnie przypuszcza, że ​​w miejscach, w których łatwo dostępna jest doświadczona i dostępna usługa ECPR, może to być korzystne. Wytyczne kwalifikują to, doradzając, że pacjent powinien mieć tylko krótki okres bez przepływu krwi i że stan, w wyniku którego doszło do zatrzymania krążenia, może ulec odwróceniu, tj. hipotermii , zatruciu lub ostrej niewydolności wieńcowej .

Wskazania

Jednym z najbardziej kontrowersyjnych tematów związanych z ECPR jest to, dla kogo jest wskazany. Czynnik ten został również uznany za główny czynnik zakłócający w licznych badaniach obserwacyjnych podjętych w celu oceny wykonalności i stosowności ECPR.

Edecmo.org zapewnia proste trzyetapowe kryteria wyboru pacjentów, jeśli chodzi o ECPR. To zawiera:

1. Pacjent przed zatrzymaniem był ogólnie zdrowy. Wymaga to szybkiej, ale dokładnej, globalnej oceny przez doświadczonego lekarza intensywnej terapii.
2. Ogólne cele terapii są lecznicze.
3. Uważa się, że przyczynowa patologia zatrzymania krążenia jest odwracalna przy dostępnej interwencji medycznej lub chirurgicznej.

Wytyczne ECPR opracowane przez Alfred Health zawierają bardziej szczegółową serię wskazań, które uwzględniają konkretne wskazania zarówno do pozaszpitalnego zatrzymania krążenia (OOHCA), jak i wewnątrzszpitalnego zatrzymania krążenia (IHCA). - Należy pamiętać, że poniższe są specyficzne dla wyżej wymienionej witryny i są podane wyłącznie jako przykład wytycznych instytucji.

Pozaszpitalne zatrzymanie krążenia

Pacjenci znajdujący się na odpowiednio wyposażonym oddziale ratunkowym z pozaszpitalnym zatrzymaniem krążenia, które jest oporne na standardowe leczenie zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych (ACLS) ORAZ: [

• Pacjent spełnia WSZYSTKIE następujące kryteria:

1. Zatrzymanie krążenia prawdopodobnie ma pierwotną przyczynę sercową lub oddechową
2. Zatrzymanie krążenia było świadkiem osoby postronnej lub ratownika medycznego
3. Uciśnięcia klatki piersiowej rozpoczęto w ciągu 10 minut
4. Czas trwania zatrzymania krążenia (od zapaści do przybycia na SOR ) wynosił < 60 minut
5. Pacjent jest w wieku od 12 do 70 lat
6. Nie ma poważnych chorób współistniejących, które wykluczałyby powrót do samodzielnego życia

• Pacjent jest w głębokiej hipotermii (<32°C) w wyniku przypadkowego narażenia
• Pacjent znacznie przedawkował lek(i) działający na naczynia krwionośne (np. beta-bloker , kwas trójpierścieniowy, digoksyna )
• Każda inna przyczyna, w przypadku której istnieje prawdopodobieństwo odwracalności zatrzymania krążenia, jeśli można zapewnić sztuczne krążenie

Zatrzymanie krążenia w szpitalu

Pacjenci z wewnątrzszpitalnym zatrzymaniem krążenia, które jest oporne na standardowe, zaawansowane leczenie resuscytacyjne (ACLS) ORAZ u których przyczyna może być odwracalna, na przykład:

• Pacjent z podejrzeniem ostrego zespołu wieńcowego, który zatrzymuje się w E&TC ORAZ nie reaguje na standardowe ACLS ORAZ prawdopodobnie przyczyna będzie odwracalna po leczeniu w pracowni cewnikowania serca
• Pacjent w pracowni cewnikowania serca poddawany angiografii wieńcowej, u którego doszło do zatrzymania akcji serca i który nie reaguje natychmiast na standardowe ACLS
• Pacjent z podejrzeniem masywnej zatorowości płucnej
• Każda inna przyczyna, w której istnieje prawdopodobieństwo odwracalności stanu podstawowego, jeśli można zapewnić sztuczne krążenie

Przeciwwskazania

ustalono dokładnej listy przeciwwskazań , chociaż liczne badania i wytyczne dostosowały szereg okoliczności, w których użycie ECPR byłoby niewłaściwe.

• Przedchorobowe ciężkie zaburzenia neurologiczne, w tym udar , demencja i urazowe uszkodzenie mózgu
• Wstrząs uważany za wtórny do sepsy lub krwotoku
• Uciskanie klatki piersiowej nie zostało rozpoczęte w ciągu 10 minut od rozpoczęcia zatrzymania krążenia
• Całkowity czas zatrzymania dłuższy niż 60 minut
• Obecność ważnego polecenia „nie do resuscytacji”.
• Brak realistycznej perspektywy odwrócenia podstawowej patologii serca lub układu oddechowego
• Zaawansowany wiek wyklucza przedłużone przyjęcie na OIOM wymagające wsparcia mechanicznego
• Brak odpowiednio wyszkolonego lub wyposażonego personelu, który mógłby zainicjować ECPR

Komplikacje

Zastosowanie ECMO w każdych okolicznościach jest trudne technicznie i inwazyjne. Ryzyko związane z początkowym procesem podłączania pacjenta do pozaustrojowego urządzenia podtrzymującego życie jest potencjalnie zwiększone przez nagły charakter ECMO CPR.

Cztery ostatnie badania obserwacyjne wykazały powikłania u około jednej czwartej pacjentów. Badania obejmowały powikłania aplikacji wstępnej oraz pozostawania w obiegu pozaustrojowego natleniania. Powikłania obejmowały:

• Niedokrwienie nóg
• Krwawienie
• Zapalenie płuc
• Posocznica
• Ostre uszkodzenie nerek
• Obszary nacisku

Inicjowanie ECPR

Poniższy protokół jest przykładem reżimu specyficznego dla miejsca zastosowanego jako podstawa badania CHEER w Alfred Hospital (Melbourne, Victoria).

Ocena

Po wykryciu zatrzymania krążenia rozpoczyna się resuscytację krążeniowo-oddechową zgodnie z lokalnymi algorytmami resuscytacji. Z pomocą służb ratownictwa medycznego i szpitalnych zespołów resuscytacyjnych wszyscy pacjenci z zatrzymaniem krążenia poza szpitalem iw szpitalu są oceniani pod kątem kwalifikacji do ECPR. Podczas kontynuowania uciśnięć serca stosowany jest zestaw kryteriów, specyficznych dla każdego miejsca ECMO. Historia kliniczna pacjenta jest przeglądana w celu oceny prawdopodobnej odwracalnej przyczyny związanej z zatrzymaniem krążenia. Pacjenci są również oceniani pod kątem obecności przeciwwskazań, takich jak istniejące wcześniej zaburzenia neurologiczne lub znaczne ograniczenie zdolności do podejmowania codziennych czynności. Pacjenci, których uznano za nieodpowiednich do ECPR, kontynuują standardowe protokoły ALS lub zgodnie z wcześniej istniejącymi dyrektywami dotyczącymi zaawansowanej opieki.

Przygotowanie

Gdy pacjent zostanie uznany za odpowiedniego do ECPR, powiadamiany jest odpowiedni zespół ECPR. Pacjenci biorący udział w badaniu CHEER mieli podłączone mechaniczne urządzenie uciskowe Autopulse (TM ZOLL Inc, MA USA). Specyficzne dla badania CHEER jest również wlew 2 l lodowatej soli fizjologicznej w celu wywołania hipotermii. Pacjent jest intubowany w celu wspomagania wentylacji, podczas gdy nadal jest leczony.

Kaniulacja

Po potwierdzeniu przydatności pacjenta jako kandydata do ECPR i po złożeniu kompletnego ECPR rozpoczyna się proces kaniulacji. Z krótką przerwą w uciśnięciach klatki piersiowej stosuje się zmodyfikowaną technikę Seldingera w celu uzyskania dostępu zarówno do tętnicy udowej , jak i żyły udowej za pomocą ultradźwięków . W badaniu CHEER zastosowano kaniule tętnicze 15Fr i kaniule żylne 17Fr (Medtronic, Minneapolis, MN USA). Kaniula tętnicza jest wprowadzana do aorty zstępującej, a kaniula żylna do żyły głównej dolnej. Położenie odpowiednich prowadników potwierdza zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej.

ECMO

Po potwierdzeniu udanej kaniulacji podaje się dożylnie 5000 jednostek heparyny . Kaniulę pacjenta podłącza się do obwodu ECMO z docelowym przepływem krwi 3 l min ^-1 i rozpoczętym przepływem tlenu we krwi 3 l min ^-1 . Gazometria krwi tętniczej służy do oceny skutecznego utlenowania i poprawy metabolicznej po rozpoczęciu ECMO. W badaniu CHEER celem było średnie ciśnienie perfuzji tętniczej wynoszące 70 mmHg. Po ustabilizowaniu się w obwodzie ECMO pacjent jest przekazywany do dalszego leczenia patologii przyczynowej, np. do pracowni cewnikowania serca w celu wykonania koronarografii lub do radiologii w celu wykonania trombektomii . Aby uniknąć niedokrwienia kończyny, w niektórych ośrodkach wprowadza się trzecią kaniulę. Ta trzecia kaniula jest przedłużona dystalnie do tętnicy udowej, aby zapewnić perfuzję kończyny dolnej. Dobrze wiadomo, że utrzymywanie terapeutycznej hipotermii w scenariuszach zatrzymania krążenia jest korzystne. W związku z tym docelową temperaturę 33° ^C utrzymuje się przez pierwsze 24 godziny po rozpoczęciu ECMO, po czym następuje stopniowe ponowne ogrzanie.

Ograniczenia

Obecny trend zwiększania wykorzystania ECPR jest bardzo obiecujący. Jednak pula dostępnych badań skuteczności jest ograniczona, a wiele retrospektywnych badań obserwacyjnych i prospektywnych badań kliniczno-kontrolnych stanowi podstawę współczesnych dowodów ECPR. Ze względu na samą naturę ECPR zastosowanie randomizowanego badania kontrolnego jest w dużej mierze niewykonalne, co ogranicza jakość dostępnych danych. Ponadto, w odniesieniu do logistyki, ECPR jest wysoce wyspecjalizowaną procedurą wymagającą zarówno zasobów, jak i umiejętności. Jako taka jest kosztowna w zainicjowaniu i utrzymaniu, dlatego występowała wyłącznie w ośrodkach trzeciego stopnia z ugruntowaną usługą ECMO.

W populacji pediatrycznej

Przez ostatnie dwie dekady ECPR było stosowane w populacjach pediatrycznych z dobrym skutkiem. Dane zebrane w tym samym okresie wskazują na wskaźnik przeżywalności do wypisu na poziomie 40%. W populacji pediatrycznej wskazaniem do ECPR jest przede wszystkim zapaść sercowa, często związana z patologią wrodzoną. Podobnie jak u dorosłych ECMO jest wskazana tylko wtedy, gdy możliwe jest odwrócenie patologii, np. po przeszczepie serca. Jeśli chodzi o rozważenie wycofania ECMO, w przeciwieństwie do populacji osób dorosłych, rodziców zachęca się do podjęcia ostatecznej decyzji pod kierunkiem lekarzy prowadzących. Ograniczenia związane z ECPR w populacji dorosłych, w tym brak dowodów, intensywność zasobów i potrzeba ugruntowanej i doświadczonej usługi ECPR.

Linki zewnętrzne

• American Heart Association zarchiwizowano 23.08.2017 w Wayback Machine