Przeszczep łąkotki

Przeszczep łąkotki
Inne nazwy	Przeszczep łąkotki
Specjalność	ortopedyczny

Przeszczep łąkotki lub przeszczep łąkotki to przeszczep łąkotki kolana , która oddziela kość udową ( kość udową ) od kości dolnej części nogi ( piszczel ) . Zużyta lub uszkodzona łąkotka jest usuwana i zastępowana nową od dawcy . Łąkotka do przeszczepu jest pobierana ze zwłok i jako taka jest znana jako alloprzeszczep . Przeszczep łąkotki jest technicznie trudny, ponieważ musi być dokładnie dobrany dla każdej osoby, odpowiednio ustawiony i przymocowany do płaskowyżu kości piszczelowej. Od 2012 roku tylko kilku chirurgów ma na całym świecie znaczące doświadczenie w transplantacji łąkotki.

Tło

Każde kolano ma wewnętrzną (przyśrodkową) i zewnętrzną (boczną) łąkotkę . Łąkotki odgrywają kilka kluczowych ról, które są niezbędne w utrzymaniu zdrowia kolana. W szczególności działają one jako amortyzatory i dzielniki obciążenia, zwiększają stabilność kolana oraz zapewniają smarowanie i odżywianie powierzchni nośnej ( chrząstki stawowej ) kolana.

Kiedyś uważano je za szczątkowe struktury, które nie służyły żadnemu rzeczywistemu celowi. Jeśli były ranne i problematyczne, rutynowo wycinano je za pomocą procedury zwanej meniscektomią. Obecnie wiadomo, że staw kolanowy bez zdrowych łąkotek jest znacznie bardziej narażony na ryzyko rozwoju artretyzmu ( pourazowego lub choroby zwyrodnieniowej stawów ). Zapalenie stawów jest wynikiem zwiększonych sił kontaktowych i ścinających co wynika z utraty amortyzacji i stabilności po meniscektomii. Z tego powodu obecne strategie chirurgiczne koncentrują się na zachowaniu jak największej części łąkotki lub jej wymianie w razie potrzeby.

Niektóre łzy łąkotki można naprawić za pomocą szwów , głównie świeżo rozerwanych i obejmujących zdrową tkankę. Im bliżej rozdarcia jest dopływ krwi obwodowej, tym większe prawdopodobieństwo udanej naprawy. Pacjenci z nienaprawialnymi uszkodzeniami łąkotki zwykle mają objawy bólu, łapania, obrzęku lub blokowania w kolanie. Chirurg może wykonać częściowe lub całkowite wycięcie łąkotki w celu krótkotrwałego złagodzenia objawów. Im więcej usuniętej tkanki łąkotki, tym większe prawdopodobieństwo późniejszego rozwoju zapalenia stawów . Rozpoznawanie biomechaniki znaczenia łąkotki, chirurdzy pod koniec lat 80. zaproponowali przeszczep łąkotki i rekonstrukcję łąkotki jako dwie nowe opcje chirurgiczne dla pacjenta z niedoborem łąkotki w kolanie.

dr RJ Webbera, że ​​komórki łąkotki mają zdolność wzrostu w hodowli tkankowej, dr KR Stone opracował w 1986 r . białka tworzące tkankę chrzęstną) i został zaprojektowany tak, aby miał pory, w których mogą rosnąć komórki. Jego usieciowanie zachowało rusztowanie w stawie kolanowym wystarczająco długo, aby wrosła w nie nowa tkanka łąkotki. (Patenty 5 158 574, 5 116 374, 5 007 934) To rusztowanie zostało przetestowane na zwierzętach, a następnie na ludziach i okazało się, że z powodzeniem zastępuje utracone segmenty tkanki łąkotki (ryc. 1). Stało się szeroko dostępne w Europie i tymczasowo w Stanach Zjednoczonych w 2009 roku. Jednak w przypadkach, w których brakuje dużych obszarów łąkotki, sugerowano przeszczep nienaruszonej łąkotki.

Wskazania do przeszczepu łąkotki

Większość osób z niedoborem łąkotki ma już pewne zmiany artretyczne w kolanie. Wczesne doniesienia o przeszczepach łąkotek wykonanych w stawach kolanowych z zapaleniem stawów sugerowały większą częstość niepowodzeń przeszczepów, jeśli nieregularne powierzchnie chrząstki nie były jednocześnie leczone technikami przeszczepiania chrząstki. Dlatego standardowa literatura ortopedyczna zaleca, aby przeszczep łąkotki był wykonywany u pacjentów z niedoborem łąkotki tylko wtedy, gdy są młodzi i nie mają zapalenia stawu kolanowego. Ostatnio opublikowane wskazania do przeszczepu łąkotki obejmują:

• Wcześniejsza meniscektomia
• Wiek ≤ 50 lat
• Ból w przedziale piszczelowo-udowym po meniscektomii
• Brak radiologicznych dowodów na zaawansowane pogorszenie stanu stawów
• ≥ 2 mm przestrzeni stawu piszczelowo-udowego na tylno-przednich radiogramach z obciążeniem 45 stopni
• Brak lub tylko minimalna odsłonięta kość na powierzchniach piszczelowo-udowych
• Normalne ustawienie osiowe

W tym samym podręczniku przeciwwskazania są wymienione jako:

• Zaawansowana artroza stawu kolanowego (spłaszczenie kłykcia kości udowej, wklęsłość płaskowyżu kości piszczelowej, osteofity uniemożliwiające anatomiczne osadzenie przeszczepu łąkotki)
• Nieskorygowana szpotawość lub koślawość osiowa
• Nieskorygowana niestabilność stawu kolanowego
• Niedobór więzadła krzyżowego przedniego
• Artrofibroza stawu kolanowego
• Znaczny zanik mięśni
• Wcześniejsza infekcja stawów z późniejszą chorobą zwyrodnieniową stawów
• Objawowe godne uwagi pogorszenie chrząstki stawowej rzepkowo-udowej
• Otyłość (wskaźnik masy ciała > 30)
• Postępowanie profilaktyczne (pacjent bezobjawowy bez uszkodzeń chrząstki stawowej)

Debata wskazań

Wielu ortopedów zakwestionowało te przeciwwskazania i opowiadało się za przeszczepem łąkotki w połączeniu z naprawą chrząstki, rekonstrukcją ACL lub osteotomią u pacjentów z objawami pogorszenia stanu zapalnego, niestabilności lub nieprawidłowego ustawienia. W jednej pracy wykazano, że wyniki przeszczepu łąkotki u pacjentów ze zmianami artretycznymi były podobne do wyników z poprzednich doniesień dotyczących przeszczepu łąkotki u pacjentów bez zmian artretycznych, o ile ubytki chrząstki stawowej były leczone w czasie operacji. W tym samym artykule na sukces przeszczepu łąkotki nie miało wpływu nieprawidłowe ustawienie.

Preparaty do przeszczepu łąkotki

Przetwarzanie tkanki łąkotki

Procedury przetwarzania, sterylizacji i przechowywania alloprzeszczepu łąkotki różnią się w zależności od ośrodka. Niektórzy chirurdzy, zwłaszcza w Europie, wolą samodzielnie pobrać przeszczep łąkotki w sterylny sposób i używać go, gdy jest świeży, zwykle w ciągu dwóch tygodni od pobrania. Z drugiej strony niektóre amerykańskie ośrodki pobierają przeszczep poza sterylnym środowiskiem sali operacyjnej, a następnie przeprowadzają sterylizację. Te przeszczepy są następnie pakowane i zamrażane w -80 ° C, aż do przeszczepu. Aby zmniejszyć ryzyko przeniesienia choroby, w przeszłości stosowano napromienianie przeszczepu w celu poprawy sterylizacji. Jednak wykazano, że degraduje większość tkanek kolagenowych, a łąkotka jest szczególnie podatna. Techniki konserwacji tkanek, takie jak kriokonserwacja i liofilizacja, przyniosły niewielkie korzyści i generalnie zostały porzucone, z wyjątkiem kilku banków tkanek.

Rozmiar tkanki łąkotki

Dopasowanie rozmiaru kolana dawcy do rozmiaru kolana biorcy ma kluczowe znaczenie dla udanego przeszczepu łąkotki. Badania Pollarda i in. zauważył, że pomiary radiograficzne (rentgenowskie) dostarczyły wskazania rozmiaru łąkotki w oparciu o szerokość płaskowyżu kości piszczelowej. Jednak nieodłączna zmienność zarówno w ustawieniu kolana, jak i kierunku wiązki promieniowania rentgenowskiego, a także błąd ludzki przyczyniają się do pewnej niedokładności tych pomiarów. Dobór rozmiaru został dokładniejszy dzięki zastosowaniu MRI. Wykazano, że dopasowywanie według płci, wzrostu i wagi jest prawie tak dokładne, jak techniki radiograficzne (0,72 korelacji wzrostu z szerokością kości piszczelowej) i zostało przyjęte przez wiele ośrodków.

Technika chirurgiczna

Opisano różne techniki przeszczepu łąkotki, z których wszystkie są uważane za wymagające chirurgicznie. Wszystkie obejmują artroskopię, a niektóre wymagają również otwartej operacji. Niektórzy chirurdzy pozostawiają alloprzeszczep zakotwiczony w jego przyczepach kostnych i mocują te mostki kostne lub zatyczki w dopasowanych rozmiarowo szczelinach, korytach lub otworach. Inni chirurdzy używają tuneli, przez które przechodzą szwy, które utrzymują alloprzeszczep na miejscu. Dodatkowe szwy są również używane do mocowania alloprzeszczepu do pozostałości łąkotki natywnej. Ważnymi punktami są uzyskanie stabilnego i anatomicznego umocowania rogów łąkotki oraz zamocowanie krawędzi łąkotki do kości piszczelowej. Zabezpieczenie przeszczepu w ten sposób zachowuje obręczowe (koncentryczne) naprężenia łąkotki. Zaobserwowano ekstruzję lub kurczenie się łąkotki, co może częściowo wynikać z przyszycia łąkotki zbyt ciasno do błony maziowej, zamiast przywracania przyczepów więzadłowych łąkotki piszczelowej.

Programy przeszczepów łąkotek pooperacyjnych

Po operacji pacjenci po przeszczepie łąkotki przechodzą specjalne programy rehabilitacyjne, mające na celu zmniejszenie bólu i obrzęku, optymalizację zakresu ruchu i siły, przy jednoczesnym uniknięciu uszkodzenia gojącego się alloprzeszczepu łąkotki. Większości pacjentów pozwala się na częściowe obciążenie w wyproście natychmiast, ponieważ stabilizuje to łąkotkę na powierzchni kości piszczelowej.

Wyniki

W wielu artykułach opisano wyniki przeszczepu łąkotki. Niestety, ponieważ badania te są głównie niekontrolowanymi, retrospektywnymi seriami przypadków, wyciągnięcie wniosków dotyczących przeszczepu łąkotki jest trudne. Żadne badanie nie porównywało pacjentów z niedoborem łąkotki, którzy otrzymali przeszczep łąkotki, z tymi, którzy tego nie zrobili. Zaprojektowanie i przeprowadzenie badania w ten sposób jest trudne. Niedawny systematyczny przegląd literatury wykazał, że „dobre wczesne i średniookresowe wyniki przeszczepu łąkotki konserwowanej kriokonserwowanej lub świeżo mrożonej, nienaświetlanej, można uzyskać u stosunkowo młodego pacjenta z jedynie łagodną chondromalacją (niższą niż stopień Outerbridge 3) [ zwyrodnienie chrząstki], która nie ma nadwagi i ma stabilną, mechanicznie ustawioną kończynę dolną, jeśli alloprzeszczep jest oceniany radiologicznie za pomocą zdjęć przednio-tylnych i bocznych, a rogi łąkotki alloprzeszczepu mają przyczepy kostne i są mocowane za pomocą technik kostnych…” Jednakże, Stone i wsp. opublikowali odległe wyniki przeszczepu łąkotki z jednoczesną naprawą chrząstki stawowej i wykazali średni szacowany czas przeżycia zabiegu na poziomie 9,9 lat.W trakcie obserwacji stwierdzono znaczną poprawę w łagodzeniu bólu, aktywności i funkcji wskazując, że stan pacjentów poprawia się znacznie w ciągu pierwszych dwóch lat po operacji i że poprawa ta utrzymuje się w czasie.

Kontrowersje

Brak jest konsensusu wśród chirurgów w kluczowych obszarach przeszczepu łąkotki. Pozostają pytania dotyczące wskazań, długoterminowej skuteczności, a także wymiarowania alloprzeszczepów, technik przetwarzania i mocowania. Większość chirurgów zgadza się jednak, że przeszczep łąkotki wydaje się przynosić co najmniej krótko- i średnioterminowe korzyści.

Przeszczep łąkotki to nowatorska technika chirurgiczna mająca na celu poprawę biologii i biomechaniki kolana z niedoborem łąkotki. Wykazano poprawę krótkoterminowych i długoterminowych subiektywnych i obiektywnych wskaźników wyników. Rygorystyczne naukowo i długoterminowe badania uzupełniające prawdopodobnie wzmocnią i udoskonalą wnioski i zalecenia dotyczące jego stosowania.

Linki zewnętrzne

• Opis procedury NIH